12 Diverticulite

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LARISSA MENEZES – GASTRO 
 
DIVERTICULOSE INTESTINAL 
 
• Os divertículos podem ser adquiridos ou 
congênitos e afetar tanto o intestino delgado 
quanto o cólon 
• Divertículos adquiridos consistem em 
herniaçoes da mucosa e submucosa através da 
camada muscular, mais comumente em 
pontos de menor resistência, ou seja, são 
pseudodivertículos 
 
 
DIVERTICULOSE DO CÓLON 
• Os divertículos geralmente são múltiplos e, na 
maioria das vezes, predominam no sigmoide 
• Podem, entretanto, ser encontrados em 
qualquer região do cólon 
• Costumam variar de 3 mm a 3 cm 
• Existem teoricamente duas formas de 
diverticulose colônica: 
▪ Forma hipertônica (myochosis coli): 
predominante nos países ocidentais! Sua 
patogênese é proveniente do fenômeno 
de pulsão. Um aumento da pressão 
intracolônica força as camadas mucosa e 
submucosa provocando sua herniação 
através de pequenas fendas na camada 
muscular, por onde penetram os vasos 
retos. Uma dieta pobre em fibras vegetais 
(alimentos não digeridos) seria o principal 
fator de risco. A pobreza de fibras aumenta 
a pressão intracolônica, por reduzir o 
volume do bolo fecal: com um lúmen 
menor, as paredes colônicas podem se 
tocar em alguns pontos, criando 
compartimentos de alta pressão durante 
os movimentos de peristalse 
▪ Forma simples em massa: sua patogênese 
provavelmente se deve à fraqueza da 
camada muscular por uma alteração na 
composição das fibras colágenas. É o que 
acontece, por exemplo, em doenças 
genéticas como a síndrome de Ehler-
Danlos 
COMPLICAÇÕES CLÁSSICAS 
o Diverticulite 
o Hemorragia digestiva baixa 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
o A maioria dos pacientes são assintomáticos e 
os divertículos são frequentemente 
descobertos por um clister opaco ou uma 
sigmoidoscopia/colonoscopia realizados por 
outros motivos 
o Dor ou desconforto abdominal em baixo 
ventre, algumas vezes associados a alterações 
no hábito intestinal 
o A presença de sintomas gastrointestinais em 
pacientes com diverticulose não complicada 
deve levantar a suspeita da coexistência de 
síndrome do intestino irritável, que tem 
associação com a forma “dolorosa” ou 
“hipertônica” da doença diverticular 
TRATAMENTO 
o Aumentar a ingesta de alimentos ricos em 
fibras: cereais, frutas e vegetais. 
o Suplementação dietética de fibras: Psyllium 
(Metamucil), farelo de trigo, metilcelulose. 
o Aumentar a ingesta hídrica: 2 a 2,5 L/dia. 
o Antiespasmódicos/Analgésicos (não usar 
opiáceos, pois aumentam a pressão 
intracolônica) para a cólica da síndrome do 
intestino irritável 
 
HEMORRAGIA DIGESTIVA 
BAIXA 
LARISSA MENEZES – GASTRO 
 
• É definida pela fonte sangrante após o ângulo 
de Treitz (junção duodenojejunal) 
• A manifestação clássica é a hematoquezia 
(eliminação de sangue vivo puro ou misturado 
às 
• fezes pelo reto), embora os sangramentos do 
delgado e do cólon direito, quando a 
motilidade colônica é lenta, possam aparecer 
como melena 
• Até 50% dos pacientes cursam com anemia 
e/ou instabilidade hemodinâmica 
• O sangramento a partir de um divertículo é a 
principal causa de hemorragia digestiva baixa 
significativa em pacientes com mais de 50 anos 
SANGRAMENTO DE DIVERTÍCULO COLÔNICO 
o Acredita-se que quando o divertículo se forma, 
ele “carrega” uma das artérias penetrantes 
(vasos retos) consigo. O vaso pode ficar 
aprisionado e tracionado na cúpula da 
estrutura diverticular, separado do lúmen 
intestinal por uma fina camada mucosa. O 
trauma mecânico (por exemplo, por fecalitos) 
pode provocar erosão mucosa e fragilidade da 
parede arterial que então se torna propensa 
ao rompimento 
o Pacientes hipertensos ou em uso de AINE têm 
um 
o risco maior de sangramento diverticular 
o Os divertículos do cólon direito têm maior 
chance de sangrar por serem maiores e terem 
uma base mais larga, expondo uma extensão 
maior da artéria penetrante à erosão 
o Alguns pacientes apresentam sangramento 
maciço (cerca de 5%), pois o vaso sangrante do 
divertículo é um vaso arterial! Estes 
necessitarão de ressuscitação volêmica e 
intervenção terapêutica imediata 
o O sangramento é indolor e sem sinais de 
proctite 
o (tenesmo, urgência fecal); o exame do abdome 
é “inocente” 
SANGRAMENTO DE ANGIODISPLASIA 
COLÔNICA 
o É uma malformação vascular caracterizada 
pela ectasia de pequenos vasos sanguíneos, 
cuja parede é revestida apenas por endotélio e 
pequenina quantidade de músculo liso. Os 
vasos sobressaem na mucosa intestinal como 
lesões arborizadas ou aracneiformes 
vermelho-vivo 
 
 
o São encontradas mais frequentemente no 
cólon; o ceco é o local mais comum (45% dos 
casos) 
o As que sangram predominam nos idosos (> 65 
anos) 
o Os fatores de risco para angiodisplasia 
intestinal são: estenose aórtica, doença de von 
Willebrand e síndrome urêmica crônica 
OUTRAS CAUSAS DE HDB 
o Hemorroidas 
o Câncer colorretal 
o Pólipos adenomatosos ou hamartomatosos 
o Lesão de Dieulafoy 
o Colite 
o Divertículo de Meckel (<30 anos) 
ABORDAGEM DIAGNÓSTICO-TERAPÊUTICA 
o Os exames diagnósticos só poderão ser 
realizados após a estabilização hemodinâmica 
do paciente, utilizando-se soros cristaloides 
(soro fisiológico, Ringer) e concentrados de 
hemácia 
o Pacientes instáveis hemodinamicamente com 
sangramento continuado, a despeito de 
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medidas de reposição volêmica, são 
candidatos à intervenção cirúrgica sem tempo 
hábil para a localização precisa do 
sangramento, portanto, uma colectomia 
subtotal (retirada de todo o cólon, mas 
poupando o reto) com anastomose ileorretal 
o O objetivo diagnóstico primário é descobrir 
onde está o sítio sangrante! Uma vez 
descoberto o sítio, a terapêutica depende do 
tipo de lesão, ou seja, da sua etiologia 
(divertículo, angiodisplasia etc.). Não adianta o 
exame mostrar a presença de divertículos, 
pólipos ou angiodisplasia sem provar que uma 
dessas lesões está sangrando ou sangrou 
recentemente! 
o A passagem de um cateter nasogástrico é de 
grande auxílio: a saída de sangue vivo confirma 
hemorragia alta, enquanto que a presença de 
bile sem sangue a exclui, pois a bile vem do 
duodeno (se houvesse sangramento duodenal, 
o sangue certamente apareceria). Não saindo 
nem sangue e nem bile, somente uma 
endoscopia digestiva alta será capaz de 
confirmar ou afastar a hemorragia alta, pois há 
casos de sangramento ativo duodenal 
associado a espasmo do piloro que não deixa 
passar o sangue para o estômago. Devemos 
lembrar que todo o paciente com hemorragia 
digestiva baixa deve ser submetido a exame 
proctológico (anoscopia) com o intuito de 
afastar vasos hemorroidários como sítio atual 
de sangramento 
o Se o paciente não estiver apresentando um 
sangramento copioso no momento, o próximo 
exame deverá ser a colonoscopia que deve ser 
feito o quanto antes (dentro de 4-12h do 
episódio hemorrágico), para que seja capaz de 
detectar o ponto sangrante. O colonoscopista 
deve procurar um ponto sangrante, um 
coágulo aderido ao orifício de um divertículo, 
um vaso visível ou pelo menos descobrir que o 
sangue vem de um segmento específico do 
cólon. Múltiplos coágulos em vários orifícios 
diverticulares não têm valor diagnóstico 
o A hemorragia digestiva baixa contínua de 
grande monta é uma indicação tradicional 
para a angiografia mesentérica seletiva 
 
TRATAMENTO 
o Controlar sinais vitais 
o Reposição de soro fisiológico ou Ringer em 
dois acessos venosos periféricos 
o Uma perda superior a 1.500 ml deve indicar a 
reposição de um concentrado de hemácias 
o Lembre que o hematócrito só irá refletir a 
perda sanguínea a partir do terceiro dia (fase 
da hemodiluição) 
o Terapia colonoscópica: lesões sangrantes 
ativas ou coágulos, localizados no colo do 
divertículo sangrante, poderão receber 
aplicações de adrenalina ou eletrocoagulação 
com dispositivos bipolares 
o Terapia angiográfica: naqueles indivíduoscuja 
arteriografia consegue localizar o sítio de 
sangramento, recomenda-se a infusão intra-
arterial de vasopressina na dose de 0,2 U/min. 
Caso a perda sanguínea não seja interrompida, 
podemos dobrar a dose para 0,4U/min. Cerca 
de 90% dos pacientes terão seu sangramento 
interrompido temporariamente. Nestes casos, 
a infusão deve ser mantida por mais 24h 
o Colectomia segmentar: cirurgia de emergência 
deve ser indicada em todos os indivíduos com 
instabilidade hemodinâmica persistente que 
continuem a sangrar copiosamente 
 
DIVERTICULOSE DO DELGADO 
DIVERTÍCULO DE MECKEL 
• Os divertículos do delgado podem ocorrer em 
qualquer parte do seu trajeto, mas os locais 
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mais acometidos são o duodeno e o jejuno 
(com a exceção do divertículo de Meckel) 
• Na maioria das vezes, os divertículos do 
delgado são assintomáticos e descobertos 
acidentalmente por estudos radiológicos da 
porção superior do trato gastrointestinal 
• Icterícia colestática e pancreatite, resultantes 
da obstrução da ampola de Vater pela parede 
diverticular 
• Divertículos jejunais múltiplos podem estar 
associados à síndrome disabsortiva, 
relacionada ao supercrescimento bacteriano 
pela estase no seu interior 
• O divertículo de Meckel é a mais frequente das 
anomalias congênitas do aparelho digestivo. 
Resulta do fechamento incompleto do saco 
vitelino ou onfalomesentérico 
• O ácido clorídrico secretado pela mucosa 
gástrica ectópica causa uma úlcera péptica do 
íleo, provocando sangramento em 25-50% dos 
casos. Assim, esses divertículos se manifestam 
com anemia ferropriva inexplicada ou com 
hemorragia digestiva baixa (que pode ser 
copiosa), ocorrendo quase sempre até os 10-
30 anos de idade. Outra complicação é a 
diverticulite do divertículo de Meckel cujo 
quadro clínico é idêntico a apendicite aguda 
• Outra complicação encontrada é a obstrução 
intestinal por intussuscepção ou volvo ileal em 
volta do divertículo 
• O diagnóstico é feito pela cintilografia do 
divertículo de Meckel, realizada com o 99mTc 
pertecnetato que se acumula na mucosa 
gástrica ectópica 
• O tratamento é indicado para os casos 
sintomáticos e quando o divertículo é achado 
ocasionalmente numa laparotomia ou 
laparoscopia. A conduta é a ressecção do 
divertículo juntamente com o segmento do 
íleo adjacente 
 
 
 
DIVERTICULITE 
• Macro ou microperfuração de um divertículo, 
que tanto pode ter repercussões clínicas 
limitadas, quanto potencialmente levar a 
abscesso, obstrução, formação de fístulas e 
peritonite 
• A causa provável da inflamação diverticular do 
cólon é, como já dito, mecânica: restos do 
conteúdo luminal se alojam em seu interior e 
endurecem, formando fecalitos que acabam 
comprometendo o suprimento sanguíneo da 
frágil parede do divertículo (composta apenas 
de mucosa e serosa). Surgem com isso as 
perfurações, que geram um processo 
inflamatório pericolônico, na maioria das 
vezes bloqueado por deflexões do peritônio 
(peridiverticulite) 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
o Febre 
o Leucocitose 
o Dor abdominal baixa (sigmoide) que piora com 
defecação 
o Sinais de irritação peritoneal: defesa e dor a 
descompressão 
o Dor em cólica com distensão abdominal sugere 
obstrução intestinal (por aderências) 
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o Dor associada à micção e à pneumatúria 
sugere fístula vesical 
o Ao exame, frequentemente pode ser palpada 
uma massa no quadrante inferior esquerdo. Se 
a diverticulite for próxima ao reto, o toque 
retal pode demonstrar uma massa dolorosa 
DIAGNÓSTICO 
o Endoscopia digestiva baixa para descartar 
carcinoma de cólon ou doença intestinal 
inflamatória. Porém deve ser evitada se 
diverculite aguda e ser realizada e ser realizada 
apenas 4-6 semanas após a resolução do 
processo inflamatório 
o TC é o ideal na suspeita de diverticulite: 
demonstra o sigmoide com paredes 
espessadas e revela a presença de abscessos 
peridiverticulares, fístulas e coleções líquidas 
intra-abdominais 
CONDUTA DIVERTICULITE NÃO COMPLICADA 
o Pacientes com sintomas mínimos e poucos 
sinais de inflamação podem ser tratados no 
domicílio. Uma dieta líquida sem resíduos e 
um esquema antibiótico oral, com espectro 
para bastonetes Gram-negativos e anaeróbios, 
é recomendado por sete a dez dias (ex.: 
amoxicilina + clavulanato; ciprofloxacina + 
metronidazol) 
o Doentes que exibem sinais de inflamação 
exuberante, com febre, leucocitose com 
desvio, descompressão dolorosa em flanco e 
fossa ilíaca esquerda e região suprapúbica 
merecem ser internados. Nestes, o tratamento 
consiste em dieta zero com repouso intestinal, 
hidratação venosa e antibioticoterapia 
parenteral. O emprego de meperidina como 
analgesia pode ser útil devido a seu efeito em 
relaxar a musculatura lisa do cólon (a morfina 
é contraindicada por aumentar a pressão 
intracolônica) 
o Após o primeiro episódio de diverticulite no 
qual não houve necessidade de tratamento 
cirúrgico, a grande maioria dos pacientes pode 
ser acompanhada clinicamente. Devemos 
prescrever uma dieta rica em fibras aliada a 
suplementos (ex.: Psyllium, metilcelulose) 
o Na prática, após o terceiro episódio de 
diverticulite não complicada, a maioria dos 
autores indica a ressecção eletiva do segmento 
intestinal mais acometido (geralmente o 
sigmoide), após 4 a 6 semanas de resolução da 
inflamação aguda 
CONDUTA NA DIVERTICULITE COMPLICADA 
o Existem quatro complicações possíveis na 
evolução de uma diverticulite: abscesso, 
obstrução, formação de fístulas e perfuração 
livre com peritonite generalizada 
o A classificação tomográfica de Hinchey 
estratifica o estágio evolutivo (e a gravidade) 
das diverticulites complicadas: 
▪ Estágio I: abscesso pericólico ou 
mesentérico 
▪ Estágio II: abscesso à distância (pelve ou 
retroperitôneo) 
▪ Estágio III: peritonite purulenta 
generalizada 
▪ Estágio IV: peritonite fecal generalizada 
o Abscessos pequenos (< 2 cm) respondem à 
antibioticoterapia isolada, sem necessidade de 
drenagem. Abscessos maiores são drenados, e 
a dieta zero, a antibioticoterapia e o suporte 
nutricional parenteral são mantidos. Após 
cerca de seis semanas da drenagem, um 
procedimento cirúrgico definitivo é realizado 
o Macro-perfuração livre: mais grave e requer 
ressuscitação volêmica, antibioticoterapia e 
laparotomia de urgência 
o Fistulas colovesicais: infecção urinaria + 
pneumatúria, a intervenção cirúrgica é 
necessária, mas não emergencial 
o Obstrução: acomete mais comumente o 
intestino 
o delgado, por aderências ao abscesso, e quando 
isso ocorre, a melhor abordagem é drenagem 
nasogástrica descompressiva + 
antibioticoterapia. A indicação cirúrgica fica 
reservada às obstruções totais refratárias 
CIRURGIAS EMPREGADAS NO TTO DA 
DIVERTICULITE 
o Em situações que nos permitam indicar uma 
intervenção eletiva, o procedimento de 
escolha é a ressecção do sigmoide com 
anastomose primária terminoterminal por 
sutura manual ou com auxílio do grampeador 
cirúrgico 
o Em caso de necessidade de ressecção em dois 
tempos dispomos de três modalidades: 
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▪ Sigmoidectomia com colostomia terminal 
e fístula mucosa 
▪ Colostomia terminal e fechamento do coto 
retal (cirurgia de Hartmann) 
▪ Anastomose primária com proteção desta 
anastomose (derivação protetora) feita 
através de uma ileostomia ou 
transversostomia