GASTRITE E ÚLCERA GASTRODUODENAL

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MODULO II
PROBLEMA 2: ANTES TARDE DO QUE NUNCA !
1. CARACTERIZAR A EPIDEMIOLOGIA, FATORES DE RISCOS, FISIOPATOLOGIA, QUADRO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO ( Mecanismo de ação) DA GASTRITE.
“Gastrite” significa inflamação gástrica. Este termo é utilizado atualmente para indicar a presença de infiltrado leucocitário inflamatório na mucosa do estômago.
Gastrites aguda
As gastrites agudas são classificadas em três grupos: gastrite aguda por Helicobacter pylori (H. pylori), gastrite supurativa ou flegmonosa aguda e gastrite aguda hemorrágica ou gastrite erosiva aguda. Histologicamente, independentemente da causa (álcool, drogas ou eventos estressantes), o quadro acomete todo o estômago, para, a seguir, predominar no antro e duodeno. As alterações histológicas se localizam apenas em áreas imediatamente adjacentes às lesões e se caracterizam, na zona subepitelial, por edema difuso da lâmina própria, congestão capilar e diferentes graus de hemorragia intersticial. Erosões podem ou não estar presentes, já que são rapidamente reparadas.
Epidemiologia
A doença torna-se mais comum conforme a idade avança
A infecção pela bactéria Helicobacter Pylori aflinge cerca de 50% da população mundial e está relacionada a gastrite crônica assintomatica e perda de acidez gástrica. 
Em 2013, foram registados aproximadamente 90 milhões de novos casos da doença;
Os países industrializados como os EUA, 20 a 50 % da população podem estar infectadas com H pylori. Entretanto as taxas de infecção pelo H. pylori são mais elevadas em áreas com falta de saneamento e de maior densidade populacional, equivalendo a cerca de 80%em alguns países em desenvolvimento.
 No Brasil, estima-se que entre 80% a 90% da população sejam portadores da bactéria, dado bem alarmante se comparado à media mundial. O agravante maior está no fato de cerca de 70% dos casos de contaminação serem assintomáticos, diminuindo, assim, a procura médica e favorecendo á subdiagnósticos.
Fatores de riscos
Infecção por Helicobacter pylori 
• A gastrite não erosiva aguda é comumente decorrente da infecção por H pylori.
• A infecção crônica por H pylori é um fator predisponente à gastrite atrófica e à gastrite autoimune. 
• A infecção por H pylori induz uma resposta inflamatória intensa com a degradação da mucina gástrica e com o aumento da permeabilidade da mucosa, o que é diretamente citotóxico do epitélio gástrico.
Uso de anti-inflamatórios não esteroidais (aines) 
• Até 10%-20% dos pacientes que tomam AINEs relatam sintomas de dispepsia, embora a prevalência possa variar entre 5% e 50%.
• Fatores identificados que colocam os pacientes sob aumento do risco de complicações gastrointestinais (GI) relacionadas com os AINEs incluem história de um evento gastrointestinal (úlcera péptica, hemorragia), idade >60 anos, AINEs em doses elevadas e o uso concomitante de corticosteroides ou anticoagulantes.
• Os AINEs inibem a produção de prostaglandinas. Isso, por sua vez, diminui o fluxo sanguíneo mucosal gástrico com a perda da barreira protetora da mucosa.
Uso de álcool/ingestão de produtos tóxicos 
• O uso de bebidas alcoólicas é um fator de risco para gastrite erosiva. O álcool promove a depleção de compostos de sulfidrila na mucosa gástrica. A gastrite supurativa também está associada a ingestão recente de grandes quantidades de álcool.
• Uma variante rara, a gastrite enfisematosa causada pela Clostridium welchii, foi associada à ingestão de agentes corrosivos.
Cirurgia gástrica prévia 
• A cirurgia gástrica prévia (por exemplo, anastomose gastroduodenal ou gastrojejunal, vagotomia troncular e piloroplastia) ou a colecistectomia podem alterar ou prejudicar a função pilórica, levando à regurgitação biliar e à gastrite por refluxo biliar
Pacientes em estado crítico 
• Os pacientes em estado crítico têm risco de desenvolver hemorragia gastrointestinal induzida por estresse fisiológico. O mecanismo não é claro, mas envolve a diminuição do fluxo sanguíneo mucosal e a perda da barreira protetora da mucosa.
Os principais fatores de risco associados à hemorragia clinicamente significativa são a ventilação mecânica >48 horas e a presença de coagulopatia. 
Doença autoimune 
• As doenças autoimunes associadas ao aumento do risco de gastrite autoimune incluem doença tireoidiana, insuficiência adrenocortical idiopática, vitiligo, diabetes mellitus do tipo 1 e hipoparatireoidismo.
Imunocomprometimento 
• A gastrite supurativa está associada à infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) e a outros estados imunocomprometidos. Também pode resultar de uma anastomose venosa peritoneo-jugular infectada.
Ancestralidade norte-europeia e escandinava 
• Fator de risco reconhecido para gastrite autoimune e anemia perniciosa em decorrência de má absorção da vitamina B₁₂
Fisiopatologia
Gastrite aguda por Helicobacter pylori (H. Pylori)
Adquirido por via oral, o microrganismo penetra na camada de muco e se multiplica em contato íntimo com as células epiteliais do estômago. H. pylori é um bacilo Gram-negativo que se adere à mucosa gástrica, sobrevivendo neste local graças à secreção de urease (enzima que converte a ureia em amônia, alcalinizando o meio ambiente) O epitélio responde com depleção de mucina, esfoliação celular e alterações regenerativas sinciciais. As bactérias aí assestadas liberam diferentes agentes quimiotáticos que penetram através do epitélio lesado e induzem a migração de polimorfonucleares para a lâmina própria e epitélio. Os produtos bacterianos também ativam os mastócitos e, através de sua degranulação, há liberação de outros ativadores inflamatórios que aumentam a permeabilidade vascular, a expressão de moléculas de adesão de leucócitos nas células endoteliais e também contribuem para uma maior migração de leucócitos. O H. pylori estimula o epitélio gástrico a produzir uma potente citocina, a interleucina-8, cuja produção é potencializada pelo fator de necrose tumoral e pela interleucina-1 liberados pelos macrófagos em resposta à lipopolissacáride bacteriana. Nesta fase, ocorre pronunciada hipocloridria e ausência de secreção de ácido ascórbico para o suco gástrico. A secreção ácida retorna ao normal após várias semanas, e a secreção de ácido ascórbico para o suco gástrico persiste reduzida enquanto durar a gastrite crônica. Esta fase aguda é de curta duração. Com exceção de algumas crianças que eliminam espontaneamente a bactéria, a resposta imune é incapaz de eliminar a infecção e, após 3 a 4 semanas, ocorre um gradual aumento de células inflamatórias crônicas. Como consequência, a gastrite neutrofílica aguda dá lugar a uma gastrite ativa crônica. 
Organismos de H. pylori adaptaram-se ao nicho ecológico fornecido pelo muco gástrico. Embora o H. pylori possa invadir a mucosa gástrica, a contribuição da invasão para a patogenia da doença não é conhecida. Quatro características estão ligadas à virulência de H. pylori: 
•	Flagelos, que possibilitam que as bactérias sejam móveis no muco viscoso 
•	Urease, que gera amônia a partir de ureia endógena, elevando o pH gástrico local em torno de microrganismos e protegendo do pH ácido do estômago 
•	Adesinas, que aumentam a aderência bacteriana à superfície das células foveolares
•	Toxinas, como aquelas codificadas pelo gene A associado à citotoxina (CagA), que podem estar envolvidas no desenvolvimento de úlcera ou câncer por mecanismos mal definidos.
Esses fatores possibilitam ao H. pylori criar um desequilíbrio entre as defesas da mucosa gastroduodenal e forças prejudiciais que superam essas defesas. Com o tempo, a gastrite antral crônica por H. pylori pode evoluir para pangastrite, resultando em gastrite atrófica multifocal, secreção ácida reduzida, metaplasia intestinal e aumento do risco de adenocarcinoma gástrico em um subgrupo de pacientes. Os mecanismos subjacentes que contribuem para essa progressão não são claros, mas as interações entre o sistema imune do hospedeiro e da bactéria parecem ser importantes.
A infecçãopelo H. pylori induz, no hospedeiro, uma resposta imunológica celular e humoral, que resulta na produção de anticorpos anti-H. pylori das classes IgM, IgA e IgG. Os primeiros podem ser detectados precocemente. Os anticorpos específicos da classe IgA e IgG atingem níveis detectáveis, aproximadamente, 3 semanas a 3 meses depois do início da infecção aguda e podem ser observados até cerca de 2 anos depois da erradicação da bactéria.
Embora a primoinfecção por H. pylori passe despercebida pela maioria dos pacientes, às vezes, após um período de incubação variável de 3 a 7 dias. A endoscopia, desde pequeno enantema até erosões, úlceras ou, mesmo, lesões pseudotumorais. Na maioria dos pacientes, as alterações concentram-se fundamentalmente no antro, podendo, às vezes, comprometer também o corpo gástrico. 
Gastrite flegmonosa aguda
É uma entidade rara, às vezes também presente em pacientes pediátricos, que se caracteriza por infecção bacteriana da muscularis mucosa e submucosa do estômago, com infiltração de células plasmáticas, linfócitos e polimorfonucleares. Na maioria dos casos descritos, a inflamação não ultrapassa o cárdia e o piloro, sendo a mucosa gástrica relativamente pouco acometida. O quadro costuma se instalar como complicação de doença sistêmica ou septicemia, tendo sido descrita após empiema, meningite e endocardite pneumocócica, entre outras. Quando causada por agentes formadores de gás, é denominada gastrite enfisematosa. Muitas vezes, podem-se observar alguns fatores predisponentes, como cirurgia gástrica prévia, hipocloridria, câncer gástrico, úlcera gástrica e gastrite. Na maioria dos casos descritos até hoje, foram isolados germes gram-positivos, especialmente Streptococcus spp., embora Pneumococcus spp., Staphylococcus spp., Proteus vulgaris, Escherichia coli e Clostridium welchii também já tenham sido identificados. 
O diagnóstico clínico é muitas vezes difícil. A evolução clínica é rápida, com dor epigástrica, náuseas e vômitos purulentos, constituindo sintomas comumente observados. Outras vezes, podem-se encontrar sinais de irritação peritoneal. A visualização de gás na submucosa gástrica na radiografia simples de abdome sugere a possibilidade de germes formadores de gás, tipo Clostridium welchii. Com frequência, o diagnóstico é feito através de laparotomia exploradora ou, mesmo, na necropsia. Leucocitose com desvio para a esquerda é quase sempre descrita, sendo a amilase normal. O estudo radiológico do estômago revela espessamento das pregas gástricas com redução da distensibilidade antral. Sendo a mucosa gástrica habitualmente poupada, a biopsia convencional pode não definir o diagnóstico, sendo necessário o uso de procedimentos especiais para se obter material da submucosa gástrica.
Tratamento 
A terapêutica inclui o emprego de antibióticos de amplo espectro associado à drenagem cirúrgica ou endoscópica da parede gástrica. Outras vezes, se torna necessária a realização de cirurgias de ressecção. 
Gastrite aguda hemorrágica
As lesões agudas da mucosa gastroduodenal ou úlceras de estresse se iniciam nas primeiras horas após grandes traumas ou doenças sistêmicas graves e acometem as regiões proximais do estômago. Ocasionalmente, podem também envolver o antro gástrico, duodeno ou esôfago distal. São caracterizadas por múltiplas lesões hemorrágicas, puntiformes, associadas a altera- ções da superfície epitelial e edema.
Como complicação clínica, a gastrite aguda pode exteriorizar-se por hemorragia digestiva alta. A sua patogenia não é bem conhecida, sendo os mecanismos mais aceitos aqueles relacionados com alterações nos mecanismos defensivos da mucosa gastroduodenal. 
Endoscopias realizadas dentro de 72h após trauma cranioencefálico ou queimaduras extensas mostram anormalidades agudas da mucosa gástrica em mais que 75% dos pacientes, e, na metade dos casos, existem evidências endoscópicas de sangramento recente ou em atividade. Apesar disso, um percentual mínimo de pacientes apresentará evidências hemodinâmicas consequentes à perda aguda de sangue. Estudos epidemiológicos estimam que 1,5 a 8,5% dos pacientes internados em unidades de terapia intensiva apresentam sangramento gastrintestinal visível, podendo, entre- tanto, acometer até 15% daqueles que não recebem tratamento profilático adequado. É hoje aceito que pacientes internados em unidades de terapia intensiva e que apresentem alto risco para o desenvolvimento de lesões agudas da mucosa gastroduodenal devam receber tratamento profilático. 
Tratamento 
Estudos clínicos têm demonstrado que os inibidores de bomba de prótons, antagonistas dos receptores H2 e os antiácidos reduzem a frequência de sangramento digestivo visível em pacientes internados em CTI, quando comparados com grupos placebo ou sem nenhuma profilaxia.
Gastrites crônicas
Gastrite atrófica autoimune
 Conhecida também como gastrite tipo A. Envolve predominantemente a mucosa do corpo e fundo gástricos, poupando o antro. É frequente a associação com outras doenças autoimunes, como a tireoidite de Hashimoto e a doença de Graves. Autoanticorpos podem estar presentes: anticélula parietal (o mais frequente) e antifator intrínseco (o mais específico). A falta do fator intrínseco leva à anemia megaloblástica por carência de B12. Esta gastrite é um importante fator de risco para o adenocarcinoma gástrico.
Tratamento
A gastrite crônica autoimune do corpo é assintomática na maioria dos pacientes e, desta forma, não requer tratamento. A presença, entretanto, de anemia perniciosa exige a reposição de vitamina B12, por via parenteral, na dose de 200 μg por mês, durante toda a vida. Tal terapêutica corrige as alterações hematológicas, embora não interfira na histologia da mucosa gástrica. A presença de deficiência de ferro obriga a investigação cuidadosa para neoplasias de estômago e cólon antes de meta terapêutica de reposição.
Gastrite granulomatosa 
Os granulomas da mucosa gástrica podem ocorrer de forma idiopática ou associados a doenças generalizadas, como a sarcoidose, a doença de Crohn (50 a 60% dos casos) e as infecções, particularmente por micobactérias (tuberculose e histoplasmose). Os pacientes são muitas vezes submetidos à cirurgia, devido à dificuldade de diferenciação desta entidade com as doenças neoplásicas.
Gastrite eosinofílica 
Tanto a mucosa gastrointestinal quanto a camada muscular subjacente podem ser invadidas por eosinófilos, numa síndrome idiopática que envolve, entre outros, eosinofilia periférica. A motilidade antral está prejudicada, podendo determinar retenção gástrica, e os pacientes podem se apresentar com náuseas, vômitos e dor abdominal. Raramente, o envolvimento eosinofílico da serosa determina ascite. Normalmente, este tipo de gastrite faz parte de uma entidade mais ampla chamada de “gastroenterite eosinofílica”, cujo tratamento baseia-se na corticoterapia e, eventualmente, na reconstrução cirúrgica de um piloro persistentemente obstruído.
Tratamento
 Em algumas situações, a prednisona, em doses iniciais de 20 a 40 mg/dia, com redução progressiva, é capaz de induzir e manter remissões por períodos prolongados. Outras drogas, como o cromoglicato de sódio, anti-histamínicos e antiespasmódicos têm sido tentados com resultados precários. Um estudo sugere que o cetotifeno, um bloqueador dos receptores H1, pode vir a representar uma alternativa efetiva aos corticosteroides. O tratamento cirúrgico pode ser considerado para as complicações como perfuração, estenose pilórica ou doença refratária.
Gastrite linfocítica 
É uma condição de causa desconhecida, caracterizada por intensa infiltração linfocítica da mucosa gástrica. A EDA revela uma mucosa espessada, com pequenos nódulos com depressão central, numa aparência que faz com que esta forma de gastrite seja conhecida como “gastrite varioliforme”. Os pacientes geralmente são assintomáticos, mas podem se apresentarcom dispepsia e perda de peso. Pode haver associação com doença celíaca. 
Tratamento 
Bloqueadores dos receptores H2, cromoglicato de sódio e corticosteroides são, por vezes, prescritos em casos especiais. Um recente estudo inglês avaliou 11 pacientes com gastrite linfocítica e infecção por H. pylori, antes e depois da erradicação do microrganismo, sugerindo que a erradicação proporciona uma redução significativa dos linfócitos intraepiteliais e da inflamação da mucosa oxíntica, melhorando também a sintomatologia dispéptica.
2. CARACTERIZAR A EPIDEMIOLOGIA, FATORES DE RISCOS, FISIOPATOLOGIA, QUADRO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO (Mecanismo de ação) DA ÚLCERA GASTRODUODENAL. 
Por mais de um século, a úlcera péptica foi considerada uma doença de evolução crônica, de etiologia desconhecida, com surtos de recidiva e períodos de acalmia. A identificação e o isolamento do Helicobacter pylori, há pouco mais de duas décadas, representaram significativo avanço na compreensão, no diagnóstico e no tratamento da doença ulcerosa péptica. 
Conceito
As úlceras pépticas constituem soluções de continuidade da mucosa gastrintestinal secundárias ao efeito corrosivo do ácido clorídrico (HCl) e da pepsina, estendendo-se através da muscularis mucosae, atingindo a camada submucosa e, mesmo, a muscularis propria. Lesões mais superficiais são definidas como erosões, não atingem a camada submucosa e, portanto, não deixam cicatrizes.
As úlceras pépticas podem se desenvolver em qualquer porção do trato digestório exposta à secreção cloridropéptica em concentração e duração suficientes, mas o termo “doença ulcerosa péptica” é geralmente empregado para descrever ulcerações do estômago, do duodeno ou de ambos.
Epidemiologia
As úlceras duodenais predominam em populações ocidentais, enquanto as úlceras gástricas são mais frequentes na Ásia, em especial no Japão. Apesar da redução na incidência de doença ulcerosa péptica em países ocidentais ao longo do século passado, estima-se que cerca de 500.000 novos casos e 4.000.000 recidivas ocorrem a cada ano nos EUA.
A úlcera duodenal é a forma predominante de doença ulcerosa péptica, sendo cinco vezes mais frequente do que a úlcera gástrica, em 95% dos casos localiza-se na primeira porção do duodeno e incide na faixa etária de 30 a 55 anos de idade. A localização mais frequente da úlcera péptica do estômago é na região de antro gástrico (80% na pequena curvatura), no epitélio gástrico não secretor de ácido, geralmente próximo à transição para o epitélio secretor localizado no corpo do estômago, em indivíduos entre 50 e 70 anos de idade. De modo geral, as úlceras são mais comuns no sexo masculino (1,5 a 3 vezes).
Houve um declínio na prevalência de úlcera péptica observado no século XX tem sido atribuído à redução das taxas de infecção pelo H. pylori, resultado da melhoria dos padrões de higiene e condições sanitárias urbanas. 
As taxas de doença ulcerosa péptica complicada com hemorragias ou perfurações, por outro lado, não apresentaram reduções significativas nas últimas décadas. O fato é que entre populações idosas essas taxas de complicações parecem estar aumentando, com destaque para as úlceras gástricas, provavelmente devido ao uso crescente de AINE.
O sangramento é a complicação mais frequente da doença ulcerosa péptica, ocorrendo em torno de 15 a 20% dos casos, em sua maioria associados às úlceras duodenais e com taxa de mortalidade de 5 a 10%. A doença ulcerosa péptica representa a causa mais comum de hemorragia digestiva alta, responsável por aproximadamente 50% dos casos.
As perfurações são complicações ainda mais graves, observadas em até 5% dos pacientes e responsáveis por dois terços das mortes por úlcera péptica. Ocorrem mais frequentemente na pequena curvatura gástrica e na parede anterior do bulbo duodenal. 
Estreitamento e estenose secundária a edema ou cicatrização são observados em até 2% dos ulcerosos.
Fisiopatologia 
O fator genético é, provavelmente, muito importante quanto ao fenótipo secretório de determinada população, não só pela variação na população de células parietais, mas, também, pelo limiar de sensibilidade das células envolvidas no processo secretório gástrico.
Sabe-se, atualmente, que a úlcera é uma afecção de origem multifatorial. Fatores ambientais seguramente desempenham papel importante na eclosão da úlcera nos indivíduos geneticamente predispostos e, entre eles, a infecção pelo H. pylori é, aparentemente, fundamental. Isso explicaria por que a úlcera ocorre em indivíduos que secretam ácido em níveis próximos dos normais, e por que indivíduos hipersecretores podem não apresentar úlcera.
O H. pylori é uma bactéria espiralada descrita primeiramen- te por Warren e Marshall. Em 14 de abril de 198.
Atualmente, é incontestável a atuação do H. pylori na gênese da úlcera péptica, em virtude da inflamação sobre a mucosa e da alteração dos mecanismos regulatórios da produção de ácido. Estima-se que cerca de 90 a 95% dos ulcerosos duodenais e de 60 a 70% dos portadores de úlceras gástricas encontram-se infectados pela bactéria.
A liberação de citocinas inflamatórias e a resposta imunológica do hospedeiro seriam os moduladores da agressão que determinaria a presença e o tipo de doença que o hospedeiro infectado apresentaria. A variedade da cepa do H. pylori seria primordial na cascata de eventos que culminaria, eventualmente, na úlcera.
Atuação multifatorial do ácido, gastrina, pepsina e H. pylori
Proteínas, íons Ca++, aminoácidos, histamina e acetilcolina estimulam a célula G a produzir gastrina. A gastrina atinge o receptor na célula parietal por via sanguínea, induzindo-a a produzir HCl. A queda no pH intraluminal se difunde e ocupa o receptor da célula D, produtora de somatostatina, que possui ação inibitória (via parácrina) sobre a celular G. Trata-se, portanto, de um eficiente mecanismo de autorregulação.
A secreção de ácido de um indivíduo varia na dependência de vários fatores ambientais. A alimentação, o uso de determinados medicamentos, o hábito de fumar, o estado emocional influenciam a produção de ácido nas 24 h.
A produção de ácido está, em geral, aumentada nos portadores de úlcera duodenal e normal ou baixa nos indivíduos com úlcera gástrica. A secreção basal de HCl é 2 a 3 vezes maior nos ulcerosos duodenais. No entanto, apenas 20 a 30% da população de ulcerosos duodenais apresenta, após estímulo máximo, uma produção de HCl acima do limite superior do normal. 
O aumento da secreção ácida pode ser explicado pelas seguintes observações:
•	Aumento da população de células parietais.
•	Maior sensibilidade da célula parietal ao estímulo da gastrina. 
•	Menor sensibilidade da célula G aos mecanismos inibitórios.
A histamina produzida nas células enterocromafin simile (CL = enterocromaphin cell like), a gastrina nas células G e a acetilcolina no nervo vago são os primeiros mensageiros químicos que ativam a célula parietal. A ligação destas aos receptores específicos na membrana da célula parietal ativaria o segundo mensageiro (AMP-cíclico ou canais de cálcio), culminando na produção da ATPase K+ ativada no canalículo secretor, considerada a via final para a produção do HCl (Figura 19.1).
O principal mediador da secreção ácida estimulada por alimentos é a gastrina; portanto, distúrbios da secreção ácida relacionados com a hipergastrinemia tendem a se exacerbar com a ingestão de alimentos. O peptídio liberador da gastrina (Gastrin Releasing Peptide – GRP), neuropeptídio presente nos nervos do trato gastrintestinal, especialmente no antro gástrico, é liberado na presença de alimentos no estômago e estimula a secreção de gastrina pelas células G. Atualmente, o GRP é o melhor método disponível para simular a secreção ácidaestimulada pela alimentação. Após infusões intravenosas de GRP, pacientes H. pylori positivos apresentam níveis de gastrina e secreção ácida 3 vezes maior que os encontrados em voluntários negativos submetidos ao mesmo estímulo. 
Entre os pacientes H. pylori positivos, os portadores de úlcera péptica produzem até 2 vezes mais ácido para os mesmos níveis de gastrina. Tais achados podem estar relacionados com a hipergastrinemia prolongada e o maior número de células parietais, bem como com a redução de mecanismos inibitórios da secreção gástrica, associados ou não a características genéticas do indivíduo.
A resposta exagerada da gastrina pode resultar, também, da menor produção de somatostatina, hormônio que inibe a célula G. A razão da diminuição da concentração da somatostatina na mucosa e de seu RNA-mensageiro em ulcerosos infectados não está esclarecida, mas, certamente, deve-se à presença da bactéria, pois se normaliza com a sua erradicação. As citocinas localmente produzidas e a elevação do pH consequente à produção de amônia pela bactéria são mecanismos lembrados como responsáveis pela diminuição da concentração da somatostatina.
O pepsinogênio, precursor da pepsina, encontra-se elevado na maioria dos ulcerosos. As frações 1 e 3 do pepsinogênio I, que possuem maior atividade proteolítica, estão presentes em porcentagem maior nos ulcerosos.
Além das alterações na produção de HCl e pepsinogênio, deve ser lembrada a equação agressão/defesa. A diminuição da capacidade de defesa da mucosa é importante, tornando-a mais vulnerável aos elementos agressivos. 
O H. pylori atuaria em ambos os lados dessa equação, diminuindo a disponibilidade endógena de prostaglandinas (PG) e do fator de crescimento epitelial (EGF = Epithelial Growth Factor), reduzindo a defesa da mucosa, além de aumentar a produção dos fatores agressivos. As PG são responsáveis por estimular a produção de muco e de bicarbonato pelas células epiteliais, influenciam a hidrofobicidade do muco adjacente à superfície epitelial, regulam o fluxo sanguíneo da mucosa e a capacidade de replicação do epitélio. A redução dos níveis de PG resultaria em sério comprometimento dos mecanismos de defesa da mucosa. O EGF é elemento essencial na reparação da mucosa. O comprometimento de sua produção significa redução na capacidade regenerativa da superfície epitelial. Diminuição da concentração do EGF foi observada em pacientes portadores de úlcera gástrica e duodenal.
Em suma, a integridade da mucosa ante um ambiente intraluminal extremamente hostil depende de um mecanismo complexo, no qual os elementos responsáveis pela defesa da mucosa devem estar aptos a exercer proteção eficaz contra os fatores agressivos, figura 19.2.
Nos pacientes com úlcera duodenal, em geral a inflamação está restrita ao antro gástrico e à região do corpo poupada, ou comprometida por discreta inflamação. Em virtude da infecção e do processo inflamatório antral pela bactéria, a produção de gastrina está aumentada e, como a mucosa do corpo está preservada, observa-se maior produção de ácido, que é ofertado em maior quantidade ao bulbo. Uma das consequências deste fenômeno é maior frequência de metaplasia gástrica no bulbo duodenal. Os locais onde existe metaplasia gástrica são colonizados pelo H. pylori, evoluindo com inflamação, tornando-se mais suscetível à agressão pelo fator acidopéptico, cujo resul- tado final é a úlcera.
Sabe-se que pacientes ulcerosos estão em geral infectados por cepas cag-A (cytotoxin-associated gene) positivas que são, também, em geral, vac-A (vacuolating cytotoxin A) positivas. A proteína cag-A é um marcador de ilha de patogenicidade envolvendo outras citocinas importantes em determinar a virulência da bactéria. Estudos recentes demonstraram um padrão constante, relacionando as cepas cag-A positivas com maior produção de gastrina e de ácido pós-estímulo. 
Em estudo recente realizado em nosso meio, a comparação entre pacientes ulcerosos e dispépticos não ulcerosos demonstrou que a positividade de proteínas da ilha de patogenicidade cag (cag-T, cag-M, cag-A) representa importante fator preditivo no desenvolvimento de úlcera péptica no Brasil. 
Com a erradicação do H. pylori, a úlcera deve ser considerada uma doença em extinção? Qual o papel dos AINE/AAS?
Tem-se observado, com frequência cada vez maior, a constatação de úlceras H. pylori negativas (Figura 19.4). 
Especula-se que o maior número de pacientes submetidos ao tratamento de erradicação aumente a tendência ao surgimento de úlceras relacionadas com o uso de AINE/AAS.
A fisiopatologia da lesão induzida por AINE/AAS baseia- se na supressão da síntese de prostaglandinas. O mecanismo envolvido nessa situação indica a agregação de neutrófilos às células endoteliais da microcirculação gástrica, diminuindo o fluxo sanguíneo gástrico efetivo, bem como a redução na produção de muco prostaglandina-dependente e o comprometimento da capacidade de migração epitelial de células adjacentes à área lesada. A circulação da mucosa e a capacidade de defesa celular ficam comprometidas, e a mucosa torna-se vulnerável à agressão de fatores intraluminares, como ácido clorídrico, pepsina, sais biliares, H. pylori e medicamentos.
Na década de 1990, a introdução no mercado de inibidores seletivos da ciclo-oxigenase-2 (COX-2) representou um avanço na prevenção de úlceras induzidas por AINE; contudo, sabese hoje que a inibição seletiva da COX-2 não elimina o risco de desenvolver úlceras gastroduodenais e suas complicações. Pacientes em uso de AINE têm um risco 4 vezes maior de desenvolver complicações, como sangramentos, quando comparados a não usuários.
São consideradas condições de risco em usuários de AINE:
· antecedente de úlcera.
· idade avançada (> 60 anos).
 •	presença de comorbidades.
 •	uso de altas doses de AINE.
 •	associação com corticoides, AAS ou anticoagulantes.
 •	infecção pelo H. pylori.
A erradicação da bactéria isoladamente demonstra signifi- cativa redução na incidência de úlceras pépticas em usuários crônicos de AINE/AAS; todavia, em indivíduos de alto risco, como naqueles com sangramento prévio, a erradicação não é suficiente para a prevenção de novo sangramento, devendo-se associar supressão ácida como medida de prevenção.
Quadro clínico
Os sintomas referidos pelos pacientes não permitem diferenciar úlcera duodenal (UD) e úlcera gástrica (UG) e, algumas vezes, são muito discretos, atípicos ou ausentes. Quando presente, a dor é habitualmente pouco intensa, em queimação, localizada no epigástrio, circunscrita e descrita como “dor de fome, queimadura ou desconforto na boca do estômago”. A dor mantém-se por semanas, de forma rítmica. A ritmicidade é relação íntima da dor com a alimentação: a melhora da dor com a ingestão de alimentos é relativamente frequente nos portadores de UD (chamada de dor em três tempos: dói-come-passa), ao passo que, em portadores de UG, a ingestão de alimentos às vezes piora ou desencadeia o sintoma (dor em quatro tempos: dói-come-passa-dói).
Outra característica da dor da úlcera péptica é a periodicidade: períodos de acalmia (desaparecimento da dor por meses ou mesmo anos) intercalados por outros sintomáticos. O fato de o paciente ser despertado pela dor no meio da noite (“clocking”) é sugestivo da presença de úlcera, particularmente duodenal. A pirose ou azia é comum nos pacientes com UD, em virtude da associação da UD com refluxo gastresofágico. 
Outros sintomas dispépticos, como eructação, flatulência, sialorreia, náuseas, vômitos não são próprios da úlcera péptica, mas podem estar associados. O exame físico nada acrescenta, a não ser nos casos de complicações, como hemorragia, estenose ou perfuração.
Muitos pacientes que procuram os hospitais paratratamento das complicações da doença, como hemorragias ou perfurações, nunca apresentaram sintomatologia prévia. Curiosamente, em 10% dos ulcerosos a hemorragia é a primeira manifestação da doença, e, em um terço dos pacientes com úlcera perfurada, o abdome agudo foi o primeiro sintoma da doença.
Na dependência das complicações desenvolvidas, os pacientes com doença ulcerosa péptica complicada podem apresentar-se com melena, hematêmese, perda de sangue oculto nas fezes, náuseas, vômitos, distensão abdominal, sinais de peritonite ou instabilidade hemodinâmica (Quadro 19.2).
Diagnóstico
A endoscopia digestiva alta continua sendo o exame de eleição para o diagnóstico das lesões ulcerosas. É um método eficiente, sensível, específico, seguro, que, em mãos experientes, fornece excelentes subsídios para o manejo do paciente. Tem contra si o fato de ser um exame invasivo e de alto custo, mas é compensado pela sua confiabilidade e pelos excelentes resultados que proporciona. Ela não só estabelece o diagnóstico da úlcera, mas também determina a sua natureza e permite a definição da etiologia. A retirada de fragmentos de biopsias nos bordos das lesões para exame histológico e do antro e/ou corpo para a pesquisa do H. pylori influencia decisivamente no manejo clínico do paciente.
As úlceras pépticas podem ser encontradas em qualquer parte do estômago e duodeno, porém, particularmente nas lesões gástricas, mais de 80% são localizadas na pequena curvatura, em antro ou incisura angular. Mais de 90% das úlceras duodenais são localizadas no bulbo, particularmente na parede anterior e menos comumente na parede posterior, superior e inferior.
 Úlceras localizadas distalmente ao bulbo levantam a suspeita de síndrome de Zollinger-Ellison.
Um dos pontos mais importantes na classificação de uma úlcera é a caracterização quanto à sua fase evolutiva. Com base no aspecto do nicho ulceroso, Sakita, em 1973, validou uma classificação em que diferencia a lesão em três fases: 
A (active) – ativa
H (healing) – em cicatrização
S (scar) – cicatrizada. 
Cada uma dessas fases subdivide-se em duas outras (1 e 2). O desenho esquemático, descrito por Sakita, mostra o ciclo evo- lutivo de uma úlcera péptica (Figura 19.5 e Quadro 19.3).
Nas úlceras gástricas, sempre são necessárias múltiplas biopsias no intuito de distinguir lesões benignas de malignas. Por outro lado, sinais que indiquem malignidade (infiltração, friabilidade, pouca distensibilidade, pregas espessadas, com interrupção abrupta, aparência de “mordida”, baqueteamento, fusão ou afilamento tipo “pico de montanha” e “ponta de lápis”) podem estar ausentes no câncer gástrico precoce ulcerado.
Quanto à obtenção das biopsias, estas devem ser criteriosas, coletando na porção interna das margens da lesão, nos quatro quadrantes e em áreas não necróticas. A quantidade de fragmentos deve ser proporcional ao tamanho da úlcera; porém, no mínimo, seis espécimes devem ser obtidos.
No caso de úlceras gástricas, a regra é realizar novo exame endoscópico após 6 a 8 semanas de tratamento para avaliar a sua cicatrização e coletar novas biopsias. 
Se o estudo histológico for negativo para malignidade e houver redução significativa do tamanho da úlcera (acima de 50% do tamanho inicial), o prazo de tratamento com a mesma droga poderá ser prolongado, seguindo-se nova avaliação ao final desse prazo. Se a redução não for significativa (menor que 50% do tamanho inicial), outro tipo de medicamento ou aumento da dose deve ser instituído por mais 45 dias, recomendando-se manter o controle endoscópico periódico até a cicatrização completa da lesão.
Biopsias não são obtidas rotineiramente de úlceras duodenais, já que raramente são malignas. No entanto, quando houver alterações não habituais (ulcerações com margens irregulares, fundo necrótico, bordas infiltradas), deve-se biopsiar com o intuito de descartar causas não pépticas (infecção, medicamentos, neoplasias).
Testes invasivos
Teste rápido da urease do fragmento biopsiado: é o método de escolha na avaliação inicial dos pacientes que foram submetidos à endoscopia digestiva alta. Amostras de biópsia da mucosa são colocadas em um meio contendo ureia e um marcador de pH. A presença de urease acarreta mudança na tonalidade do meio. O uso recente de antibióticos, inibidores da bomba de prótons ou bismuto, diminui a sensibilidade deste exame, que então deve ser feito uma semana após a suspensão dos mesmos. 
Histopatologia: geralmente duas a três biópsias da região antral coradas pela prata (Warthin-Starry), método de Gimenez, carbolfucsina ou imuno-histoquímica (FigurA 6) são suficientes para o diagnóstico de infecção por H. pylori. Quando o teste é utilizado para a avaliação da eficácia do tratamento, um número maior de biópsias deve ser realizado, inclusive em outras localizações (como a incisura angularis), pois a bactéria pode apresentar-se em número reduzido ou migrar para áreas menos habituais.
Cultura: a cultura é menos utilizada para o diagnóstico, pois o isolamento da bactéria é difícil e custoso. A principal vantagem deste método consiste na determinação da sensibilidade do H. pylori aos antibióticos empregados, principalmente nos casos de falha terapêutica.
Testes não invasivos 
Sorologia: o ELISA para detectar a presença de IgG anti-H. pylori tem baixa sensibilidade e especificidade comparado aos demais métodos não invasivos, não sendo mais indicado de rotina para o diagnóstico de infecção ativa. Além do mais, este método não deve ser realizado para controle de cura, já que os anticorpos permanecem positivos anos após a cura (“cicatriz sorológica”).
Teste Respiratório da Ureia (TRU): o paciente ingere uma solução de ureia marcada com isótopos de carbono (C13 e C14). Sob ação da urease do H. pylori, a ureia é convertida em amônia e bicarbonato, o qual é convertido em CO2 (com o C marcado), sendo este último prontamente absorvido para a circulação e eliminado na exalação. O paciente então expira em um recipiente onde a presença de carbono marcado pode ser detectada por cintilação ou espectrografia. O teste, por ser não invasivo, é considerado o método de eleição para o controle de cura, porém, só deve ser realizado após quatro semanas do término do tratamento antimicrobiano, e após duas semanas do término do tratamento com IBP. Tais precauções são necessárias a fim de evitar resultados falso-positivos e falso-negativos, respectivamente. 
Pesquisa do antígeno fecal: antígenos do Helicobacter pylori podem ser detectados nas fezes e, quando presentes, indicam doença ativa. Apresenta menor acurácia que o teste respiratório, porém, é de mais fácil acesso. Também pode ser empregado para o controle de cura da infecção.
Tratamento
Medidas gerais 
Dieta: a antiga crença no benefício de dietas pequenas e mais frequentes foi abandonada – é desnecessária e pode até ser deletéria! Os pacientes devem fazer as três refeições básicas, de forma regular. Hoje está claro que não existe dieta específica para o tratamento da úlcera péptica, sendo a única recomendação importante quanto à dieta evitar as comidas que exacerbem os sintomas. 
O fumo: “os pacientes que não fumam apresentam cicatrização melhor e mais rápida do que os fumantes”. O fumo prejudica os mecanismos de reparo e proteção mucosa.
O álcool: o álcool NÃO induz a formação de úlceras, porém, aumenta o risco de hemorragia digestiva em portadores de úlcera péptica bem estabelecida e, portanto, deve ser evitado durante o tratamento.
álcool promove a depleção de compostos de sulfidrila na mucosa gástrica.
Tratamento farmacológico 
IBP
O tratamento farmacológico visa à redução da acidez do conteúdo gástrico somada à erradicação do Helicobacter pylori, quando a bactéria se encontra presente. 
Inibidores da Bomba de Prótons 
(IBPs) Atuam na H+/K+ATPase, inibindo diretamente o mecanismo de secreção de HCl da célula parietal, sendo considerados os antissecretores de primeiraescolha para o tratamento da DUP. Após a administração, o início de ação dos IBPs é rápido. Esses agentes atuam com maior eficácia quando a bomba de prótons se encontra ativada, daí a recomendação de serem administrados em jejum. A secreção ácida retorna totalmente ao normal somente após 7 a 14 dias da suspensão da medicação. Como vimos antes, o uso de IBP pode levar à hipergastrinemia e consequente efeito trófico sobre as células ECL e células parietais. 
Abaixo temos os principais IBPs disponíveis e suas respectivas doses:
Bloqueadores H2 
Bloqueiam competitivamente os receptores H2 de histamina das células parietais, responsáveis pelo estímulo à produção de ácido gástrico – tais células, além de ficarem menos responsivas aos efeitos estimulantes da histamina, também ficam menos responsivas à acetilcolina e à gastrina. Existem diversos BH2, que diferem em termos de potência, efeitos colaterais etc. Os principais agentes disponíveis no mercado, com suas respectivas doses são:
Antiácidos 
Ao reagirem com o HCl, os antiácidos neutralizam diretamente o pH reduzido do estômago. Atualmente esta classe de drogas é utilizada apenas para alívio dos sintomas. Os antiácidos mais conhecidos são:
(1) hidróxido de alumínio 
(2) hidróxido de magnésio 
(3) bicarbonato de sódio 
(4) carbonato de cálcio
Os hidróxidos de alumínio e magnésio são os mais utilizados e podem ser encontrados em comprimidos ou na forma de gel. Como o hidróxido de alumínio é constipante e o de magnésio é laxante, a maioria das preparações mistura os dois... Se os antiácidos forem tomados com o estômago vazio, eles rapidamente deixam este local, sendo eficazes por apenas 10-20min. Quando tomados uma hora após as refeições, momento em que a secreção de ácido (reativa) não mais consegue ser tamponada pela comida no estômago, são geralmente efetivos por duas a três horas. Dessa forma, os antiácidos devem ser tomados uma hora após as principais refeições e ao deitar. Os antiácidos que contêm alumínio, quando usados em grande quantidade, podem causar depleção de fosfato pela formação de precipitados intestinais inabsorvíveis. Isso pode resultar em anorexia, fraqueza muscular e doença óssea. O uso a longo prazo do carbonato de cálcio, como antiácido, pode levar à síndrome leite-álcali – hipercalcemia, hiperfosfatemia e calcinose dos rins, com progressão para insuficiência renal.
Sucralfato 
O sucralfato é uma molécula complexa que apresenta em sua estrutura uma porção hidrato de carbono e uma porção inorgânica (alumínio, sulfato). É insolúvel em água e possui consistência viscosa; considerado uma droga citoprotetora, funciona como um protetor da base da úlcera, formando uma película que impede a ação do ácido, da pepsina e dos sais biliares. Além de servir como uma barreira físico-química, a droga estimula ainda a produção de prostaglandinas, bicarbonato e muco. Devido ao alumínio de sua estrutura, deve ser evitado na presença de insuficiência renal. A dose habitual é 1 g quatro vezes ao dia.
Tratamento do Helicobacter pylori 
Quando tratar o Helicobacter pylori? 
As duas principais indicações para a erradicação do H. pylori (inquestionáveis na atualidade) são a presença de doença ulcerosa péptica e a presença de um linfoma MALT (Mucosa Associated Lymphoid Tissue). Na DUP, a erradicação da bactéria reduz de forma drástica a taxa de recidiva. 
O tratamento também tem sido recomendado para portadores de dispepsia não ulcerosa (“funcional”) e pacientes com síndrome dispéptica que não realizam EDA (em indivíduos que não têm indicação de EDA, pode-se realizar apenas algum teste não invasivo para pesquisa do H. pylori, como o teste respiratório da ureia. Se o teste for positivo, recomenda-se erradicar o H. pylori empiricamente, sem necessidade de EDA para confirmar se há ou não úlcera). História de Ca gástrico em parente de 1º grau é outra indicação modernamente aceita, mas o screening para H. pylori na população geral assintomática como forma de reduzir a chance de Ca gástrico não é recomendado, exceto em países asiáticos onde a incidência dessa neoplasia é muito alta, como Japão, China e Coreia. 
O consenso brasileiro de H. pylori propõe ainda algumas indicações adicionais: 
(1) presença de lesões pré-neoplásicas de Ca gástrico, como gastrite atrófica e metaplasia intestinal; 
(2) após tratamento do adenocarcinoma gástrico; 
(3) usuários crônicos de AINES ou AAS; 
(4) presença de Púrpura Trombocitopênica Imune (PTI).
Como tratar o Helicobacter pylori?
 Sabemos, até o momento, que a melhor terapia para erradicação do H. pylori tem como base uma combinação de pelo menos três drogas utilizadas por tempo variável. Em nosso meio, o tratamento inicial é feito por sete dias. Nos EUA e na Europa, recomenda-se a terapia por 14 dias
Os esquemas sugeridos para o tratamento do H. pylori são descritos nas Tabelas 2A e 2B. 
Devido ao grande potencial de não adesão, preparações combinadas como o Pylorid® ou Pyloripac® (omeprazol, claritromicina e amoxicilina) encontram-se disponíveis no mercado. Outro fator interessante é a resistência ao metronidazol observada na América do Sul. Em algumas regiões, cerca de 60% das cepas de H. pylori demonstram tal característica. A resistência a outros antimicrobianos, principalmente à claritromicina, também é descrita.
 O controle de cura geralmente é determinado por testes não invasivos (TRU é o de eleição). 
A falência na erradicação do H. pylori com a terapia tríplice inicial requer o emprego do “tratamento de resgate”. No Brasil, os tratamentos de segunda linha atualmente preconizados são: 
(1) IBP (ex.: omeprazol 20 mg 12/12h) + levofloxacino (500 mg/1x dia) + amoxicilina (1 g 12/12h) por 10 dias; ou (2) IBP (ex.: omeprazol 20 mg 12/12h) + levofloxacino (500 mg/1x dia) + furazolidona (200 mg 12/12h) por 7-10 dias. 
Como “resgate adicional” (terceira linha de tratamento), podemos lançar mão da terapia quádrupla: IBP (ex.: omeprazol 20 mg 12/12h) + sal de bismuto (240 mg 12/12h) + amoxicilina (1g 12/12h) ou doxiciclina (100 mg 12/12h) + furazolidona (200 mg 12/12h) por 10-14 dias. 
Estas são as recomendações do III Consenso Brasileiro de H. pylori. 
Após erradicação do H. pylori, a probabilidade de recidiva da úlcera cai de 60-70% para menos de 10%. 
Cirurgico 
Procedimentos para úlcera duodenal
Existem duas indicações básicas para a realização de um procedimento cirúrgico nos pacientes com úlcera: 
1- Intratabilidade clínica 
2- Presença de complicações (hemorragia, perfuração e obstrução). 
Intratabilidade clínica é definida, não de forma muito consistente, como a não cicatrização da úlcera após cerca de 8-12 semanas de tratamento, ou sua recidiva após o término da terapia.
Como já mencionado anteriormente, o objetivo do tratamento da úlcera péptica, seja farmacológico ou cirúrgico, consiste na inibição da secreção ácida, que, no caso da cirurgia, pode ser conseguida através de dois procedimentos:
VAGOTOMIA: interrupção da estimulação das células parietais pela acetilcolina.
Troncular – Os troncos vagais anterior e posterior são seccionados, desnervando não só todo o estômago, mas também diversas outras vísceras abdominais. O vago anterior emite um ramo, conhecido como hepático, que se dirige para fígado e vesícula biliar. O vago posterior emite um ramo celíaco, que assume trajeto descendente, terminando ao nível do gânglio semilunar para formar o plexo celíaco. Toda esta inervação é comprometida após uma vagotomia troncular
Seletiva – Remove toda a inervação vagal do estômago, mas poupa as fibras vagais que vão para os demais órgãos abdominais. Este tipo de vagotomia, além de ser um procedimento muito trabalhoso, não traz benefícios em relação à vagotomia troncular, ou seja, um número menor de complicações não é observado de forma consistente. Sendo assim, não é mais empregado na prática. 
Superseletiva (ou “Gástrica Proximal” ou “de Células Parietais”) – preserva a inervação vagal do antro e do piloro, cortando somente as pequenas ramificações que inervam o fundo e corpo gástricos, chamados nervos de Latarjet(Figura9).
ANTRECTOMIA: interrupção da estimulação das células parietais pela gastrina.
Vagotomia troncular com antrectomia 
É a cirurgia com menor taxa de recidiva da úlcera (1%). Após uma vagotomia troncular, uma opção à realização da piloroplastia é a antrectomia, na qual se retira tanto o antro quanto o piloro. Após a extração do antro, dois tipos de reconstrução podem ser realizados: 
1- Gastroduodenostomia (BILLROTH I [BI]) 
2- Gastrojejunostomia (BILLROTH II [BII])
Procedimentos para úlcera gástrica
A cirurgia eletiva para úlcera gástrica depende do tipo e localização da úlcera (Tabela 3). Em todos os casos, deve ser retirada a porção do estômago que contém a úlcera! A úlcera mais comum do estômago é a tipo I, localizada na pequena curvatura do corpo gástrico. Como estes pacientes em geral têm os níveis de secreção ácida normais, ou até mesmo abaixo do normal (são hipossecretores), a vagotomia troncular não é realizada. O procedimento envolve uma gastrectomia distal com retirada de 40-50% do estômago (o que muitos chamam de hemigastrectomia).
As úlceras tipos II e III têm um comportamento semelhante às úlceras duodenais, devendo ser manejadas com vagotomia troncular + antrectomia. 
A cirurgia para úlcera tipo IV, localizada em posição alta na pequena curvatura, muitas vezes é um desafio técnico. Quando a lesão é encontrada a menos de 2 cm da junção esofagogástrica, uma gastrectomia subtotal com reconstrução em Y de Roux é recomendada.
3. COMPREENDER OS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DAS ÚLCERAS GÁSTRICA, DUODENAL E GASTRITE.
Neoplasia, pancreatite, colecistite, doença de Crohn e insuficiência vascular mesentérica.
4. ENTENDER A EPIDEMIOLOGIA, FATORES DE RISCOS, FISIOPATOLOGIA, QUADRO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CÂNCER GÁSTRIGO.
Epidemiologia
Constitui a neoplasia gástrica epitelial mais frequente, responsável por 95% dos tumores malignos que acometem o estômago humano. Embora a incidência do carcinoma gástrico (CG) venha declinando de uma maneira contínua e regular nas últimas décadas, ele constitui a segunda causa de óbito por câncer no mundo, com registro de mais de 900.000 novos casos ao ano. Em geral, sua magnitude é de duas a três vezes maior nos países em desenvolvimento e é mais prevalente no sexo masculino que no feminino. Sua distribuição na população mundial não é uniforme, apresentando um padrão variável, e sua incidência é alta no Japão, China, Chile, Costa Rica, Leste Europeu, algumas regiões da antiga União Soviética, Améri- ca do Sul e América Central. 
No Brasil, o Ministério da Saúde estimou em 21.500 os novos casos de câncer gástrico no Brasil no ano de 2010, sendo 13.820 em homens e 7.680 em mulheres. Estes valores correspondem a um risco estimado de 14 casos novos a cada 100 mil homens e 8 para cada 100 mil mulheres. A diminuição na incidência de câncer de estômago tem sido observada em vários países, inclusive no Brasil, e pode ser explicada por reduções nas taxas de prevalência de fatores de risco.
Curiosamente, tem sido observado que, nas últimas décadas, o câncer gástrico está se tornando uma doença cada vez mais “proximal”. A incidência de adenocarcinoma de antro e piloro está diminuindo sensivelmente, ao passo que a incidência de adenocarcinoma da cárdia aumenta de maneira consistente. Este fato é particularmente verdadeiro em homens brancos, e parece estar relacionado ao tabagismo e ao alcoolismo. A classificação de Lauren (1965) para o adenocarcinoma gástrico o diferencia histologicamente em dois subtipos: (1) intestinal; e (2) difuso. 
O subtipo intestinal é um tumor bem diferenciado, com formação de estruturas glandulares (tal como o adenocarcinoma de cólon, explicando a nomenclatura “intestinal”). Este subtipo é o mais comum no Brasil e em outros países com alta incidência de Ca gástrico predominando em homens (2:1), idade média em torno de 55-60 anos, e manifestando-se como lesões expansivas, polipoides e ulceradas na endoscopia, mais comumente encontrado no estômago distal. Sua disseminação é quase sempre hematogênica.
 O subtipo difuso é um tumor indiferenciado sem formações glandulares, apresentando as famosas células em anel de sinete (acúmulo de muco no citoplasma deslocando o núcleo para a periferia). É um tumor “infiltrativo”, manifestando-se na endoscopia com úlceras infiltradas ou linite plástica (infiltração difusa do órgão). Acomete mais o estômago proximal (cárdia) e tem prognóstico pior que o subtipo intestinal (maior probabilidade de metástases precoces, inclusive com disseminação intraperitoneal). Incide igualmente em ambos os sexos e a idade média de apresentação é mais precoce (em torno dos 40-48 anos). Sua disseminação se faz mais comumente por contiguidade (transmural) e pela via linfogênica (metástases nodais). Possui relação com o tipo sanguíneo A e existem relatos de casos familiares (1-3% dos casos têm transmissão autossômica dominante, relacionada à mutação CDH1 no gene da E-caderina). 
Fatores de riscos
Os fatores de risco para o adenocarcinoma gástrico incluem principalmente o tipo de dieta, a gastrite atrófica pelo Helicobacter pylori e a anemia perniciosa (gastrite atrófica autoimune). Veja a Tabela 1.
Quadro clínico
Como vimos antes, em estágios iniciais (câncer gástrico precoce), o carcinoma é geralmente assintomático ou apresenta sintomas dispépticos inespecíficos. Quando os sintomas motivam o paciente a procurar o médico, o câncer já está mais avançado. 
Os sintomas mais comuns são a perda ponderal (62%), dor epigástrica (52%), náusea (34%), anorexia (32%), disfagia (26%), melena (20%), saciedade precoce (17%) e dor semelhante à da úlcera péptica (17%). A dor costuma ser constante, sem irradiação e não aliviada com a ingestão de alimento. 
Os vômitos recorrentes sugerem obstrução antro-pilórica pelo câncer. A disfagia ocorre especialmente quando há invasão da cárdia ou do esôfago distal (o que é comum nas lesões fúndicas). 
A perfuração e os sangramentos agudos são raros, mas é comum a anemia ferropriva por perda sanguínea crônica (40% dos casos). O adenocarcinoma gástrico envia metástases para o fígado, pulmão e principalmente para o peritônio. Os sintomas decorrentes das metástases são os mais variados e dependem evidentemente do local em questão: tosse (metástase pulmonar); icterícia somada à dor no quadrante superior direito (metástase hepática); ascite (metástase peritoneal)
Diagnóstico
As alterações no exame físico que denotam doença avançada (Figura 2) incluem massa abdominal palpável (20% dos casos), linfonodo supraclavicular esquerdo palpável (linfonodo de Virchow), linfonodo periumbilical palpável (linfonodo da irmã Maria José), metástase peritoneal palpável pelo toque retal (prateleira de Blumer), massa ovariana palpável (tumor de Krukenberg), hepatomegalia, ascite, icterícia e caquexia.
Endoscopia
A endoscopia, quando combinada com biópsia, tem precisão diagnóstica de 98%. A endoscopia é indicada em todo paciente que apresenta dispepsia com idade > 45 anos ou “sinais de alarme” (perda ponderal, anemia, sangramento, disfagia, vômitos recorrentes, massa abdominal palpável, gastrectomia prévia, história familiar de Ca gástrico). Pela endoscopia, é obtida a famosa classificação de Borrmann, com implicação prognóstica. 
 
 Borrmann V ‒ Câncer gástrico, cuja definição não se encaixa em nenhuma das descritas acima.
O tumor Borrmann IV (Borrmann IV ‒ Carcinoma Infiltrativo difuso. Lesão difícil de ser definida. Ela se estende por todas as camadas do estômago e em todas as direções. A extensão é bem mais significativa do que a apreciada apenas pela inspeção e palpação. Quando há infiltração de todo o estômago, este tipo é chamado de Linitis plastica (linite plástica) pode não ser bem reconhecido neste exame, sendo melhor caracterizado no exame baritado.
 A localização mais comum do câncer gástrico é na mucosa da transição do corpo com o antro na pequena curvatura (incisura angularis), o mesmo local mais comum de úlcera péptica gástrica. 
Exame Baritado(SEED) 
A Seriografia Esôfago-Estômago-Duodeno (SEED) foi aprimorada de modo a fazer com que o radiologista seja capaz de distinguir lesões benignas de malignas e sugerir um diagnóstico histológico. No Japão, o desenvolvimento de técnica de duplo contraste (utilização de agente efervescente que distende o estômago com gás) para o diagnóstico de câncer gástrico precoce aumentou de forma significativa a acurácia diagnóstica (93% a 96%) quando comparada à técnica tradicional de contraste único. 
Os sinais radiológicos que sugerem malignidade são:
1. lesão em massa com ou sem obstrução luminal ou ulceração 
2. úlcera com pregas irregulares 
3. úlcera com fundo irregular 
4. irregularidade de mucosa com perda da distensibilidade 
5. pregas alargadas 
6. massa polipoide 
Quando está presente a linite plástica, pode-se observar um aspecto de “garrafa de couro” (Figura 4). A precisão do diagnóstico radiológico na distinção entre úlceras benignas e malignas oscila em torno de 80%. O exame baritado serve como triagem (por ser um exame de baixo custo) e, caso tenha achados suspeitos, sempre deve ser seguido pela endoscopia com biópsias.
Estadiamento 
O estadiamento do câncer gástrico utiliza o sistema TNM. O componente “N” (linfonodos acometidos) só pode ser corretamente definido após a cirurgia, sendo importante ressecar um mínimo de 15 linfonodos. A Tabela 2 descreve a atual classificação TNM do câncer gástrico. 
Os principais grupos de linfonodos regionais acometidos pelo Ca gástrico estão na Figura 5. 
Além do estadiamento TNM existem outros fatores determinantes do prognóstico (sobrevida em cinco anos), tais como a localização do tumor (se proximal ou distal), a identificação de subtipos intestinal ou difuso pela classificação de Lauren e a própria classificação endoscópica de Borrmann.
Tratamento
Cirurgia Curativa 
A remoção cirúrgica do tumor oferece a única probabilidade de cura. Como vimos antes, uma avaliação cuidadosa à procura de metástases à distância evita uma cirurgia desnecessária. Infelizmente, cerca de 20% a 50% dos pacientes possui doença avançada à apresentação, impossível de ser curada cirurgicamente. A cirurgia curativa deve ser tentada na ausência de metástases à distância; o cirurgião, sempre que possível, deve ressecar toda a extensão da neoplasia (mesmo no estágio T4). Devido à tendência do câncer gástrico em se disseminar de forma intramural, o tumor deve ser ressecado com uma ampla margem de segurança, de no mínimo 5 cm a 6 cm (8 cm no subtipo “difuso” de Lauren).
Os tumores de terço distal podem ser tratados com gastrectomia subtotal e reconstrução a Billroth II (Figura 6). 
Os tumores de terço médio (corpo gástrico) a mais de 5 cm a 6 cm da junção esofagogástrica também podem ser abordados com gastrectomia subtotal e reconstrução a Billroth II. Nas situações descritas acima, outra possibilidade de reconstrução que tem sido cada vez mais empregada pelos cirurgiões oncológicos é a gastrectomia subtotal em Y de Roux (Figura 7). 
As neoplasias de terço médio a menos de 5 cm a 6 cm da junção esofagogástrica devem ser tratadas com gastrectomia total com reconstrução tipo esofagojejunostomia término-lateral em Y de Roux (Figura 8).
 As neoplasias do fundo gástrico são tratadas da mesma forma, ou seja, com gastrectomia total com reconstrução tipo esofagojejunostomia término-lateral em Y de Roux. 
Os tumores de cárdia são abordados com esofagectomia distal e gastrectomia total. A reconstrução do trânsito alimentar também se dá através de esofagojejunostomia término-lateral em Y de Roux. 
Terapia adjuvante 
Nos indivíduos submetidos à ressecção curativa, com o estadiamento cirúrgico mostrando acometimento linfonodal ou de órgãos adjacentes, estudos randomizados demonstraram benefício na sobrevida com a radioquimioterapia adjuvante (após a cirurgia). Tumores positivos para a mutação HER-2 se beneficiam do acréscimo de trastuzumab (anticorpo monoclonal direcionado contra o produto do gene HER-2). 
Terapia paliativa 
O objetivo da terapia paliativa é fornecer alívio sintomático com a menor morbidade possível. A quimioterapia paliativa tem mostrado benefício quanto à redução dos sintomas e ao aumento da sobrevida. A gastrectomia paliativa deve ser oferecida aos pacientes com risco cirúrgico baixo, tendo como objetivo evitar sangramento, perfuração e/ou obstrução em decorrência do crescimento tumoral. 
A radioterapia é reservada para o controle do sangramento, dor ou obstrução (principalmente se associado à quimioterapia). Mais recentemente foi desenvolvida uma técnica endoscópica de recanalização do estômago utilizando raio laser.
Prognóstico
A taxa de sobrevida em cinco anos depende do estadiamento TNM, complementado pela cirurgia, a média oscilando em torno de 15-30%. Veja a taxa de sobrevida em cinco anos pelo estadiamento cirúrgico: Estágio IA: 80-95% 
Estágio IB: 60-85% 
Estágio II: 35-55% 
Estádio IIIA: 20-35% 
Estádio IIIB: 8-10% 
Estádio IV: 7% 
A chance de cura do subtipo intestinal é maior que a do subtipo difuso (26% versus 16%).