Seminário Pediatria - Diarreia e Constipação

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Síndromes diarreicas
na infância
Alice bartelotti
Giovanna de Freitas
Matheus Barcelos
Matheus Henryque
Núbia marília
Rodovalho jÚnior
UNIVERSIDADE FEDERAL DE RONDONÓPOLIS
CURSO DE MEDICINA
Diarreia
DEFINIÇÃO
Diarreia é o termo que define a perda excessiva de água e eletrólitos através das fezes, resultando em aumento do volume e frequência das evacuações, e diminuição na consistência das fezes, de forma diferente do padrão habitual. 
CRIANÇAS SMLD
Tendem a ter evacuações mais numerosas e pastosas, observação da mudança do padrão habitual é a informação mais importante para o diagnóstico de diarreia.
EM TERMOS PRÁTICOS
Ocorrência de 3 ou mais evacuações amolecidas dentro de 24 hrs
classificação
Diarreia Aguda:
Diarreia Persistente
Diarreia crônica
Disenteria
Diarreia aguda
EPIDEMIOLOGIA
Uma das principais causas de mortalidade e morbidade nos países em desenvolvimento, especialmente entre as crianças menores de seis meses e que não estão em aleitamento materno. 
Mata por desidratação e causa morbidade por desnutrição.
Segunda causa mais prevalente de morte entre crianças abaixo de 5 anos no mundo (1,5 milhão de mortes/ano).
Brasil: nas áreas mais carente, já no 1º ano de vida, estima-se que crianças sofram com até 8 episódios.
Representa um dos principais agravos à nutrição. Contribuem para este fenômeno: baixa ingestão calórica, má absorção de nutrientes e aumento da necessidade energética durante o processo infeccioso. 
Etiopatogenia
É possível classificar a diarreia, quanto a etiopatogenia em três tipos: osmótica, secretora e invasiva.
Causas infecciosas são, na maioria das vezes, as principais causas de quadros diarreicos., mas ainda cita-se Sd do intestino irritável e hipertioreoidismo como outras possíveis causas.
A doença diarreica ocorrerá sempre que houver um desbalanço entre absorção e secreção de solutos no TGI. 
Alterações na motilidade intestinal pode ser causa de diarreia em crianças. 
Nota-se, ainda, outras classificações que, além de considerarem os 3 tipos já citados, ainda citam: aumento ou diminuição da motilidade e diminuição da área de superfície.
Mecanismos Etiopatogênicos
SECREÇÃO
ABSORÇÃO
Etiologia da diarreia aguda infecciosa
Quando usado o termo Gastroenterite Aguda, denota-se causa infecciosa para a diarreia. Pode ser causada vírus, bactérias ou protozoários.
Transmissão ocorre por via fecal-oral, ingestão de água ou alimentos contaminados.
Rotavírus
EPIDEMIOLOGIA
Causa mais comum de diarreia em crianças < 2 anos. É RNA-vírus com 7 subgrupos identificados (Grupos A, B e C causam doenças em humanos), sendo o grupo A relacionado a gastroenterite aguda.
Proteínas VP4 e VP7 do capsídeo externo são responsáveis pela indução da imunidade. É excretado antes e após a doença clínica, com surtos comuns em creches e hospitais infantis.
CLÍNICA
Período de incbação: 1-3 dias.
Febre baixa e vômitos seguidos de diarreia aquosa com duração de 4-8 dias. Vômitos e febre, normalmente, cessam no 2º dia da doença
Fezes sem sangue ou leucócitos. Desidratação se instala rapidamente.
Crianaçs desnutridas e co doenças intestinais são mais propensas.
Acredita-se que há destruição das células epiteliais do topo das vilosidades do TGI.
Rotavírus
DIAGNÓSTICO
Confirmado com ensaio imunoenzimático de amostras fecais, com identificação de Rotavírus do grupo A.
ELISA: sensibilidade e especificidade de 90%.
Outras técnicas: aglutinação em látex (menor sensibilidade que o ELISA)
TRATAMENTO
Objetivos: prevenção e tratamento da desidratação e, secundariamente, manutenção do estado nutricional.
Reidratação: via oral por 4- horas e, em seguida, assim que a criança estiver hidratada, alomentação.
Rotavírus
MECANISMO ETIOPATOGÊNICO
Osmótico e secretor (via toxina NSP4)
OUTROS VÍRUS 
Calicivírus (Norovirus e Sapovírus).
Adenovírus entérico.
Astrovírus
Vírus da Hepatite A
bactérias
E. Coli Enteropatogênica
Causa diarreia por mecanismo osmótico e secretor;
Ocorre adesão e destruição das microvilosidades e inflamação da lâmina própria.
Comum em áreas com más condições de higiene e é patógeno importante em lactentes (menos de 2 anos).
Pode determinar diarreia persistente em lactentes com menos de 6 meses sem aleitamento materno.
Pode causar vômito, mal—estar, febre e, eventualmente, muco nas fezes
E. Coli Enterotoxigênica
Mecanismo etiopatogênico: secretor através da produção de enterotoxinas: Termolábel e Termoestável.
Ocorre aumento do AMPc e GMPc.
É a principal causa de diarreia bacteriana no Brasil.
Acomete indivíduos de todas as idades. Causa a diarreia do Viajante.
É transmitida principalmente através da água e alimentos contaminados
Evacuação abundante, aquosa e explosiva, sem muco ou leucócitos, com náuseas e dor abdominal, Dura em média de 3-5 dias e não cursa com febre.
bactérias
Shigella spp
Shigella flexneri é a mais comum nos países em desenvolvimento.
Transmissão fecal-oral e interpessoal. Tem alta infectividade. Comum na faixa etária de 1-4 anos.
Principal causa da disenteria.
Período de incubação: 1-4 dias.
Clínica: Diarreia aquosa leve que evolui para disenteria com tenesmo e cólicas abdominais por volta do 2º dia: fezes em pequena quantidade com elevada frequência + sangue, muco e pus.
Há aumento dos leucócitos fecais e hemograma mostra leucocitose com desvio para esquerda.
Remissão em 1-2 semanas se não tratada. 10% evolui como diarreia persistente.
A S. dysenteriae produz uma toxina potente, a shigatoxina, envolvida também na síndrome hemolítico-urêmica.
Manifestações extraintestinais: alterações neurológicas 40% (convulsões, rigidez de nuca)
Bactérias
Outras microrganismos 
Bactérias
Bacilus anthracis;
Bacilos cereus;
Ataphylococcus aureus;
E. coli Enteroinvasiva;
E. coli Entero-hemorrágica;
Samonella spp;
Campylobacter jejuni;
Clostridium botulinum;
Vibrio cholereae;
Protozoários
Giardia lamblia;
Entamoeba histolytiva;
Cryptosporidium
DIARREIA CRÔNICA
DEFINIÇÃO
Perda entérica fecal de pelo menos 10g/kg/dia em lactentes e 200g/dia para crianças maiores, pelo prazo superior a 14 dias de duração, na frequência evacuatória diária superior a 3 dejeções.
Fisiopatologia
MECANISMOS
SECRETOR: Fluxo ativo de eletrólitos e água em direção ao lúmen intestinal, resultantes da inibição de absorção neutra de NaCl nos vilos dos enterócitos e aumento da secreção de cloreto nas células das criptas
OSMÓTICO: Causado por nutrientes não absorvidos no lúmen intestinal por causa de dano intestinal (infecções entéricas), redução da superfície absortiva (doença celíaca), redução de enzima digestiva (lactase), aumento da velocidade do trânsito intestinal, e sobrecarga osmolar
INFLAMATÓRIO: Liberação de citocinas que estimulam a secreção, aumentam a permeabilidade do epitélio com consequente adsorção de proteínas heterólogas, deflagração de mecanismos imunomediados, aumento da motilidade e extravasamento de proteínas para a luz intestinal
Etiologia
Depende da idade de início, estado nutricional, condições ambientais e doenças associadas
Sua divisão varia de autor para autor
	ETIOLOGIA INFECCIOSA	ETIOLOGIA NÃO INFECCIOSA
	Agentes bacterianos	Diarreia associada a substâncias exógenas: excesso de laxativos
	Agentes virais	Processo digestivo anormal: FIBROSE CÍSTICA
	Protozoários: ENTEROPARASITOSES	Má absorção de nutrientes: CARBOIDRATOS, PROTEÍNAS, LIPÍDEOS, SD. DO INTESTINO CURTO
	Supercrescimento bacteriano do intestino	Processos imunes/inflamatórios: DOENÇA CELÍACA, DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL CRÔNICA
	Síndrome pós-enterite	Defeitos estruturais (enterócitos)
	Doença de Whipple	Defeitos no transporte de eletrólitos e metabólicos
	Alterações da microbiota por antibióticos	Doenças de motilidade: DOENÇA DE HIRSCHSPRUNG
		Diarreias não específicas: DIARREIA CRÔNICA FUNCIONAL, SD. DO INTESTINO IRRITÁVEL
		Doenças neoplásicas (gastrinoma)
ESTADO NUTRICIONAL INALTERADO:
Diarreia crônica inespecífica
Diarreia Funcional
Síndrome do Intestino Irritável
ESTADO NUTRICIONAL ALTERADO = SÍNDROMESDISABSORTIVAS:
Má absorção (carboidratos, proteínas, lipídios)
Fibrose cística
Doença celíaca
Alergia à proteína do leite de vaca
Síndrome do intestino curto
Enteroparasitoses
Doença inflamatória intestinal
Quadro clínico das principais etiologias
Infecciosas: ENTEROPARASITOSES
Provocadas por helmintos e protozoários
Constituem um importante problema de saúde pública, mais frequente entre populações menos favorecidas e faixas etárias mais baixas
As manifestações clínicas provocadas pelos diferentes parasitas são muito semelhantes e a sua intensidade dependerá principalmente de fatores relacionados ao hospedeiro (ex.: imunidade, presença de desnutrição, idade) e ao agente (ex.: estágio de evolução, carga parasitária, capacidade de migração e complicações)
Principais parasitas intestinais:
Protozoários: Giardia duodenalis, Entamoeba histolytica, Balantidium coli, Isospora beli e Cryptosporidium
Helmintos:
Platelmintos: Taenia solium, Taenia saginata, Hymenolepis nana e Schistossoma mansoni
Nematelmintos: Ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis, Strongyloides stercoralis, Ancylostoma duodenale, Necator americanus e Trichuris trichiura.
Resposta imune anormal:
DOENÇA CELÍACA
As crianças de baixo grupo etário apresentam, com mais frequência, diarreia crônica e má-absorção, enquanto em outras faixas etárias predominam os casos oligossintomáticos ou atípicos
DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL CRÔNICA (retocolite ulcerativa, doença de Crohn)
Sintomas: dores abdominais de caráter intermitente, cólicas, diarreia crônica e evacuações mucossanguinolentas
Até 15% dos casos começa antes dos 10 anos de idade, sendo de difícil reconhecimento pelos pediatras (retardo no diagnóstico e tratamento)
ENTEROPATIA ALÉRGICA
Resulta de resposta anormal à proteína alimentar, sendo o LEITE DE VACA o alérgeno predominante
Diarreia (com ou sem sangue), anemia e inapetência estão presentes
As reações IgE mediadas tendem a determinar igualmente sintomas cutâneos e/ou respiratórios, sendo confirmada pelos anticorpos IgE específicos ou teste cutâneo de puntura
Distúrbios da má absorção:
Estão associados a redução da absorção intestinal de um ou mais nutrientes dietéticos
Podem resultar de um defeito na digestão de nutrientes na luz intestinal ou na absorção da mucosa
Podem ser classificados em:
Anormalidades generalizadas das mucosas que, geralmente, resultam em má absorção de vários nutrientes
Distúrbios de má absorção de nutrientes específicos (carboidratos, gorduras, proteínas, vitaminas e minerais)
SÍNDROME DO INSTESTINO CURTO
MÁ ABSORÇÃO DE CARBOIDRATO (intolerância à lactose)
MÁ ABSORÇÃO DE PROTEÍNA (doença celíaca, doença inflamatória crônica intestinal)
MÁ ABSORÇÃO DE GORDURA (fibrose cística)
MÁ ABSORÇÃO DE CARBOIDRATO
A mais comum é a intolerância à lactose decorrente da redução da atividade lactásica nas microvilosidades do epitélio intestinal
A redução enzimática inicia-se, geralmente, a partir da faixa etária escolar (mas 20% dos casos são em pré-escolares)
O gene responsável pela hipolactasia encontra-se no cromossomo 2(2q 21-22), e as mutações são identificadas como C/T-13910 e G/A-22018
A intolerância à lactose pode ser adquirida, relacionada às lesões da mucosa do intestino delgado, secundárias às gastroenterites aguda e persistente, que determinam lesões ultraestruturais do epitélio intestinal, com redução significativa da concentração de lactase
A lactose não completamente hidrolisada é fermentada pelas bactérias colónicas, resultando em produção de ácidos orgânicos, butirato e gases voláteis
As fezes são ácidas e provocam em lactentes assaduras de difícil controle
Há casos raros em que constata-se diarreia osmolar por déficit da enzima sacarase-isomaltase, após ingestão de sucos açucarados
MÁ ABSORÇÃO PROTEICA INTESTINAL: sinais e sintomas associados à hipoalbuminemia e à redução das imunoglobulinas séricas
DOENÇA CELÍACA
Entre 1 e 3 anos de idade, a diarreia crônica, a distensão abdominal e a desnutrição exigem triagem para doença celíaca
Enteropatia imunomediada causada por sensibilidade permanente ao glúten em indivíduos geneticamente suscetíveis
Ela se desenvolve apenas após exposição dietética à proteína do glúten, encontrada no trigo, centeio e cevada
A diarreia ainda é o sintoma mais comum e pode ser aguda ou insidiosa no início
As fezes são caracteristicamente pálidas, moles e repulsivas; a criança também pode apresentar ataques recorrentes de diarreia mais grave, algumas vezes com as fezes aquosas
Ganho de peso precário, pouco crescimento linear (devido à má absorção e diminuição do apetite)
Sintomas neurológicos: muitas crianças são emocionalmente retraídas, irritáveis ou irriquietas
Pode haver hipotonia e atraso nos marcos motores
Triagem: testes de anticorpo IgA anti-endomísio e anticorpos IgA anti-transglutaminase tecidual
O diagnóstico definitivo da doença celíaca necessita de biópsia do intestino delgado
Tratamento: exclusão do glúten da alimentação pelo resto da vida – dieta sem trigo, cevada e centeio.
MÁ ABSORÇÃO DE GORDURA: FIBROSE CÍSTICA
Esteatorreia: fezes volumosas, de aspecto brilhante, odor pútrido e que boiam no vaso sanitário 
Decorre da insuficiência pancreática exócrina
Ao nascimento, o íleo meconial pode ser uma manifestação
Sintomas neurológicos podem estar presentes em virtude do déficit de vitamina E
A doença de retenção de quilomícrons acarreta má absorção de gordura, desnutrição e diarreia crônica, além de alterações hematológicas nas hemácias, as quais assumem aspecto espiculado (acantose)
Má absorção de gorduras, com ou sem quadro respiratório associado, indica possibilidade de fibrose cística
Alterações de motilidade:
DOENÇA DE HIRSCHSPRUNG:
Distensão abdominal
Extrema dificuldade evacuatória decorrente da ausência dos gânglios mioentéricos
Crises de distensão abdominal seguidas de diarreias profusas, caracterizando o megacólon tóxico
DIARREIAS CRÔNICAS INESPECÍFICAS: 
DIARREIA FUNCIONAL do pré-escolar (< 4 anos)
SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL (> ou igual a 5 anos)
Distúrbios funcionais são aqueles em que não há qualquer anormalidade estrutural ou anatômica dos órgãos que sejam responsáveis pelos sinais/sintomas; geralmente as crianças são saudáveis e bem nutridas
O distúrbio inicia-se na faixa etária de seis a trinta e seis meses com diarreia de três ou mais eliminações de fezes/dia, não dolorosas, volumosas, não formadas, contendo restos alimentares por um período mínimo de quatro semanas, geralmente concomitante com o período de desmame e introdução de novos alimentos
Normalmente, as evacuações são pós-alimentares e cessam no período noturno. As crianças apresentam-se saudáveis com peso e estatura adequados para a idade. Comumente, na história alimentar, há excesso de líquidos e sucos e falta de gordura. O processo diarreico tende a desaparecer na idade escolar
Tratamento: aumentar gordura na dieta, aumentar ingestão de fibras, reduzir ingesta de líquidos, substituir sucos por frutas em pedaços; fármacos em caso de exceção
diagnóstico
Idade em que os sintomas aparecem 
Características das evacuações: número, consistência e aspecto (se aquosas, com ou sem muco, presença de pus ou sangue e restos alimentares)
Quando o acometimento é de intestino delgado, as fezes podem ser volumosas e de aspecto mais claro
A presença de muco e sangue provém de afecções do colo, podendo ser decorrente de processos infecciosos, parasitários, alérgicos ou inflamatórios
Fezes líquidas, volumosas e de odor ácido são frequentes nas diarreias osmolares, por má absorção de carboidratos
Fezes oleosas, claras, volumosas e de odor pútrido são características de esteatorreia (fibrose cística, doença celíaca)
Estado nutricional: parâmetros para avaliar cronicidade
Peso/idade
Altura/idade
(peso é afetado antes da altura)
Avaliar composição corporal: medir circunferências do braço e espessura das dobras cutâneas do tríceps; mensurar massas gorda e magra
Sinais e sintomas associados:
Vômitos: intolerância alimentar
Distensão abdominal gasosa: intolerânciaà lactose
Assadura perineal (fezes ácidas)
Artralgias, febre e aftas de repetição: DIIC em crianças maiores
Marcadores sorológicos não invasivos: orientação diagnóstica final
Ultrassonografia: espessamento da parede intestinal – envolvimento inflamatório, fístulas entéricas, áreas de estenose ou subestenose
Tratamento
Os processos determinantes de diarreia crônica estão associados a grave comprometimento do estado geral e nutricional: instituir rapidamente medidas de suporte e recuperação nutricional 
Correção adicional do equilíbrio acidobásico e dos eletrólitos
Instalação de dieta enteral que forneça pelo menos 50% das necessidades calóricas 
Nas crianças com algum grau de esteatorreia, a dieta enteral deve contemplar gordura composta de triglicérides de cadeia média
Em relação ao carboidrato, a fórmula deve ser livre de lactose e sacarose, contendo maltodextrina e polímeros de glicose de fácil absorção
Em casos mais graves, dietas semielementares com a proteína parcialmente ou extensamente hidrolisada facilitam o trabalho digestivo-absortivo
Síndrome do intestino curto: dieta enteral à base de aminoácidos por SNG ou gastrostomia em gotejamento contínuo
Se houver persistência do quadro diarreico e intolerâncias às fórmulas enterais propostas, deve ser suspensa a dieta enteral e empregada a nutrição parenteral
Suplementação de vitaminas e oligoelementos
Arsenal terapêutico: metronidazol, nitazoxanida, albendazol e sulfametoxazol-trimetoprima
referências
Nelson tratado de pediatria 18ªed capt 335
Tratado de Pediatria SBP 4ªed capt 5 vol 1