Semiologia Cardiovascular

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Semiologia médica: cardiologia 
 
Exame clínico 
 
 Identificação 
 Antecedentes pessoais e familiares 
 Hábitos de vida; 
 Condições socioeconômicas e culturais. 
 Nos sinais e sintomas serão analisados: dor 
cardíaca, palpitações, dispneia, tosse e 
expectoração, chieira, hemoptise, desmaio 
(lipotimia e síncope), alterações do sono, 
cianose, edema, astenia e posição de cócoras. 
 
 Exame físico: 
Inspeção: 
 Postura: pacientes adotam a postura que lhes 
é mais confortável. 
 Fácies: 
· Lábios, mucosas, língua e leito ungueal 
azulados, devido a cianose com origem 
central. Ex.: cardiopatia congênita, DPOC, 
hipertensão pulmonar. 
· Palidez em doença sistêmica grave (cardite 
reumática, endocardite infecciosa, 
hipertensão maligna). 
· Aspecto bem nutrido com face arredondada 
na estenose pulmonar em recém-nato. 
· Cabeça com movimentos rítmicos (sinal de 
Müsset), pupila contraindo a cada sístole 
 O baqueteamento dos dedos (hipocratismo 
digital) pode sugerir uma cardiopatia congênita 
ou hipoxemia crônica secundária à doença 
pulmonar. 
 Pulso venoso: 
· Jugular 
· Colocar o paciente, em posição confortável, 
com a cabeça relaxada e voltada para o lado 
esquerdo. 
· A cama do paciente deve ser colocada em 
uma inclinação DE 45º, o que permite 
perceber a pulsação venosa; 
 Pesquisar sinais de abaulamentos 
 
Palpação: 
 Pulsos arteriais: verificar a frequência, o ritmo, 
a localização (carotídeo, temporal, braquial, 
radial, ulnar, abdominal, femoral, poplíteo, tibial 
posterior e pedioso), simetria, formato, 
amplitude. 
 
 Perfusão periférica: para avaliação de débito 
cardíaco adequado. Temperatura, coloração, 
grau de enchimento das extremidades. Normal: 
2 a 3 segundos. 
 Ictus cordis: 
· Localização, duração, extensão, 
intensidade, forma, ritmo, componentes 
acessórios. 
· Contato porção anterior do VE com a parede 
torácica. 
· Sempre descrever a posição do paciente em 
que foi observado (decúbito dorsal é o mais 
pesquisado) 
o Decúbido lateral esquerdo facilita 
· Linha hemiclavicular, 4º ou 5º EIC 
· 1 ou 2 polpas digitais (2 a 2,5 cm) 
o 3 polpas digitais e 3 a 3,5 no decúbito 
lateral esquerdo 
 
 Frêmito cardiovascular: sensação tátil 
determinada por vibrações produzidas no 
coração ou nos vasos. 
· Ao encontrar-se um frêmito, 3 
características precisam ser investigadas: 
localização, usando-se como referência as 
áreas de ausculta; situação no ciclo 
cardíaco, diferenciando-se pela 
coincidência ou não com o ictus cordis ou o 
pulso carotídeo, os frêmitos sistólico, 
diastólico e sistodiastólico; e intensidade, 
avaliada em cruzes (+ a ++++). 
· Os frêmitos correspondem aos sopros. 
 
Ausculta 
 O foco ou área mitral: 5° espaço intercostal 
esquerdo na linha hemiclavicular e corresponde 
ao ictus cordis ou ponta do coração. 
 O foco ou área pulmonar: 2º espaço 
intercostal esquerdo, junto ao esterno. 
 O foco ou área aórtica: 2° espaço intercostal 
direito, justaesternal. No entanto, deve-se estar 
consciente de que, muitas vezes, o melhor local 
para perceber os fenômenos acústicos de 
origem aórtica é a área compreendida entre o 3° 
e o 4º espaço intercostal esquerdo, nas 
proximidades do esterno, à qual se dá a 
denominação de foco aórtico acessório. 
 O foco ou área tricúspide: base do apêndice 
xifoide, ligeiramente para a esquerda. 
 
 
A ausculta será efetuada com o paciente nas 
posições deitada, sentada e em decúbito lateral 
esquerdo. A posição padrão é o decúbito dorsal. 
 
 Bulhas cardíacas: 
 
 Primeira bulha (B1): TUM 
 Fechamento das valvas mitral e tricúspide 
(atrioventriculares). 
 É formada por uma série de vibrações de 
intensidade variada que se iniciam na fase 
de contração isovolumétrica e se estendem 
até o início da ejeção ventricular. 
 Coincide com o pulso arterial, é mais 
grave e de maior duração do que a segunda 
bulha. 
 Seu local de maior intensidade é o foco 
mitral. 
 
 Segunda bulha (B2): TA ou TLA 
 Fechamento das valvas aórtica e pulmonar 
(semilunares). 
 Melhor auscultada no foco aórtico. 
 Pode ser fisiológico ou indicar anormalidade. 
 A B2 e seus dois componentes (A2 e P2) 
derivam, respectivamente, do fechamento 
das valvas aórtica e pulmonar. Durante a 
inspiração, ocorre aumento do tempo de 
enchimento do coração direito, o que 
incrementa o volume sistólico ventricular 
direito e a duração da ejeção ventricular 
direita em comparação ao ventrículo 
esquerdo vizinho. Isso retarda o fechamento 
da valva pulmonar (P2), ocasionando o 
desdobramento de B2 em seus dois 
componentes audíveis. Durante a expiração 
eles fundem em um só som. TRÁ 
*Desdobramento de B2 em foco mitral = B3 
 Desdobramento paradoxal de B2: ocorre 
na presença de desdobramento na 
expiraçao e desaparecimento do mesmo na 
inspiraçao. Assim, estamos diante de um 
retardo do tempo de ejeçao de VE, que pode 
ser encontrado em condiçoes de bloqueio de 
ramo esquerdo (BRE), estenose aórtica 
grave e na CMH. As duas valvas não fecham 
ao mesmo tempo, o componente esquerdo 
está sempre atrasado. 
 
 Terceira bulha (B3): TU 
 Disfunção sistólica 
 Indica alteração  nem sempre é patológico 
 É mais audível na área mitral 
 Patológico: devido a uma hipertrofia 
excêntrica. Sobrecarga de volume. A 
câmara do ventrículo se encontra dilatada, 
mas, ainda assim, com a mesma pressão de 
ejeção fisiológica. Por isso, como há um 
aumento de volume no ventrículo, porém, 
mesma pressão de bombeamento, uma 
quantidade de sangue fica restando no 
ventrículo pós-sístole. Essa quantidade de 
sangue que sobra, fica no ventrículo e, 
quando há o enchimento durante a diástole 
de um novo ciclo cardíaco, o ruído do 
sangue do ciclo anterior com o sangue do 
ciclo atual que entra no ventrículo, gera B3. 
 Causas: dilatações (miocardiopatia dilatada, 
insuficiência valvar), estados hipercinéticos, 
pericardite constritiva 
 Sinônimo – galope ventricular 
 Protodiastólico 
 Exercício físico dinâmico, elevação de 
MMSS: aumentam sua intensidade 
 
 Quarta bulha (B4): 
 Disfunção diastólica 
 Pré-sistólico (telediástole). Hipertrofia 
concêntrica. Sobrecarga de pressão. O 
ventrículo encontra-se hipertrofiado e, por 
isso, há diminuição de volume de sua 
câmara e, consequentemente, aumento de 
pressão em seu interior (P=F/A). Com a 
diminuição de volume e com a contração 
atrial ao final da telediástole, o átrio bombeia 
sangue em um local que não cabe mais 
volume, devido à hipertrofia concêntrica. B4 
é o encontro do sangue presente no 
ventrículo durante a telediástole, devido a 
contração atrial, com o sangue que estava 
no ventrículo durante a proto e 
mesodiástole. 
 Causas: hipertrofias (miocardiopatia 
hipertrófica, hipertensão arterial sistêmica), 
doença valvar (estenose aórtica) e doença 
arterial coronária. 
 Sinônimo: galope atrial 
 Patológico  falta de complacência 
 Melhor audível em foco tricúspide 
 
 Sopros 
 Os sopros são produzidos por vibrações 
decorrentes de alterações do fluxo sanguíneo. 
 Situá-los dentro do ciclo cardíaco é 
fundamental. 
 
Sístole: abertura das valvas aórtica e pulmonar e o 
fechamento das valvas mitral e tricúspide. Primeira 
bulha cardíaca – TUM 
O sopro sistólico ocorre entre a 1 bulha (TUM) e a 2 
bulha (TA ou TLA) 
Diástole: abertura das valvas mitral e tricúspide e o 
fechamento das valvas aórtica e pulmonar. 
Segunda bulha cardíaca – TA ou TLA 
O sopro diastólico ocorre entre B2 e B1. 
 
 Sopros sistólicos: 
 Sopro sistólico de ejeção: centésimos após 
B1; crescente e decrescente; termina com 
B2; causados por estenose da valva aórtica 
ou pulmonar. 
 Sopro sistólico de regurgitação: desde 
início da sístole; intensidade constante; 
termina junto com B2; insuficiência mitral ou 
tricúspide. 
 
TUM SHI TA  Sopro durante a sístole 
Insuficiência davalva mitral e 
tricúspide 
Estenose da valva aórtica e 
pulmonar 
 
 Sopros diastólicos: 
 Ruflar diastólico: aparece no meio da 
diástole; prolongam até o fim da B1; baixa 
frequência e grave; estenose mitral (reforço 
pré-sistólico); estenose tricúspide. 
 Aspirativos: início junto com fim de B2; 
decrescentes; agudos; insuficiência aórtica 
ou pulmonar. 
 
TUM TA SHI  Sopro durante a diástole 
Insuficiência da valva pulmonar e 
aórtica 
Estenose da valva mitral e 
tricúspide. 
 
 Estenose aórtica: sopro mesossistólico em 
crescendo-decrescendo. Melhor audível com a 
campânula. Aumenta sua intensidade com 
posição de cócoras, exercício físico e diminui 
com valsalva, posição ortostática e handgrip 
(isométrico). Aumenta a pós-carga 
Clínica: hipertrofia de VE (concêntrica e depois 
excêntrica). Dispneia (IC), angina, síncope 
 Insuficiência mitral: sopro holossistólico. 
Aumenta sua intensidade com esforço 
isométrico. Em decrescendo. 
Clínica: congestão pulmonar  congestão 
sistêmica. 
 Estenose mitral: sopro diastólico. Decresce-
cresce. 
Clínica: congestão pulmonar 
 Insuficiência aórtica: sopro diastólico. 
Crescendo-decrescendo. Melhor audível com o 
paciente sentado e durante apneia expiratória. 
Aumenta intensidade com esforço isométrico e 
diminui com valsalva. 
Clínica: IC, pulso martelo d’água 
 Insuficiência tricúspide: crescendo-
decrescendo, acentuando-se com a inspiração 
(isso o diferencia do sopro da insuficiência 
mitral) 
Clínica: congestão sistêmica; 
 Estenose tricúspide: semelhante ao da 
estenose mitral. Acentua-se com a manobra de 
inspiração profunda. 
 Insuficiência pulmonar: raro. Características 
parecidas com o sopro da insuficiência aórtica. 
 Estenose pulmonar: pode apresentar frêmito 
 
Manobra de Rivero Carvallo (inspiração 
profunda): Quando o paciente inspira, ele provoca 
um aumento da pressão negativa dentro da sua 
caixa torácica, e isso também irá aumentar o aporte 
de sangue que está chegando no lado direito do 
coração desse indivíduo. Como o paciente tem uma 
insuficiência, o sangue retorna ao átrio durante a 
sístole. Se tem mais sangue chegando ao ventrículo 
direito, mais sangue estará retornando ao átrio 
quando a sístole estiver ocorrendo, aumentando, 
assim, a intensidade do sopro à ausculta. 
 
Manobra de handgrip (esforço isométrico): 
ocorre aumento da pós-carga devido elevação da 
resistência vascular periférica. Dessa forma, o 
ventrículo esquerdo ejeta maior quantidade de 
volume de sangue no átrio esquerdo através de uma 
valva mitral incompetente, fazendo a intensidade do 
sopro aumentar. 
 
Posição de cócoras: ocorre um aumento da pré- 
carga devido a maior retorno venoso. Diante disso, 
o sopro da estenose aórtica aumenta de 
intensidade, já que agora há maior volume de 
sangue passando pela valva estenosada. 
 
Manobra de valsalva: Reduz as dimensões do 
ventrículo esquerdo (VE), diminui o retorno venoso 
para o coração direito e, subsequentemente, para o 
coração esquerdo. 
 
Referência 
 
PORTO, Celmo Celeno. Semiologia médica. 7. ed. 
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014.