Anamnese Parte II- QP e HDA

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Anamnese Padrão (QP e HDA) 
Queixa Principal-QP (Qual o motivo da consulta?)-com as palavras do paciente 
(máx 3) definindo o tempo de duração. Nunca aceite diagnósticos como QP, explore o 
que o paciente sente. 
EXEMPLO 
1. Pernas formigando há 4 dias 
2. Queimação no estômago há 1 semana 
3. Estou com anemia- Mas o que você sente?- fraqueza, cansaço, sem vontade pra nada 
(essa é a QP do paciente). 
 História da Doença Atual- HDA 
Permita ao paciente falar de sua doença. Determine o sintoma-guia. Descreva o sintoma com 
suas características e analise-o minuciosamente. Use o sintoma-guia como um fio condutor da 
história e estabeleça relações das outras queixas com ele em ordem cronológica. Verifique se a 
história obtida tem começo, meio e fim. Não induza respostas. Apure evolução, exames e 
tratamentos já realizados. 
 Início + Como começou? (início súbito/ gradativo; fator desencadeante): 
 Características do sintoma (sintoma guia) 
 Duração: 
 Localização: 
 Irradiação: 
 Como é/O que sente? (qualidade): 
 Intensidade: 
 Fatores Que Melhoram ou Pioram 
 Relação Com Função orgânica: 
 Evolução (do início até condição atual): comportamento do sintoma ao longo do tempo, 
relatando modificações das características e influência de tratamentos efetuados (se uso 
de medicações perguntar: qual, dose, quantas vezes, como tomava, quantos dias tomou). 
 Impacto dos sintomas sob o paciente: sono-vigilia, apetite, defecação, micção, alteração de 
peso, sintomas psicológicos. 
EXEMPLO 
 
Paciente refere dor em abdome difusamente de inicio gradativo há cerca de 1 dia, que agora se localiza 
mais acentuadamente em quadrante inferior direito, caracterizando como “ dor em facada”, sem 
irradiação. No inicio do quadro, relata dor 5/10 que progressivamente evoluiu e agora refere dor 9/10. 
No inicio do quadro sentia dores de forma não limitante, mas agora refere não conseguir ficar em 
posição ereta, pois a dor piora. Relata que ao ficar em decúbito em posição retal a dor alivia um pouco. 
Informa não estar conseguindo evacuar desde o inicio do quadro, embora sinta vontade, bem como 
nãio consegue eliminar flatos. Informa não conseguir comer nada, e quando o faz vomita em seguida. 
Informa ainda quadro de febre a noite, aferida de 38ºC. Informa ter feito uso de Dipirona 1g para alívio 
da dor, por 2 vezes, sendo uma às 20 horas de ontem e outra às 8 horas. Nega outros sintomas 
associados, como fraqueza, alteração do sono, parestesias, sangramentos, alteração urinária, alteração 
de peso.