ENXERTOS DE PELE - CONTEÚDO TEÓRICO + QUESTÕES

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ENXERTOS DE PELE
Enxerto de pele é a transferência de um segmento da derme e epiderme de determinada região (área doadora) para outra (área receptora) sem conexão vascular. Para isso, deve-se ter, na área receptora, a presença de tecido capaz de nutrir a pele que será transferida. A este se dá o nome de tecido de granulação, tecido vermelho-vivo presente em muitos ferimentos e que fornecerá todos os nutrientes necessários para o enxerto integrar-se.
	CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM A PROCEDÊNCIA
	AUTOGÊNICO OU AUTÓGENO
	ÁREAS DOADORAS E RECEPTORAS DO MESMO INDIVÍDUO
	ISOGÊNICO OU SINGÊNICO
	ENTRE INDIVÍDUOS GENETICAMENTE IDÊNTICOS (IRMÃOS GÊMEOS)
	HOMÓLOGO
	ENTRE MEMBROS DA MESMA ESPÉCIE E LINHAGEM
	ALÓGENO
	ENTRE MEMBROS DE MESMA ESPÉCIE, PORÉM DE LINHAGEM DIFERENTE
	HETERÓGENO OU XENOGÊNICO
	ENTRE MEMBROS DE ESPÉCIES DIFERENTES (PORCO-HOMEM)
	CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM A ESPESSURA
	PELE PARCIAL
	FINO: EPIDERME E 1/3 DA DERME
MÉDIO: EPIDERME E 2/3 DA DERME
ESPESSO: EPIDERME E ¾ DA DERME
	EPIDERME E ESPESSURA VARIÁVEL DA DERME
	
	PELE TOTAL
	TODA A PELE – EPIDERME E DERME
	Quanto a fisiologia e nutrição da integração do enxerto, primeiro de tudo sabemos que ele necessita de um tecido de granulação e estar livre de infecções, porém há fases delimitadas para o acontecimento dessa integração. A primeira delas é a fase de EMBEBIÇÃO, esta tem duração de 2-3 dias em que há nutrição por embebição serosa que é o momento que há absorção dos nutrientes por capilaridade, por isso o enxerto necessita de curativos compressivos. A segunda fase é denominada INOSCULAÇÃO, que acontece entre 3-4 dias, onde há alinhamento entre capilares do leito receptor e enxerto e a terceira fase é a de REVASCULARIZAÇÃO, onde há neovascularização do novo tecido enxertado por penetração.
	FASE DE 
EMBEBIÇÃO
	FASE DE INOSCULAÇÃO
	FASE DE REVASCULARIZAÇÃO
	
	FASE DE NEOVASCULARIZAÇÃO
	Além da vascularização, os enxertos apresentam um processo de reinervação, que é incompleta por cerca de 10-15 meses e quando mais delgado for o enxerto mais rápida essa reinervação irá acontecer por fibras do leito receptor. Já quanto a regeneração dos apêndices dérmicos, os anexos transferidos dependem da espessura do enxerto, há certos fenômenos envolvidos nesse processo: (1) Transpiração do enxerto depende das áreas receptoras, ou seja, do número de glândulas sudoríparas e da reinervação simpática da área receptora, (2) Glândulas sebáceas dependem da área doadora e (3) Folículos pilosos que vai depender da espessura do enxerto, ou seja, se ele for parcial os folículos serão destruídos, se for total, são preservados. Quanto a pigmentação, se o enxerto é de espessura parcial, eles tendem a hiperpigmentação, já quando há espessura total, tende a ser mais previsível essa pigmentação. 
	Os enxertos passam por um período de contração, no qual a contração primária é consequência da camada de elastina da derme, enquanto a secundária é resultante da atividade dos miofibroblastos. Sabemos que nos enxertos de pele total há maior apresentação de contração primária e, em menor quantidade, secundária. Diferente do que ocorre nos enxertos de pele parcial, onde há maior ocorrência de contratura secundária. 
Assim, nos enxertos de pele total, devido à presença de fibras elásticas há imediata redução do tamanho, já nos enxertos de pele parcial, essa contração acontece apenas após a integração a área receptora entre 6-18 meses, quando acontece a integração dos miofibroblastos com as fibras colágenas.
OS ENXERTOS DE PELE PARCIAL FAZEM QUASE NENHUMA RETRAÇÃO PRIMÁRIA, MAS MUITA SECUNDÁRIA, JÁ OS ENXERTOS DE PELE TOTAL FAZEM MUITA RETRAÇÃO PRIMÁRIA E QUASE NENHUMA SECUNDÁRIA
	Os enxertos de pele total são mais indicados em face (pálpebras) e nas mãos, onde temos semelhança com a pele normal e contração secundária mínima, apresentando um resultado estético melhor. Além dessas duas indicações, pode-se também realizar em pacientes pediátricos, devido ao potencial de crescimento. Quanto as áreas doadoras esses enxertos totais, são utilizadas áreas mais escondidas. Ademais, são usados apenas em pequenas áreas.
	Os enxertos de pele parcial são realizados em locais onde há pele cruenta, como resultantes de traumas, queimaduras e úlceras de pressão, suas áreas doadoras principais são coxas, tronco, abdome e glúteo, retirados com Faca de Blair ou dermátomo. Devemos lembrar que há regeneração da área doadora que acontece devido a migração das células da epiderme originárias de folículos pilosos e estruturas anexiais da derme. 
	De acordo com o tipo dos enxertos, podemos ter enxertos em ESTAMPILHA, que são enxertos em selo (pele parcial) onde temos área doadora menor que área receptora, consiste em pequenos fragmentos que cicatrizam entre eles por segunda intenção, “fechando” com o tempo. Já os enxertos em MALHA/EM REDE, são enxerto que passam por uma máquina onde são realizados pequenos fragmentos com o objetivo de expandir o tecido. Já o enxerto LAMINAR é aquele em que é colocado na área receptora de forma idêntica à que foi retirada, sendo este o enxerto mais bem visto esteticamente. 
	Quanto aos cuidados locais nos enxertos, devemos sempre estar atentos aos sinais de vascularização, como temperatura, coloração da pele, além da realização de pequenos pontos com agulhas finas para verificação dessa vascularização. De acordo com o curativo, devemos realizar curativos compressivos, o chamado Curativo de Brown, que é realizado deixando fios ao redor do enxerto colocando uma gaze e amarrando esses fios entre si para haver compressão do enxerto (diferente do retalho, onde a compressão pode prejudicar o pedículo vascular).
	As complicações principais acontecem quando não há integração do enxerto (PRINCIPAL CAUSA É PELA FORMAÇÃO DE HEMATOMAS), pode haver formação de cicatrizes queloidianas e hipertróficas, discromias e retrações (lembrando que um bom enxerto apresenta 70-80% de retração, raramente tem-se enxertos que são 100% úteis).
	Demais considerações, é a necessidade de fazer curativos biológicos, podemos realizar aloenxertos de cadáveres ou de xenoenxertos (porco, rã e tilápia são os mais comumente utilizados hoje em dia), por vezes são usados como proteção e depois realizados enxertos ideais. Demais curativos biológicos e substitutos de pele são bilaminados sintéticos, análogos dérmicos e derivados de cultura de tecido. 
QUESTÕES
1. Com relação a enxertos e retalhos, assinale a alternativa incorreta: 
A. A pele divide-se em epiderme e derme. O tecido subcutâneo é dividido em camadas: areolar, fáscia superficial e lamelar
B. A derme subdivide-se em derme reticular (superficial) e derme papilar (profunda) 
C. Enxertos cutâneos são transferências de pele de uma região a outra do corpo, sem a preservação do pedículo vascular na pele transferida 
D. Aloenxertos ou homoenxertos são enxertos realizados entre indivíduos diferentes, porém da mesma espécie
E. É muito importante que o curativo pós-operatório imediato de um retalho cutâneo não seja compressivo
	
2. Sempre vão querer comparar retalhos com enxertos de pele. Você sabe quais são as principais diferenças para não cair em “armadilhas” de prova?
3. Uma mulher de 20 anos sofreu acidente motociclístico com desenluvamento (perda cutânea) de todo o membro inferior esquerdo há 1 mês. A conduta que você julga mais adequada para o fechamento da ferida é:
A. Cicatrização por 2ª intenção 
B. Enxertia em malha 
C. Retalho microcirúrgico 
D. Amputação do membro
E. Nenhuma das anteriores
4. Enxertos e retalhos são os procedimentos frequentes em Cirurgia Plástica, sendo que seus princípios correspondem à base de toda essa especialidade. Com relação aos conceitos básicos dessa área, assinale a alternativa correta
A. Isoenxertos são todos os enxertos nos quais o doador e o receptor é o mesmo indivíduo. Trata-se do tipo mais comum de enxerto de pele
B. Retalhos cutâneos correspondem a transplantes nos quais há a retirada de pele (epiderme e derme) de uma determinada região, denominada de área doadora, e sua posterior transferênciapara outra região, denominada área receptora, sem que haja a manutenção de uma conexão vascular com a área doadora
C. Homoenxertos são enxertos nos quais o doador e o receptor são indivíduos diferentes, porém pertencem à mesma espécie. Esses enxertos também são denominados de aloenxertos. Como exemplo, citam-se os enxertos de pele de cadáver, frequentemente utilizados para a cobertura temporária de queimaduras extensas
D. Enxertos cutâneos correspondem a transplantes nos quais há a retirada de pele (epiderme e derme) de uma determinada região, denominada de área doadora, e sua posterior transferência para outra região, denominada área receptora, havendo a manutenção de uma conexão vascular temporária ou permanente com a área doadora
E. Enxertos em estampilha são enxertos de pele total cuja formação se assemelha a uma faixa. Sua obtenção ocorre por meio do uso de aparelhos específicos, como as facas de Humbyou Blair ou os dermátomos manuais ou elétricos. Correspondem ao tipo mais usado em Cirurgia Plástica. Esses enxertos em estampilha apresentam um resultado estético excelente
5. Qual é a sequência cronológica e fisiológica de integração de enxertos?
A. Embebição, inoculação e neovascularização
B. Inoculação, embebição e neovascularização
C. Neovascularização, embebição e inoculação
D. Embebição, neovascularização e inoculação
E. Neovascularização, inoculação e embebição
6. Os enxertos de pele são utilizados há muitos anos e são um dos pilares da cirurgia plástica. A respeito desse procedimento, pode-se afirmar o seguinte:
A. A área doadora do enxerto de pele parcial torna-se inutilizável no futuro
B. A integração do enxerto independe da vascularização do leito receptor
C. Os enxertos classificam-se, quanto à origem, em autoenxerto, homoenxerto, isoenxerto e xenoenxerto
D. O resultado estético do enxerto em malha (meshgraft) é superior ao do enxerto em lâminas
E. Nenhuma das anteriores
7. Com relação aos enxertos de pele, quanto à sua integração, pode-se afirmar que:
A. A nutrição do enxerto faz-se por embebição plasmática nas primeiras 48 horas
B. A nutrição se faz através da perfusão do edema
C. O fenômeno de inosculação está presente imediatamente após a enxertia
D. A neovascularização inicia-se após 21 dias
E. Nenhuma das anteriores
8. Após exérese de carcinoma basocelular da face de um paciente de 80 anos, o cirurgião percebe que não será possível o afrontamento dos bordos. Ele pode optar pelo uso com enxertos ou retalhos. Nesse caso, é correto afirmar que:
A. Em lesões tumorais da face, somente a reconstrução com enxerto garante bom resultado estético
B. A escolha depende de fatores locais, como a qualidade do leito receptor; de fatores funcionais, como o risco de deformidade local por retração; e de fatores estéticos
C. Os retalhos oferecem melhor resultado estético, mas exigem leito receptor de melhor qualidade
D. Devido à idade avançada, está contraindicado o uso de retalhos, pois estes dependem de um leito vascular de boa qualidade
E. A opção mais adequada seria pelos enxertos, que não dependem de um leito receptor, não apresentam retração primária ou secundária e resistem melhor aos traumas
9. Em se tratando de enxertos cutâneos e retalhos cutâneos, podemos afirmar que:
A. A enxertia cutânea está indicada na cobertura de uma ferida com exposição óssea e sem preservação do periósteo
B. O enxerto de pele de espessura parcial apresenta maior retração na área receptora
C. Retalhos são a técnica cirúrgica mais frequentemente utilizada no tratamento do paciente grande queimado
D. Os retalhos em V-Y geralmente necessitam de enxertos de pele para reparar a área doadora
10. Em um enxerto de pele laminada, a nutrição nas primeiras 48h é determinada por:
A. Afluxo sanguíneo do leito receptor
B. Pele laminada não se nutre, se fixa ao enxerto
C. Afluxo sanguíneo do tecido adjacente ao enxerto
D. Embebição do conteúdo seroso e plasmático do leito receptor
E. Pele laminada não se nutre, se integra ao enxerto
11. Em relação aos enxertos de pele:
A. Apresentam excelente integração em ossos e tendões
B. Não se diferenciam de retalhos livres
C. A retração primária é maior em enxertos de espessura parcial
D. A retração secundária é menor em enxertos de espessura total
12. Em relação aos enxertos de pele, assinale a alternativa INCORRETA:
A. Um enxerto de pele é um segmento de derme e epiderme que é separado de sua área doadora e de seu suprimento sanguíneo e transplantado para outra área receptora
B. Os enxertos cutâneos de espessura total englobam a epiderme e toda derme, com porções de glândulas sudoriparas, glândulas sebáceas e folículos pilosos
C. Ossos expostos, cartilagem, tendão e tecido de granulação crônica fibrótica são superfícies favoráveis à enxertia
D. A fase de circulação plasmática, ou embebição plasmática, nutre o enxerto durante as primeiras 48 horas com exsudato plasmático proveniente dos capilares do leito receptor
13. Um paciente apresenta ferimento extenso no membro inferior direito, após queda de motocicleta com contaminação grosseira da ferida e perda de cobertura da pele no local. Foram realizados limpeza com debridamento dos tecidos desvitalizados e curativos diários. Após melhora do quadro local, realizou-se um enxerto de pele para o fechamento da ferida. Com relação ao tipo de fechamento da ferida descrita, podemos caracterizá-la como:
A. Fechamento de ferida do tipo primário
B. Fechamento de ferida do tipo secundário
C. Fechamento de ferida do tipo terciário
D. Fechamento de ferida do tipo quaternário
E. Não se pode caracterizá-la, uma vez que não é citado em qual pós-operatório foi realizado o enxerto
14. Os enxertos são muito utilizados na cirurgia plástica há vários séculos. Quanto ao enxerto de pele:
A. A retração secundária é menor nos enxertos de pele total do que nos de pele parcial
B. A integração ocorre com mais facilidade nos enxertos de pele total do que nos enxertos de pele parcial
C. A formação do coágulo local é suficiente para manter imobilizado o enxerto ao seu leito receptor
D. A área doadora de pele total cicatriza adequadamente por segunda intenção
15. Como ocorre a nutrição de um enxerto de pele parcial nas primeiras 48 horas?
A. Microanastomoses vasculares entre o enxerto e o leito receptor
B. Embebição do conteúdo seroso e plasmático do leito receptor
C. Não ocorre nutrição do enxerto nessa fase
D. Afluxo sanguíneo do tecido adjacente ao enxerto
E. Vasos remanescentes no enxerto
16. A diferença entre enxertos e retalhos é definida fundamentalmente:
A. Pelo tempo de integração
B. Pela vascularização
C. Pela espessura
D. Pela área receptora
E. Pelo tamanho
1. B
2. Enxerto: precisa de tecido de granulação, pois a pele não é acompanhada de suprimento vascular. É apenas de pele, total ou parcial. Retalho: precisa de um pedículo vascular para garantir a vascularização. Pode ser de pele total, acompanhada ou não de tecidos mais profundos (fáscia, músculos, ossos).
3. B
4. C
5. A
6. C
7. A
8. B
9. B
10. D
11. D
12. C
13. C
14. A
15. B