Interpretação dos testes de função tireoidiana

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1 Interpretação dos testes de função tireoidiana 
Amaralina Portela e Melinna Gomes 
Interpretação dos testes de função tireoidiana 
Introdução 
A pesquisa de disfunções tireoidianas faz parte da 
investigação clínica em diversas especialidades 
médicas. A interpretação dos testes de função 
tireoidiana (TFT) geralmente é feita de modo simples e 
direto; entretanto, em certas condições, os resultados 
laboratoriais dos hormônios tireoidianos (HT) podem 
ser conflitantes ou incompatíveis com o quadro clínico. 
A falha em reconhecer tais situações pode levar a 
diagnósticos incorretos e tratamentos desnecessários. 
Fisiologia da tireóide 
A principal função da tireoide é produzir quantidades 
adequadas de HT (hormônios tireoidianos) para 
atender às demandas periféricas. Os dois principais HT 
são a tri-iodotironina ou T3 e a tetraiodotironina 
(tiroxina ou T4). 
A síntese desses hormônios envolve as seguintes 
etapas: 
1. Transporte ativo de iodeto (I–) para o interior da 
célula tireoidiana; 
2. Oxidação do I– e ligação a resíduos tirosil da 
tireoglobulina (Tg), formando a monoiodotirosina 
(MIT) e a di-iodotirosina (DIT). 
3. Acoplamento de duas moléculas de DIT para 
formar o T4, e MIT + DIT para gerar o T3 
4. Proteólise da Tg, com liberação dos hormônios 
livres na circulação. 
A oxidação do iodo e a reação de acoplamento são 
catalisadas pela peroxidase tireoidiana (TPO). A 
tireoide normal produz todo o T4 circulante e cerca de 
20% do T3 circulante. Os 80% restantes do T3 
circulante provêm da deiodinação periférica do T4, por 
meio da ação das deiodinases tipo 1 (D1) e tipo 2 (D2). 
OBS: Algumas condições podem diminuir a conversão 
periférica do T4 em T3, como, por exemplo: vida fetal, 
restrição calórica, doença hepática, doenças sistêmicas 
graves, medicamentos (propitioluracil, propranolol, 
glicocorticoides, amiodarona etc.) e deficiência de 
selênio. 
Uma vez liberados na circulação, T4 e T3 se ligam, de 
maneira reversível, a três proteínas plasmáticas: 
globulina ligadora de tiroxina (TBG), transtirretina 
(TTR) e albumina. A ação dos HT é mediada por 
receptores nucleares (TR [thyroid receptor; receptor 
tireoidiano]), com diferentes expressões nos diversos 
tecidos. 
A tireoide é controlada pela atividade do eixo 
hipotalâmico-hipofisário-tireoidiano. O TSH, produzido 
pelas células tireotróficas da hipófise anterior, liga-se a 
receptores específicos nas células tireoidianas e 
estimula todas as etapas da síntese do T4 e do T3, bem 
como sua liberação pela glândula. A síntese e a 
secreção do TSH, por sua vez, são inibidas pelos HT 
(feedback negativo) e estimuladas pelo hormônio 
liberador da tireotrofina (TRH), produzido no 
hipotálamo. Por isso, o TSH constitui-se no melhor 
indicador de alterações discretas da produção 
hormonal da tireoide. 
 
Distúrbios tireoidianos 
1. Hipotireoidismo: 
Hipotireoidismo é a síndrome clínica caracterizada pela 
deficiência de hormônios tireoidianos. 
Pode ser primário (HTP), quando resulta de condições 
que interfiram diretamente sobre a tireoide, ou central 
(por deficiência de TSH). 
O HTP responde por pelo menos 90% dos casos de 
hipotireoidismo. No HTP, caracteristicamente há falta 
do feedback dos HT sobre os tireotrofos e, assim, 
sempre se observa elevação do TSH, associada à 
redução dos níveis de T4 livre, e o T3 pode estar baixo 
ou normal. 
 
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Níveis altos de TSH, sem alteração dos 
HT, caracterizam o hipotireoidismo 
subclínico (HSC). Outras condições que 
podem cursar com TSH aumentado e T4 
livre normal (simulando HSC) são, por exemplo: 
• Adquiridas: Início do tratamento com L-tiroxina 
(antes de 6 a 8 semanas), Medicamentos 
(amiodarona, lítio), obesidade; 
• Congênitas: defeitos no receptor do TSH, defeitos 
na síntese de tireoglobulina, Síndrome de Pendred. 
O hipotireoidismo central (HC) caracteriza-se por 
deficiente produção de TSH e pode resultar de 
qualquer patologia da região hipotalâmico-hipofisária, 
bem como de seu tratamento com cirurgia ou 
radioterapia. Laboratorialmente, manifesta-se por 
níveis séricos baixos de T4 livre, enquanto os do TSH 
em geral estão baixos ou normais. No entanto, 
eventualmente podem estar discretamente elevados 
(em geral < 10 mUI/ℓ). Nessa situação, o TSH tem 
atividade biológica diminuída, não tem ritmo 
circadiano, mas mantém a sua imunoatividade. Dessa 
maneira, o TSH tem pouca utilidade no diagnóstico e 
monitoramento do HC. O melhor parâmetro é, 
portanto, o T4 livre. 
2. Hipertireoidismo: 
As causas mais comuns de hipertireoidismo são a 
doença de Graves (DG), o bócio multinodular tóxico 
(BMNT) e o adenoma tóxico (AT). Nessas situações, 
existe produção autônoma de T3 e T4, portanto elas se 
manifestam por níveis suprimidos de TSH e elevação do 
T3 e do T4. 
OBS: Em alguns casos, o T4 pode estar normal, 
caracterizando a T3-toxicose. 
Supressão do TSH, sem modificação dos HT, é típica do 
hipertireoidismo subclínico (HSC). 
Excepcionalmente, o hipertireoidismo pode resultar de 
tumor hipofisário secretor de TSH (tireotropinoma). 
Nesses casos, o TSH encontra-se elevado (em 77% dos 
pacientes) ou normal. 
Nas tireoidites subagudas (TSA), ocorre destruição da 
tireoide, com liberação de hormônios pré-formados 
pela glândula, o que pode levar a supressão do TSH e 
elevação das concentrações de T3 e T4. Nesses casos, 
a distinção com os estados de hiperfunção tireoidiana 
(p. ex., DG, BMNT e AT) é feita pela determinação da 
captação tireoidiana do 131I (RAIU) nas 24 horas. Esta 
última se encontra muito baixa ou indetectável nas 
tireoidites subagudas e praticamente sempre elevada 
nas outras condições. 
3. Doenças tireoidianas autoimunes: 
As principais doenças tireoidianas autoimunes (DTA) 
são a tireoidite de Hashimoto (TH) e a doença de 
Graves (DG). Têm em comum a presença de anticorpos 
antitireoidianos (TAb), em frequências distintas, mas 
bem maiores do que as observadas na população geral. 
Os principais TAb são os antitireoperoxidase (anti-
TPO), antitireoglobulina (anti-Tg) e os contra o 
receptor do TSH (TRAb). A tireoperoxidase é a principal 
enzima envolvida na síntese dos HT. Anti-TPO e anti-Tg 
parecem ser consequência da lesão tireoidiana, em vez 
da causa. Já os TRAb são os responsáveis diretos pela 
patogênese da Doença de Graves, uma vez que o 
hipertireoidismo, nesse caso, resulta da ligação de 
TRAb estimuladores ao receptor do TSH, o que resulta 
em produção excessiva dos HT, independentemente 
do TSH. 
A doença associada mais frequentemente a aumento 
de anti-TPO e anti-Tg é a Tireoidite de Hashimoto, 
embora esses autoanticorpos também sejam 
encontrados em outras tireopatias, bem como na 
população geral. 
Condições extratireoidianas com interferência nos 
hormônios tireoidianos 
1. Resistência ao hormônio tireoidiano: 
A síndrome de resistência ao hormônio tireoidiano 
(SRHT) é uma condição rara caracterizada por reduzida 
responsividade dos tecidos-alvo aos hormônios 
tireoidianos (HT). Resulta, em 85% dos pacientes, de 
mutações no gene do receptor do hormônio 
tireoidiano, especificamente na isoforma β (TRβ), o 
que interfere na capacidade do receptor de responder 
adequadamente à ligação do T3. 
Na maioria dos pacientes não tratados, a resistência 
aos HT nos tecidos periféricos é compensada pela 
elevação dos níveis séricos de T3 e T4 livres, mantendo-
se um estado de eumetabolismo. O grau dessa 
compensação, entretanto, é variável entre os 
indivíduos, bem como entre os diferentes tecidos. 
Entre os sinais e sintomas mais comuns estão bócio, 
hiperatividade, problemas de aprendizado, déficit de 
desenvolvimento e taquicardia sinusal. 
 
 
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Fatores Ambientais 
Jejum prolongado,dietas restritivas, 
desnutrição e anorexia nervosa 
diminuem a valores subnormais as concentrações 
séricas das frações total e livre do T3. 
• A medida que o T3 diminui, há um aumento da 
concentração do T3, devido à diminuição de sua 
depuração. 
• Não há alteração do TSH. 
• Em contrapartida, dietas hipercalóricas, 
principalmente as ricas em carboidratos, elevam os 
níveis séricos de T3, com aumento da termogênese 
basal. 
• A diminuição do T3 durante um período de jejum é 
vista por muitos como um mecanismo de 
economia de energia. 
• O estresse crônico induz aumento da atividade 
adrenocortical, suprime os eixos tireoidiano e 
gonadal, além de inibir a secreção de GH. 
 
Envelhecimento 
No idoso saudável, há valores normais de T4, com TSH 
mais baixo do que nos indivíduos mais jovens. 
Octogenários e nonagenários também têm redução da 
razão T3/T4, bem como uma redução na secreção 
diária de TSH. 
• A dose em geral necessária para reposição de 
hormônios tireoidianos (HT) é reduzida em, 
aproximadamente, 20% a partir da 8a década de 
vida 
• Alguns estudos têm encontrado declínio da função 
tireoidiana com o avançar da idade e têm 
correlacionado esse achado com um aumento da 
longevidade entre esses idosos 
 
Doenças Não Tireoidianas 
1- Durante doenças agudas, a alteração mais comum 
e precoce dos testes de função tireoidiana (TFT) é 
a inibição da conversão de T4 em T3, com 
consequente queda do T3 total e livre e aumento 
do rT3. 
A patogênese dessa síndrome de baixo T3 envolve 
a produção de citocinas pelas células inflamatórias 
que são capazes de inibir a deiodinase tipo 1 e 
estimular a deiodinase tipo 3. 
Além disso, a queda dos níveis de albumina e 
proteínas ligadoras dos hormônios tireoidianos 
(HT) e a inibição da ligação, do transporte e do 
metabolismo dos HT pelo aumento de ácidos 
graxos livres também desempenham papel 
importante na etiologia dessa síndrome. Essas 
alterações tendem a se normalizar com a 
recuperação da doença. 
2- Com o agravamento e a cronificação das doenças, 
ocorre queda do T4 total e livre. A proporção dessa 
queda se correlaciona com a gravidade da doença 
e é marcador prognóstico de desfecho adverso. A 
diminuição do T4 é multifatorial. Uma das causas é 
a diminuição da TBG, que ocorre em algumas 
doenças como síndrome nefrótica e doença 
hepática grave, o que leva à redução do T4 total. 
3- Outra causa é o decréscimo na secreção 
tireoidiana, resultante de uma supressão central 
do eixo hipotalâmico-hipofisáriotireoidiano (o que 
configura um hipotireoidismo central transitório). 
Assim, os níveis de TSH podem se mostrar baixos 
com a progressão da doença de base e, mesmo 
quando normais, a pulsatilidade do hormônio está 
diminuída. Com a recuperação da doença, os níveis 
de TSH voltam a se elevar e é comum que alcancem 
valores acima do limite superior da normalidade 
4- Além das alterações previamente citadas, alguns 
medicamentos comumente utilizados em 
pacientes graves atendidos em unidades de terapia 
intensiva (UTI) também modificam os testes de 
função tireoidiana. Dentre elas, a dopamina, um 
vasopressor amplamente utilizado em UTI, está 
relacionado com o aparecimento de 
hipotireoidismo iatrogênico e clinicamente 
relevante em adultos e crianças. Portanto, a 
interpretação dos TFT nesses contextos torna-se 
difícil e requer muita cautela 
Glicocorticoides Supressão do TSH 
Inibição da conversão 
periférica de T4 em T 3 
Dopamina Supressão do TSH 
Opioides Supressão do TSH 
Benzodiazepínicos Inibição da conversão 
periférica de T 4 em T 3 
Furosemida Interferência com 
proteínas de ligação 
Barbitúricos Aumento do clearance 
de T4 
 
Gestação 
Em decorrência do aumento das demandas 
metabólicas que ocorrem na gestação, alterações 
adaptativas fisiológicas na função tireoidiana 
 
4 Interpretação dos testes de função tireoidiana 
Amaralina Portela e Melinna Gomes 
acontecem durante toda a gravidez. Há 
aumento da síntese hepática da TBG, 
levando a um aumento nas 
concentrações de T3 total e T4 total até 
1,5 vez maior do que em mulheres não gestantes, 
elevando-se a partir da 6° à 8° semana de gestação e 
atingindo pico na 20° semana. 
A gonadotrofina coriônica humana (hCG), produzida 
pela placenta, tem estrutura semelhante à do TSH e 
pode estimular a tireoide materna quando presente 
em altas concentrações no soro. Coincidindo com seu 
pico, no final do primeiro trimestre, pode ocorrer 
aumento do T4 livre e supressão do TSH, cujos níveis 
podem se tornar indetectáveis. A partir de então, o TSH 
sérico retorna aos níveis normais, se a ingestão de iodo 
for adequada, e permanece inalterado. 
Em gestantes com autoimunidade tireoidiana, TRAb 
estimuladores ou inibidores podem cruzar a placenta e 
causar disfunção tireoidiana fetal. Após o parto, as 
alterações na função tireoidiana retornam 
gradativamente ao normal, e a TBG alcança níveis 
normais com 6 a 8 semanas de puerpério 
 
Alterações nas proteínas transportadoras dos HT 
Alterações quantitativas e/ou qualitativas das 
proteínas carreadoras dos HT resultam em aumento ou 
diminuição da fração total dos HT, sem alterar, 
contudo, a fração livre (metabolicamente ativa). 
TBG: 
• Várias doenças e alguns medicamentos alteram os 
níveis de TBG. 
 
• Elevação e redução da TBG resultam, 
respectivamente, em aumento e diminuição do T3 
e T4 totais, sem modificar a fração livre dos HT nem 
o TSH. 
• Os pacientes são clinicamente eutireóideos. 
• Gravidez e terapia estrogênica aumentam a 
glicosilação da molécula de TBG, o que resulta em 
diminuição da sua depuração metabólica e 
aumento dos níveis séricos 
• Outras substâncias que podem aumentar a TBG 
são: tamoxifeno, heroína, metadona, clofibrato e 
5-fluoruracila. 
• Redução da TBG pode ocorrer na rara condição de 
deficiência congênita de TBG (frequência de 
1:5.000 nascidos vivos), que é uma alteração ligada 
ao X, bem como na presença de doenças graves e 
com uso de certos medicamentos (p. ex., 
andrógenos e glicocorticoides 
Albumina 
• Seu papel na fisiologia tireoidiana torna-se 
importante em pacientes com hipertiroxinemia 
disalbuminêmica familiar (HDF). 
• Trata-se de um distúrbio autossômico dominante 
que decorre de mutações no gene da albumina e 
caracteriza-se pela presença no plasma de uma 
albumina anormal (25% do total) com elevada 
afinidade pelo T4 (mas não pelo T3). 
• Em consequência, observa-se elevação dos níveis 
do T4 total, enquanto TSH, T4 livre, T3 total e T3 
livre permanecem normais 
Presença de Anticorpos 
As principais classes de anticorpos que causam 
interferência nos ensaios de HT são os autoanticorpos 
e os anticorpos heterófilos. 
• Entre os autoanticorpos capazes de interferir nos 
TFT incluem-se o anti-T4 e anti-T3. 
Dependendo do método utilizado, a presença de 
autoanticorpos anti-T3 ou anti-T4 pode ocasionar 
resultados falsamente elevados ou diminuídos de T4 e 
T3 livre e/ou total 
Já os anticorpos heterófilos podem interferir na 
dosagem de TSH e provocar valores falsamente 
elevados. 
• Deve-se suspeitar dessa interferência quando os 
níveis de TSH permanecerem relativamente 
estáveis, a despeito de mudanças nos HT ou 
quando existirem valores discrepantes de TSH 
entre laboratórios que usem metodologias 
diferentes 
 
 
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Fármacos 
Vários medicamentos podem interferir, 
por mecanismos distintos, no 
metabolismo extratireóideo, no transporte, na 
absorção e na ação dos HT. 
Os principais são: 
• Glicocorticoides 
A administração de glicocorticoides em altas doses 
pode diminuir transitoriamente a secreção de TSH, por 
ação direta na secreção de TRH. Também causa 
diminuição da conversão periférica de T4 em T3 e, por 
isso, doses farmacológicas de dexametasona (8 
mg/dia) são usadas na crise tireotóxica• Amiodarona 
A amiodarona é uma molécula rica em iodo; um único 
comprimido de 100 mg desse fármaco contém, 
aproximadamente, 200 vezes a necessidade diária de 
iodo de um indivíduo normal. Além da sobrecarga de 
iodo, pode também causar disfunção tireoidiana por 
outros mecanismos, como: inibição da conversão 
periférica de T4 em T3, reação autoimune, ação tóxica 
direta, bloqueio da entrada do HT nas células-alvo e 
diminuição da ligação do T3 com seus receptores. 
Disfunção tireoidiana, seja hipo ou hipertireoidismo, 
acontece em 14 a 18% dos pacientes tratados com 
amiodarona. 
➔ O hipotireoidismo induzido pela amiodarona é 
explicado pelo excesso de iodo fornecido pela 
medicação e ocorre mais frequentemente em 
pacientes com autoimunidade tireoidiana, do 
sexo feminino e residentes em área com 
ingestão adequada de iodo. 
➔ O hipertireoidismo ocorre mais em áreas 
deficientes em iodo e está relacionado com a 
síntese hormonal excessiva induzida pelo iodo 
em pacientes previamente predispostos 
(tireotoxicose induzida por amiodarona tipo 1) 
ou tireoidite destrutiva por ação tóxica direta 
da amiodarona (tireotoxicose induzida por 
amiodarona tipo 2). 
➔ Combinação dos 2 tipos de tireotoxicose não é 
incomum, tornando o diagnóstico e o 
tratamento mais desafiadores. 
➔ Pacientes cardiopatas que fazem uso de 
amiodarona devem, portanto, ser 
monitorados para sinais de disfunção 
tireoidiana que pode se manifestar como 
reaparecimento da descompensação da 
cardiopatia de base. 
• Anti-inflamatórios 
O ácido acetilsalicílico compete com os HT na ligação 
com TBG e TTR e pode aumentar as frações livres do T4 
(em até 100%) e T3. Efeito semelhante é observado 
com outros anti-inflamatórios não hormonais. 
• Heparina 
Acredita-se que o efeito seja resultante da ativação da 
lipase lipoproteica, que resulta em aumento nos ácidos 
graxos livres presentes no plasma e, 
subsequentemente, em deslocamento do T4 de suas 
proteínas carreadoras. Para melhor avaliação 
tireoidiana, é necessária a interrupção da medicação 
por pelo menos 24 horas 
• Hormônios Sexuais 
A estrogenoterapia costuma levar a aumento nas 
concentrações da TBG. A influência do estrógeno sobre 
a TBG depende da sua via de administração, dose e 
estrutura. De fato, diferentemente da via oral, o 
estrógeno transdérmico causa mínimas alterações nas 
concentrações de TBG. Em contraste, os andrógenos 
causam diminuição da TBG e, consequentemente, 
diminuem as concentrações de T3 e T4 totais, porém 
mantêm-se normais os níveis de TSH. 
• Dopamina e dobutamina 
Tanto a dopamina quanto a dobutamina causam 
supressão do TSH logo após a administração de doses 
usadas com frequência em terapia intensiva. Apesar 
disso, o tratamento crônico com agonistas 
dopaminérgicos não causa hipotireoidismo em 
pacientes em estado crítico. Após sua suspensão, o TSH 
retorna aos níveis anteriores em 24 a 48 horas