Resumo de Diarreia e constipação - Gastroenterologia

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Lucas Melo – Medicina Ufes 103 
Diarreia e Constipação 
Diarreia 
Diarreia consiste na diminuição da consistência das 
fezes ou aumento da frequência de evacuações, 
evacuando mais de 3 vezes ao dia, sendo que o 
hábito intestinal normal é de três vezes ao dia até 
três vezes na semana. 
É uma doença de alta mortalidade no grupo dos 
idosos e crianças menores que 5 anos, 
principalmente nos países em desenvolvimento, 
sendo que o Rotavírus é a principal causa de 
diarreia fatal nas crianças, mas hoje em dia, já há 
vacina, o que diminuiu a mortalidade e estima-se 
que crianças até 3 anos de idade tenham 3 
episódios de diarreia por ano. 
Existem algumas classificações para diarreia que 
são usadas mais na prática, começando com a 
classificação quanto ao tempo de evolução, 
então a diarreia pode ser classificada como diarreia 
aguda com uma duração de até duas semanas/15 
dias, uma diarreia persistente quando ela dura de 
16 dias a 30 dias, e uma diarreia crônica quando a 
duração é de mais de 30 dias/ mais de 4 semanas. 
Ela pode ser classificada também com relação à 
etiologia em diarreia infecciosa ou não infecciosa, 
e quanto ao mecanismo fisiopatológico, em 
diarreia osmótica, secretora, exsudativa e motora. 
 
 
 
*A classificação do mecanismo fisiopatológico não 
é tão utilizada, pois o paciente pode se enquadrar 
em mais de um, somando as etiologias. 
A fisiopatologia da diarreia aborda seis principais 
aspectos, que envolvem então a absorção de 
líquidos, osmolaridade da luz intestinal, a 
integridade da mucosa intestinal, a integridade 
do sistema nervoso entérico, a microbiota 
intestinal (alterações de microbiota são 
responsáveis por quadro de diarreia também) e a 
motilidade intestinal. 
- Absorção de líquidos: Chama atenção, pois 
por dia nós temos um aporte de mais ou menos 
10 l de líquido para o nosso intestino, isso 
consiste no que a gente ingere de líquido e o que 
é produzido pelas nossas secreções, como 
secreção biliar e pancreática e todas as 
secreções digestivas. Então chega para o nosso 
intestino mais ou menos 10 litros por dia, se a 
gente não tivesse a capacidade de absorver 
esse líquido, o número de evacuações seria bem 
maior, a maior parte desse líquido é absorvida no 
jejuno (doenças de jejuno afetam a absorção de 
líquido), diarreias mais altas, no intestino 
delgado, geralmente são mais volumosas, mais 
líquidas e em maior quantidade, chega no nosso 
colo mais ou menos um litro de líquido então uma 
quantidade considerável foi absorvida no 
intestino delgado e mais ou menos 10% desse 
líquido (100 a 150ml) é eliminado nas fezes 
(quando a gente tem qualquer doença 
acometendo o intestino delgado tem uma 
prejuízo na absorção desses líquidos o que pode 
contribuir para a fisiopatologia da diarreia). 
- Osmolaridade da luz intestinal: O líquido 
direciona sempre do compartimento de menor 
osmolaridade para o de maior, alimentos muito 
hiperosmolares, por exemplo açúcares não 
absorvíveis como Manitol e lactulose, o líquido 
vai ser direcionado para a luz e isso pode ser 
uma causa de diarreia em pessoas que ingerem 
muito doce ou medicamentos com esses 
componentes que podem ser uma causa de 
diarreia. 
- Mucosa intestinal: A mucosa tem uma função 
protetora importante, funciona como uma 
barreira física, é responsável pela secreção de 
imunoglobulinas, tem uma camada de muco, a 
partir do momento que temos doenças que 
acometem a barreira, como doenças 
inflamatórias intestinais que fazer feridas e 
úlceras, abre uma porta de entrada e a diarreia 
pode acontecer. 
- Sistema nervoso entérico: Existem alguns 
mediadores, como o peptídeo intestinal 
vasoativo (VIP), somatostatina, norepinefrina, 
serotonina, acetilcolina, que podem ser 
produzidos em outras situações que não sejam 
normais, como tumores secretores desses 
mediadores, isso faz com que curse com uma 
diarreia volumosa e secretora, sendo que as 
funções do SN entérico é sobre a musculatura 
lisa, transporte de íons, processos de absorção 
e secreção e funções endócrinas, o hipo ou hiper 
funcionamento desse sistema que está 
associado a diarreia e constipação. 
 
Lucas Melo – Medicina Ufes 103 
- Microbiota intestinal: A microbiota vive em 
simbiose com o nosso organismo, se acontece 
um desequilíbrio, isso pode nos afetar de alguma 
forma, como o uso de antibióticos, como 
inibidores da bomba de prótons que diminuem a 
acidez estomacal, ou seja, todos os fatores que 
desregulam a microbiota intestinal fazer parte 
dos fatores que culminam na diarreia. 
- Motilidade intestinal: Nem toda diarreia é 
consequência da aceleração do trânsito 
intestinal, nem sempre há um peristaltismo 
alterado, sendo que as principais que causadas 
pela alteração da motilidade são a diarreia 
funcional, por doenças endócrinas 
(hipertireoidismo, linfoma, tumor carcinóide), 
síndrome do intestino irritável do polo diarreico, 
etc. 
Diarreia Aguda 
80% dos casos tem um agente infeccioso como 
etiologia, bactérias, vírus ou protozoários, os 20% 
restantes são secundários ao uso de alguns 
medicamentos, existe uma lista enorme de 
medicamentos que podem favorecer a diarreia, 
além de inflamações pélvicas como apendicite 
aguda e isquemia intestinal. 
Vírus são a principal causa de diarreia aguda, a 
transmissão desses vírus que causam diarreia são 
a transmissão fecal-oral, ou seja, por contato com a 
água ou alimento contaminado, ou mesmo de 
pessoa para pessoa, contato direto. Essa 
transmissão ocorre em surtos epidêmicos, os 
principais são rotavírus e norovírus, sendo bem 
comum várias pessoas do mesmo ciclo serem 
acometidas. Bactérias são a segunda causa mais 
frequente de diarreia aguda, campylobacter (fator 
de risco para sd de Guillain-Barré), clostridioides 
difficile (relacionada ao uso de antibióticos, 
proliferação exacerbada, de forma que se tornam 
patogênicos), E. coli (existem 5 tipos 
enteropatogênicas), salmonella, shigella, 
staphylococcus (diarreia por produção de toxina, 
essas iniciam muito rapidamente após a ingestão 
do alimento contaminado), vibrio cholerae e yersinia 
enterocolitica (causa ileíte terminal e deve ser 
inserida no dx diferencial de doença de Chron). 
*Disenteria é a diarreia associada com elementos 
anormais nas fezes e dor abdominal importante. 
De protozoários, podem ser os cryptosporidium, 
giardia lamblia, entamoeba histolytica, 
strongyloides stercoralis (pode ocorrer uma 
infecção disseminada desse em pacientes 
imunossuprimidos, por isso é preciso tratar para ele 
antes de imunossuprimir o paciente). 
Em relação às manifestações clínicas, temos que 
caracterizar a evacuação dos pacientes e os 
sintomas associados a elas. 
 
É importante fazer a caracterização de diarreia alta 
ou baixa pois ajuda no raciocínio de qual parte está 
acometida e qual o agente etiológico. 
 
O tempo de evolução ajuda a pensar no agente 
etiológico, a diarreia por toxina um início muito 
rápido depois da ingestão do alimento contaminado, 
geralmente de 4 a 24 horas após a ingesta, com 
melhora rápida também, em 24-48 horas, o 
staphylococcus é um exemplo. A diarreia infecciosa 
pode ser causada por vírus ou protozoário, começa 
depois de 48 horas da ingesta e costuma ser menor 
de três a quatro dias e nas bacterianas pode durar 
até 7 dias. 
Lembrar de perguntar se teve contato com 
indivíduos com histórias semelhantes, ou seja, se 
teve alguma epidemia local, geralmente as 
infecções virais podem se relacionar com surtos 
epidêmicos, perguntar sobre viagens, existe a 
diarreia do viajante e geralmente o agente mais 
frequente é a E. coli. Perguntar se o paciente faz 
refeições em ambientes que não o domicílio, isso 
aumenta a chance de infecção, perguntar se ele 
está sobre o uso de medicamentos, existem muitos 
medicamentos que podem ser responsáveis por 
diarreia aguda, sondar sobre internação ou uso de 
antibióticorecente porque isso é fator de risco para 
infecção pelo clostridium difficile. 
 
Lucas Melo – Medicina Ufes 103 
O diagnóstico é feito por meio de PCR nas fezes, 
detecção direta de toxinas nas fezes, coprocultura 
e exame parasitológico de fezes. Não devo pedir 
exame de fezes para qualquer paciente com 
diarreia, devo pedir para imunossuprimidos, 
pacientes com febre, sangue nas fezes e 
persistência da diarreia, ou seja, naqueles que você 
tem que ter certeza do agente etiológico. 
Em relação ao tratamento, em pacientes com 
diarreia aguda, orientar para evitar o consumo de 
leite e derivados (lactose), pois podem fazer uma 
intolerância à lactose secundária, evitar alimentos 
laxativos, mas sem grandes restrições, mas, 
clinicamente o TTO é feito por meio de hidratação, 
via oral ou endovenosa dependendo do estado 
clínico do paciente. 
*Diarreias virais cursam bastante com náuseas e 
vômitos. 
Pode fazer o uso de medicamentos anti-
diarreicos, como loperamida (não pode ser 
administrada em pacientes com disenteria) e 
racecadotril, pode utilizar antibiótico, os de 
primeira escolha são ciprofloxacina ou levofloxacina 
(durante 3 dias), esses são os que cobrem a maioria 
das bactérias que afetam o trato intestinal, uma 
alternativa será sulfametoxazol-trimetoprim (por 5 
dias). Para o tratamento da clostridioses, é utilizada 
a vancomicina via oral, e em casos recorrentes, 
opta-se por transplante fecal. 
 
Quando deve-se pensar em prescrever o 
antibiótico: os quadros que cursam com febre, com 
sangue, imunossuprimidos, idosos e diarreia que 
não melhora em 7 dias. 
 
 
Diarreia Crônica 
Há muitas etiologias associadas a esse tipo de 
diarreia. 
 
As peculiaridades de anamnese e exame físico que 
não podemos nos esquecer de perguntar para 
esses pacientes são: na HDA perguntar sobre 
esteatorreia, restos alimentares nas fezes, bloating 
(sensação de muitos gases e distensão abdominal), 
cólica abdominal, perda de peso e edema, quando 
apresentar esse tipo de sintoma, pensar em causas 
disabsortivas. É importante fazer diário alimentar 
com o paciente para avaliar a ingestão de lactose, 
adoçantes, cafeína, álcool, etc, pois a causa da 
diarreia pode estar na alimentação, e se apresentar 
dor abdominal e febre, pensar em diarreias 
inflamatórias. 
No interrogatório sintomatológico, é importante 
questionar sobre manifestações extra intestinais, 
como dor articular, alterações oculares, lesões de 
pele, úlceras orais, dermatite herpetiforme 
(associada com doença celíaca) e buscar sinais e 
sintomas de disabsorção, a deficiência de vitamina 
B12 pode causar parestesia, ataxia e glossite. 
Na HPP, perguntar sobre comorbidades dos 
pacientes, como diabetes, hipertireoidismo, 
pancreatite crônica, HIV, perguntar sobre o uso de 
medicamentos, radioterapia prévia, cirurgias 
prévias. Na HF é importante perguntar sobre 
neoplasia colorretal, doença inflamatória intestinal, 
doença celíaca e diabetes. 
O diagnóstico pode ser feito em metade dos casos 
apenas por exame físico e história clínica, quando 
não consegue, pedimos os exames: Hemograma, 
eletrólitos, PCR, albumina, ferritina, B12, D e ácido 
fólico, anti-transglutaminase IgA e IgA total (rastreio 
para doença celíaca), glicemia de jejum e 
hemoglobina glicada, TSH e T4 livre, anti-HIV, 
 
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parasitológico de fezes (3 amostras), calprotectina 
fecal (componente que deriva da degranulação de 
neutrófilos, quando está elevada, inferimos que 
pode ter uma doença inflamatória no intestino, 
quando ela vem abaixo de 50, a chance de ter uma 
doença inflamatória é muito pequena) e 
investigação para clostridioides se história for 
sugestiva. 
A diarreia crônica possui alguns sinais de alarme: 
Nesses casos tem que fazer uma investigação mais 
guiada, como colonoscopia com biópsia seriada e 
endoscopia se suspeitar de doença celíaca. Em 
alguns casos pode-se pensar em pedir tomografia 
ou ressonância de abdome. 
Se após pedir todos os exames e ainda não 
conseguiu fechar o dx de diarreia crônica, pensar 
em causa mais rara, como os tumores hormônio-
secretores (deve dosar gastrina de jejum, 
calcitonina, somatostatina, VIP, ácido 5-HIAA na 
urina em 24 horas) e diarreia factícia (diarreia por 
abuso de laxativos). 
O tratamento é dividido em 3 grandes pilares, o 
TTO etiológico específico, o TTO empírico para 
casos selecionados e o TTO sintomático. 
- Tratamento etiológico específico: 
 
- Tratamento empírico para casos selecionados: é 
feito, geralmente, em 3 cenários, antibioticoterapia 
empírica para supercrescimento bacteriano 
(rifaximina, tetraciclina, sulfametoxazol -
trimetoprim, metronidazol, ciprofloxacina, uso por 
14 dias ou ciclos de 7 dias), restrição de lactose da 
dieta de pacientes com clara relação dos sintomas 
à ingesta e colestiramina na suspeita de diarreia 
colerética (aumento de bile no TGI). 
- Tratamento sintomático: antidiarréicos 
(loperamida e racecadotrila) e análogos da 
somatostatina (octreotide, tem a função de inibir a 
secreção de hormônios, usados quando há 
presença de tumores carcinóides). 
Constipação Intestinal 
A definição envolve alguns critérios, sendo que o 
paciente deve apresentar 2 ou mais dos seguintes 
itens: 
A definição de constipação não está sempre ligada 
a diminuição da frequência de evacuação. 
Os principais fatores de risco para constipação 
intestinal são a idade (prevalência aumentada em 
idosos), sexo feminino, baixo nível socioeconômico, 
ingestão inadequada de fibras e líquidos, baixo 
nível de atividade física e gravidez. 
Com relação à etiologia e fisiopatologia, a 
constipação é dividida em 2 grandes grupos, pode 
haver a constipação secundária a alguma 
doença e a constipação funcional/idiopática. Em 
relação a secundária, existem várias causas: 
 
 
 
Lucas Melo – Medicina Ufes 103 
A constipação funcional/idiopática pode ser dividida 
mais uma vez em 3 grupos, aquela com trânsito 
colônico normal, trânsito colônico lento (a inércia 
colônica é a principal causa, pacientes cursam com 
megacólon bem grande, não possuem o aumento 
da motilidade colônica após refeições ou uso de 
estimulantes, isso normalmente acontece por conta 
da diminuição dos plexos mioentéricos e das 
células de Cajal) ou com distúrbio na defecação 
(paciente tem uma evacuação retal prejudicada, ou 
seja, uma alteração nas forças propulsoras do reto 
e/ou aumento da resistência a evacuação, podendo 
se apresentar por sintomas como anismo, 
contração paradoxal do músculo puborretal, 
discinesia do assoalho pélvico, alguns fatores que 
podem causar esse distúrbio são trauma, dano 
obstétrico ou abuso sexual). 
Na história dos pacientes, deve-se fazer algo bem 
detalhado, pois eles podem ter manifestações que 
devem ser investigadas, como na HDA, perguntar 
sobre forma das vezes, frequência, esforço 
evacuatório, sensação de evacuação incompleta, 
necessidade de manobras manuais, sangramento 
nas fezes, é importante fazer o diário alimentar. 
 
Classificação para padronizar as formas das fezes. 
Na HPP, é importante perguntar sobre 
comorbidades como diabetes, hipotireoidismo e 
doenças neurológicas, e uso de medicamentos 
constipantes. Na HF, perguntar sobre neoplasia 
colorretal. No EF, é importante observar se o 
paciente possui distensão abdominal, massas 
palpáveis, examinar bem a região perianal 
(realização de toque retal). 
Os sinais de alarme são: 
E, na presença desses sinais, sempre fazer a 
colonoscopia para investigar tudo certinho. 
*Para os pacientes que não possuem nenhum sinal 
de alarme, é necessário apenas pedir um 
hemograma para excluir se o paciente tem anemia, 
e depois começa o tratamento empírico sem a 
necessidade de exames mais aprofundados. 
*Se começou o tratamento e o paciente não teve 
melhora, pensar em pedir exames mais específicos, 
que são a manometria anorretal,teste de expulsão 
do balão e defecografia, além do estudo do tempo 
de trânsito colônico. 
Em relação ao tratamento da constipação, como 
medidas gerais vamos lançar mão de influenciar o 
paciente a fazer atividade física regular, aumento da 
ingesta de líquidos e fibras, criar o hábito de 
evacuar depois das refeições e suspender 
medicamentos constipantes se possível. Em 
relação a medicamentos, existem várias classes, 
como fibras (farelo de trigo e psyllium), laxantes 
osmóticos (lactulose, PEG, hidróxido de magnésio), 
laxantes estimulantes (bisacodil, picossulfato de 
sódio, sene), agonista do receptor 5-HT4 
(prucaloprida), agentes pró-secretores 
(lubiprostona, linaclotida) e lubrificantes (óleo 
mineral). 
 
 
 
 
 
Lucas Melo – Medicina Ufes 103 
*Biofeedback é uma fisioterapia do assoalho 
pélvico, ensinando o paciente a contrair de forma 
certa os músculos da região. 
 
*O tratamento cirúrgico é indicado em raros casos, 
como inércia colônica, fazendo uma colectomia 
total, além de casos de retocele.