10 HPV, vulva e vagina

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LARISSA MENEZES – AISM II 
 
 
EPIDEMIOLOGIA 
• Terceiro tumor mais frequente na população 
feminina 
• Quarta causa de morte de mulheres por câncer 
no Brasil 
• Década de 1990, 70% dos casos diagnosticados 
eram da doença invasiva 
• Atualmente 44% dos casos são de lesão in situ, 
resultado do diagnóstico precoce 
• Estimativas de novos casos: 16.370 (2018 – 
INCA) 
• Número de mortes: 5.430 (2013 – SIM) 
• É um câncer totalmente evitável porque sabe-
se a fisiopatologia. Além da presença de lesões 
iniciais pré-neoplásicas, conseguindo um 
diagnóstico precoce 
 
• JUNÇÃO ESCAMOCOLUNAR (JEC): visualiza 
bem na colposcopia, epitélio escamoso que 
reveste o colo e epitélio glandular que 
normalmente encontra-se no orifício cervical. 
Quanto mais exteriorizada do orifício interno é 
pontuada para menos (-) e quanto mais menos 
considera as ectopias (tudo que está fora do 
seu lugar de origem). Até -2, -3 pode ser 
fisiológico. Antes era uma ferida, mas nada 
mais é que o tecido glandular exposto. Trata 
em pacientes que tem queixa, como 
sangramento na relação, pacientes com muito 
muco (tecido glandular exposto). Só trata com 
cauterização a paciente sintomática. Mulheres 
expostas a hormônios, como anticoncepcional 
a longo prazo, podem apresentar a JEC 
fisiológica 
• O epitélio colunar é mais friável e mais 
suscetível de infecções 
• É na junção que ocorre os processos 
metaplásicos 
 
HPV E CÂNCER DE COLO 
• Infecção persistente por tipos oncogênicos do 
Papilomavírus Humano-HPV 
• 16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 
• Replicação desordenada do epitélio de 
revestimento, comprometendo o estroma 
• É crescimento errático da célula infectada pelo 
HPB 
• Vírus de DNA com trofismo por pele e mucosa 
• A transmissão anogenital frequentemente 
ocorre por contato direto 
• 80% das infecções são subclínicas, 
autolimitadas e de resolução espontânea 
• Apresenta ciclo de reprodução com ou sem 
integração com o genoma do hospedeiro 
• HPV 16 responsável por 53% dos casos de 
câncer cervical 
 
FATORES DE RISCO 
• Baixo nível socioeconômico 
• Múltiplos parceiros sexuais 
• Multiparidade 
• Imunossupressão 
• Uso prolongado de ACO 
• HPV 
• Início de atividade sexual precoce 
 
HISTÓRIA NATURAL DA 
DOENÇA 
LARISSA MENEZES – AISM II 
 
• Papiloma infecta a célula basal e vai se 
multiplicando. Durante o curso de 10 anos vão 
romper a membrana e atingir outros tecidos. 
• NIC (neoplasia intracervical) 
• NIC 1: atingiu 1/3 do epitélio cervical 
• NIC 2: atingiu 2/3 do epitélio cervical 
• NIC 3: atingiu totalmente o epitélio cervical 
 
 
PREVENÇÃO PRIMÁRIA 
• Uso de preservativo (não é boa prevenção para 
lesões verrucosas externas) 
• Vacinação: objetivo é diminuir o risco de 
contágio com HPV 
• Quadrivalente: 6, 11, 16, 18 em 3 doses (0, 60, 
180 dias) 
• Bivalente: 16, 18 em 3 doses (0, 30, 180 dias) 
• A vacinação pode reduzir em até 70% os casos 
de CA de colo de útero 
 
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA 
• Detecção precoce 
• Método de rastreamento: exame 
citopatológico 
• Idade de rastreamento: 25 a 64 anos e que já 
tiveram atividade sexual 
• Intervalo: os dois primeiros exames devem ser 
realizados com intervalo anual e, se ambos 
forem negativos, realizar de 3 em 3 anos 
• HIV +: realizar em intervalos semestrais 
durante o 1º ano e, se normais, manter 
seguimento anual 
 
COLPOCITOLOGIA ONCÓTICA 
• Espátula de ayres: tecido escamoso 
• Citobrush: tecido glandular 
 
o Normal: negativo para malignidade 
o Outras lesões benignas: 
▪ Inflamação 
▪ Reparação 
▪ Metaplasia escamosa imatura 
▪ Atrofia com inflamação 
▪ Radiação 
o Lesão intraepitelial de baixo grau (LIE-BG): 
▪ <25 anos: repetir em 3 anos 
▪ ≥ 25 anos: repetir em 6 meses 
o Células escamosas atípicas de significado 
indeterminado (ASC-US): 
▪ ≤ 25 anos: repetir em 3 anos 
▪ 26-29 anos: repetir em 1 ano 
▪ ≥ 29 anos: repetir em 6 meses 
o Células escamosas atípicas de significado 
indeterminado, não podendo-se excluir lesão 
intraepitelial de alto grau (ASC-H): 
▪ Colposcopia 
o Células glandulares atípicas de significado 
indeterminado, possivelmente não neoplásica 
ou sem excluir lesão de alto grau (AGC): 
▪ Colposcopia + Avaliar canal cervical se tiver 
tecido glandular envolvido 
▪ Se >35 anos, avaliar endométrio por USG 
ou histeroscopia 
o Lesão intraepitelial de alto grau (LIE-AG): 
▪ Colposcopia com biopsia 
 
COLPOSCOPIA 
• Aparelho optico com aumento de 6 a 40x 
• Visualização direta com biopsia 
• Ácido acético de 2 a 5% coagula as proteínas 
citoplasmáticas 
• Quanto mais proteínas, mais branca a lesão 
• Teste de Schiller (LUGOL): cora o epitélio. 
Lesão iodo negativa, o teste de Schiller é 
positivo 
• Identifica áreas desprovidas de glicogênio 
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BIÓPSIA 
• Indicada nos casos de achados colposcopicos 
alterados 
• Estudo histopatológico é o padrão ouro 
• Métodos: 
▪ Biopsia incisional dirigida 
▪ Biopsia em cone 
▪ Curetagem endocervical 
▪ Biopsia excecional através de CAF 
 
DIAGNÓSTICO 
• Citologia + Colposcopia + Histologia = CA de 
colo uterino 
 
SUBTIPOS HISTOPATOLÓGICOS 
• Não alteram o estadiamento, mas alteram o 
prognóstico e podem alterar o tratamento 
• Escamosos: 80% 
• Adenocarcinomas: 15% 
• Adenoescamosas: 3 a 5% 
• Raros: células transicionais, neuroendócrino, 
pequenas células, adenoide cístico, 
mesonéfrico, adenoma maligno, linfoma, 
sarcoma 
 
ESTADIAMENTO 
• Exame ginecológico: especular, toque vaginal 
e retal 
• Colposcopia 
• Exame histopatológico 
• Métodos de imagem: RX de tórax, USG, TC e 
RM 
• Cistoscopia 
• Retossigmoidoscopia 
o Carcinoma in situ 
o Não tem acometimento de tecidos próximos 
o Tratamento: cone cirúrgico (diagnostico e 
terapêutico) 
o Passa a alça (funciona como bisturi elétrico) 
onde não corou com iodo. Com outra alça no 
mesmo formato, cauteriza para não deixar 
vasos sangrantes 
o Faz anestesia nas 3, 6 e 9 horas 
o É preferível arrancar a peça inteira, para 
identificar a localização exata 
 
o Confinado ao colo uterino 
o IA: carcinoma invasivo diagnosticado por 
biopsia 
o A invasão do estroma é limitada a 
profundidade de 5mm e extensão de 7mm 
▪ IA1: invasão de até 3mm em profundidade 
e extensão até 7mm; histerectomia total e 
se desejar gestar faz cone 
▪ IA2: invasão entre 3-5mm de profundidade 
e extensão até 7mm; histerectomia total 
tipo 2 + Linfadenectomia pélvica e aórtica 
lateral (se desejar gestar: traquelectomia) 
o IB: lesão visível confinada ao colo do útero 
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▪ IB1: lesões de até 4cm; histerectomia de 
Wertheim-Meigs 
▪ IB2: lesões maiores de 4cm; histerectomia 
de Wertheim-Meigs ou QT primaria 
 
o Wertheim-meigs: consiste na histerectomia 
com remoção de todo o paramétrio 
acompanhada da dissecção dos linfonodos 
pélvicos juntamente com retirada da maior 
parte dos ligamentos uterossacros e cardinais 
e do terço superior da vagina 
o Traquelectomia: remoção radical do colo 
uterino com paramétrios e parte superior da 
vagina por via vaginal, combinada com a 
linfadenectomia pélvica 
o Histerectomia tipo II (Rutdlege e Piver): 
envolver colpectomia do terço superior da 
vagina, ressecção da metade dos ligamentos 
útero-sacros e paramétrios 
o O carcinoma estende-se além do colo, mas não 
há extensão para a parede, ou seja, o 
carcinoma acomete a vagina, mas não o terço 
inferior 
 
o IIA: invasão da vagina, sem atingir seu terço 
inferior, e ausência de comprometimento 
parametrial 
▪ IIA1: envolvimento vaginal <4cm 
▪ IIA2: envolvimento vaginal >4cm 
▪ 2/3 superiores da vagina 
▪ Histerectomia de Wertheim-Meigs ou QT 
primária 
o IIB: acometimento visível do paramétrio, sem 
atingir a parede pélvica 
▪ Invade paramétrio 
▪ QT primaria 
o O carcinoma estendeu-se até a parede pélvica 
o Ao exame retal não há espaço livrede CA entre 
o tumor e a parede pélvica 
o O tumor acomete o terço inferior da vagina 
o Todos os casos de hidronefrose ou rim não 
funcionante devem ser incluídos, desde que 
excluídas outras causas 
o IIIA: extensão ao terço inferior da vagina, mas 
não a parede pélvica, se houver 
comprometimento parametrial; QT primária 
o IIIB: extensão a parede pélvica ou hidronefrose 
ou rim não funcionante; QT primária 
 
o O carcinoma se estendeu além da pelve 
verdadeira ou há acometimento visível da 
mucosa da bexiga ou do reto 
o Metástase a distância 
o IVA: disseminação do tumor para órgãos 
adjacentes (bexiga e reto); QT primária 
o IVB: disseminação para órgãos distantes; QT 
primária + RXT adjuvante 
 
PROGNÓSTICO 
• Recorrência ocorre em 2 anos 
• As diretrizes da National Comprehensive 
Cancer Network recomendam: 
▪ Observação da recorrência local com 
revisão clínica a cada 3 a 6 meses 
▪ Exame físico e citologia cervical/vaginal 
nos primeiros 2 anos e, depois, a cada 6 
a12 meses por 3 a 5 anos 
• Sobrevida de 5 anos depende do estádio do 
tumor: 
▪ Estádio IA1: 100% 
▪ Estádio IB2-IIB: 50 a 70% 
▪ Estádio III: 30 a 50% 
▪ Estádio IV: 5 a 15% 
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• 5 a 8% das neoplasias malignas da genitália 
• Incidência vem aumentando 2,4% ao ano, 
provavelmente em decorrência do aumento 
da expectativa de vida feminina e da 
prevalência da infecção pelo HPV 
• Maior parte origina do epitélio escamoso que 
reveste a mucosa 
• Queixa mais frequente é o prurido vulvar 
• Outras sinais e sintomas: 
▪ Lesão nodular em placa ou verrucosa 
▪ Dor 
▪ Sangramento 
▪ Ulceração 
▪ Disúria 
▪ Corrimento genital 
 
LOCAIS DE ACOMETIMENTO 
• 70% acometem os grandes lábios 
• 15 a 20% na região clitoriana e perineal 
 
• Em suspeita clínica no exame físico deve-se 
biopsiar no centro da lesão 
 
TIPOS HISTOLÓGICOS 
• 87% são carcinomas de células escamosas 
(CCE) associados a infecção pelo HPV ou 
associados ao liquen escleroso/hiperplasia de 
células escamosas – Precisa biopsiar o centro 
da lesão e não a borda 
• 5% melanoma 
• Adenocarcinoma da glândula de Bartholin, 
sarcoma, carcinoma de células basais e doença 
de Paget invasiva 
 
FATORES PROGNÓSTICOS 
• Tamanho do tumor 
• Profundidade de invasão 
• Status linfonodal 
• Metástase a distância 
 
ESTADIAMENTO 
• T: tamanho do tumor primaria 
• N: linfonodos regionais 
• M: metástases a distancia 
 
 
TRATAMENTO 
• É cirúrgico 
• Conservador e individualizado 
• IA: ressecaçao da lesão com 1cm de margem 
• IB e II: vulvectomia radical com 
linfadenectomia inguinofemoral bilateral 
• III e IV: poucos são curados apenas com 
cirurgias, tto deve ser combinado com radio e 
quimioterapia 
 
 
 
 
 
 
LARISSA MENEZES – AISM II 
 
 
• Raro, são 1 a 2% das neoplasias do aparelho 
genital 
• A maiores é metastática, envolvendo vaginal 
por extensão direta, linfática ou hematogênica 
• 90% de origem epitelial 
• 25% deles com lesão in situ apenas 
• Diminuição da incidência deve-se as 
campanhas de detecção precoce 
• Pico de 50 a 70 anos (média de 60 a 65 anos) 
• Pelo CA de vagina que deve rotacionar o 
especulo ao retirar, para observar a parede 
anterior e posterior, e não apenas as laterais 
 
FATORES DE RISCO 
• Baixo nível socioeconômico 
• História de verrugas genitais 
• Corrimento ou irritação vaginal 
• Citologia oncótica anormal previamente 
• Histerectomia anterior 
 
QUADRO CLÍNICO 
• Sangramento vaginal anormal, principalmente 
após o coito, ou disfuncional 
• Disúria 
• Dor pélvica 
 
TIPOS HISTOLÓGICOS 
• Carcinoma de células escamosas (85%) 
• Adenocarcinoma (6%) 
• Melanoma (3%) 
• Sarcoma (3%) 
• Misto (3%) 
 
TRATAMENTO 
• Radioterapia de escolha na maioria dos 
canceres de vagina 
• Procedimentos cirúrgicos para: 
▪ Casos quando há falha da radioterapia 
▪ Tumores não epiteliais 
▪ Adenocarcinomas de células claras