A Asma: Causas e Sintomas

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1 Giovanna Brito 2019.2 
A asma é um distúrbio inflamatório crônico das vias 
aéreas que causa episódios recorrentes de sibilos, falta 
de ar, opressão torácica e tosse, particularmente à noite 
ou no início da manhã. Estes sintomas geralmente estão 
associados a uma broncoconstrição difusa, porém 
variável, e uma limitação do fluxo aéreo, que é ao menos 
parcialmente reversível, seja espontaneamente ou com 
o tratamento. 
Os aspectos característicos da doença são: aumento da 
reatividade das vias aéreas a uma variedade de 
estímulos, resultando em broncoconstrição episódica; 
inflamação das paredes dos brônquios e aumento da 
secreção de muco. 
Alguns estímulos que desencadeiam as crises em 
pacientes teriam pouco ou nenhum efeito em indivíduos 
com vias aéreas normais. Muitas células atuam na 
resposta inflamatória, em particular linfócitos, 
eosinófilos, mastócitos, macrófagos, neutrófilos e 
células epiteliais. 
Indivíduos com asma apresentam crises de dispneia, 
tosse e sibilos de severidade variável decorrentes de 
episódios súbitos de broncoespasmo. Raramente, um 
estado de crises não remitentes, chamado de estado 
asmático, é fatal; em geral, esses pacientes têm uma 
longa história de asma. Entre as crises, os pacientes 
podem ser virtualmente assintomáticos. 
A asma pode ser classificada em atópica (evidência de 
sensibilização a alérgenos, geralmente em um paciente 
com história de rinite alérgica, eczema) e não atópica 
(sem evidência de sensibilização a alérgenos). 
Em qualquer delas, os episódios de broncoespasmo 
podem ser desencadeados por diversos mecanismos, 
como infecções respiratórias (especialmente infecções 
virais), exposição ambiental a irritantes (p. ex., fumaça, 
vapores), ar frio, estresse e exercício. 
 
 
 
A asma também pode ser classificada de acordo com os 
agentes ou eventos que desencadeiam a 
broncoconstrição. Estes incluem asma sazonal, induzida 
por exercício, induzida por drogas (p. ex., aspirina) e 
ocupacional, e a bronquite asmática em fumantes. 
Este tipo mais comum de asma é um exemplo clássico de 
reação de hipersensibilidade mediada por IgE de tipo 1. 
A doença geralmente começa na infância e é 
desencadeada por alérgenos ambientais, como poeira, 
pólen, excretas de baratas ou animais e alimentos. Uma 
história familiar positiva para asma é comum, e um teste 
cutâneo com o antígeno agressor nesses pacientes 
resulta em uma reação papuloeritematosa imediata. 
A asma atópica também pode ser diagnosticada com base 
na evidência de sensibilização ao alérgeno por testes de 
radioalergossorventes séricos (denominados RAST), que 
identificam a presença de uma IgE específica para um 
painel de alérgenos. 
O segundo grupo de indivíduos com asma não apresenta 
evidências de sensibilização a alérgenos, e os resultados 
dos testes cutâneos geralmente são negativos. 
Uma história familiar positiva para asma é menos comum 
nesses pacientes. Infecções respiratórias causadas por 
vírus (p. ex., rinovírus, vírus para influenza) constituem 
gatilhos comuns na asma não atópica. 
Nesses pacientes, provavelmente, existe uma 
irritabilidade excessiva da árvore brônquica subjacente à 
asma. Acredita-se que a inflamação induzida por vírus da 
mucosa respiratória diminua o limiar dos receptores 
vagais subepiteliais aos irritantes. 
 
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Poluentes inalados do ar, como dióxido de enxofre, 
ozônio e dióxido de nitrogênio, também podem 
contribuir para a inflamação crônica e a 
hiperreatividade das vias aéreas que estão presentes 
em alguns casos. 
Vários agentes farmacológicos provocam asma. A asma 
sensível a aspirina representa um tipo raro, mas 
fascinante, ocorrendo em indivíduos com rinite 
recorrente e pólipos nasais. Esses indivíduos são 
intensamente sensíveis a pequenas doses de aspirina, 
assim como a outras medicações anti-inflamatórias não 
esteroides, e apresentam não apenas crises asmáticas, 
mas também urticária. 
É provável que a aspirina desencadeie a asma nesses 
pacientes pela inibição da via da ciclooxigenase do 
metabolismo do ácido araquidônico sem afetar a via de 
lipo-oxigenase, desviando, assim, o equilíbrio no 
sentido da elaboração de leucotrienos 
broncoconstritores. 
Esta forma de asma é estimulada por fumaças (resinas, 
epóxi, plásticos), poeiras orgânicas e químicas (madeira, 
algodão, platina), gases (tolueno) e outros compostos 
químicos (formaldeído, produtos de penicilina). São 
necessárias quantidades mínimas dos compostos 
químicos para induzir a crise, que geralmente ocorre 
após exposição repetida. 
Os mecanismos subjacentes variam conforme o 
estímulo e incluem reações de tipo I, liberação direta de 
substâncias broncoconstritoras e respostas de 
hipersensibilidade de origem desconhecida. 
Os principais fatores etiológicos na asma atópica 
consistem em predisposição genética à 
hipersensibilidade de tipo I (“atopia”) e exposição 
gatilhos ambientais que ainda são pouco definidos. 
Postula-se que a herança de genes de susceptibilidade 
torne os indivíduos propensos a desenvolver reações 
intensas de TH2 contra antígenos ambientais (alérgenos) 
que são ignorados ou despertam respostas inofensivas na 
maioria dos indivíduos. 
Nas vias aéreas, o cenário para a reação é estabelecido 
pela sensibilização inicial a alérgenos inalados, que 
estimulam a indução de células TH2. As células TH2 
secretam citocinas que promovem uma inflamação 
alérgica e estimulam a produção de IgE e outros 
anticorpos pelas células B. 
Essas citocinas incluem IL-4, que estimula a produção de 
IgE; IL-5, que ativa eosinófilos recrutados localmente; e IL-
13, que estimula a secreção de muco das glândulas 
submucosas brônquicas e também promove a produção 
de IgE por células B. 
Como em outras reações alérgicas, IgE reveste os 
mastócitos submucosos, e a exposição repetida ao 
alérgeno faz com que os mastócitos liberem o conteúdo 
dos grânulos e produzam citocinas e outros mediadores, 
que coletivamente induzem a reação de fase inicial 
(hipersensibilidade imediata) e a reação de fase tardia. 
A reação inicial é dominada por broncoconstrição, 
aumento da produção de muco e graus variáveis de 
vasodilatação com aumento da permeabilidade vascular. 
A broncoconstrição é desencadeada pela estimulação 
direta de receptores vagais (parassimpáticos) 
subepiteliais por meio de reflexos centrais e locais 
(incluindo aqueles mediados por fibras C sensitivas não 
mielinizadas). 
A reação de fase tardia consiste, em grande parte, em 
inflamação com recrutamento de leucócitos, 
notavelmente eosinófilos, neutrófilos e mais células T. O 
recrutamento de leucócitos é estimulado por quimiocinas 
produzidas por mastócitos, células epiteliais e células T e 
por outras citocinas. 
Sabe-se que as células epiteliais produzem uma grande 
variedade de citocinas em resposta a agentes infecciosos, 
drogas e gases e também a mediadores inflamatórios. 
Esta segunda onda de mediadores estimula a reação 
tardia. 
A principal proteína básica dos eosinófilos, por sua vez, 
causa lesão epitelial e maior constrição das vias aéreas. 
 
 
 
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 A longa lista de “suspeitos” na asma aguda pode ser 
subclassificada pela eficácia clínica da intervenção 
farmacológica com inibidores ou antagonistas dos 
mediadores. 
O primeiro (e desalentadoramente pequeno) grupo 
inclui mediadores propostos, cujo papel no 
broncoespasmo é claramente evidenciado pela eficácia 
das intervenções farmacológicas: os leucotrienos C4, 
D4 e E4, mediadores extremamente potentes que 
causam broncoconstrição prolongada assim como 
aumento da permeabilidade vascular e aumento da 
secreção de muco, e a acetilcolina, liberada dos nervos 
motores intrapulmonares, que pode causar a constrição 
da musculatura lisa das vias aéreas pelo estímulo direto 
dos receptores muscarínicos. 
Um segundo grupo inclui agentes presentes nacena do 
crime que possuem potentes efeitos de tipo asmático, 
mas cujo papel real na asma alérgica aguda parece 
pequeno com base na ausência de eficácia de 
antagonistas potentes ou inibidores da síntese: a 
histamina, um potente broncoconstritor; a 
prostaglandina D2, que estimula broncoconstrição e 
vasodilatação; e o fator ativador de plaquetas, que 
causa a agregação das plaquetas e a liberação de 
histamina e serotonina de seus grânulos. Esses 
mediadores ainda podem mostrar-se importantes em 
outros tipos de asma crônica ou não alérgica. 
Finalmente, um grande terceiro grupo compreende os 
suspeitos para os quais antagonistas ou inibidores 
específicos não estão disponíveis ou ainda não foram 
sufi cientemente estudados. Estes incluem numerosas 
citocinas, como IL-1, TNF e IL-6 (algumas das quais estão 
presentes em um estado pré-formado no interior dos 
grânulos dos mastócitos), quimiocinas (p. ex., eotaxina), 
neuropeptídeos, óxido nítrico, bradicinina e 
endotelinas. 
Com o tempo, surtos repetidos de exposição ao 
alérgeno e reações imunes resultam em alterações 
estruturais na parede brônquica, referidas como 
“remodelagem das vias aéreas”. Essas alterações, 
descritas mais detalhadamente adiante, incluem 
hipertrofia e hiperplasia da musculatura lisa brônquica, 
dano epitelial, aumento da vascularidade das vias 
aéreas, maior hipertrofia/ hiperplasia das glândulas 
mucosas subepiteliais e deposição de colágeno 
subepitelial. 
 
 
 
 
 
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Em pacientes que morrem por estado asmático, os 
pulmões estão superdistendidos em virtude de 
hiperinflação, com pequenas áreas de atelectasia. 
O achado macroscópico mais notável é a oclusão de 
brônquios e bronquíolos por tampões mucosos 
espessos e pegajosos. 
Histologicamente, os tampões de muco contêm espirais 
de epitélio descamado, que originam os conhecidos 
tampões mucosos de forma espiral chamados de 
espirais de Curschmann (estes resultam da obstrução 
dos ductos das glândulas mucosas subepiteliais por 
tampões de muco posteriormente expelidos ou de 
tampões nos bronquíolos). 
Numerosos eosinófilos e cristais de Charcot Leyden 
estão presentes; os últimos consistem em coleções de 
cristaloides compostos por uma proteína de ligação de 
lisofosfolipase eosinofílica chamada de galectina-10. 
Os outros achados histológicos característicos da 
asma, referidos coletivamente como “remodelagem 
das vias aéreas”, incluem: 
Espessamento geral da parede das vias aéreas; 
Fibrose abaixo da membrana basal (decorrente do 
depósito de colágeno de tipos l e III abaixo da 
membrana basal clássica composta por colágeno de tipo 
IV e laminina); 
 Aumento da vascularidade; 
Aumento do tamanho das glândulas submucosas e 
metaplasia mucosa das células epiteliais das vias aéreas; 
Hipertrofia e/ou hiperplasia dos músculos da parede 
brônquica (este aspecto levou à nova terapia de 
termoplastia brônquica, na qual uma corrente de 
radiofrequência é aplicada às paredes das vias aéreas 
centrais por meio de uma sonda inserida por 
broncoscopia, que reduz a hiper-reatividade das vias 
aéreas por, pelo menos, um ano). 
Embora a obstrução aguda do fluxo aéreo seja atribuída 
primariamente a broncoconstrição muscular, edema 
agudo e obstrução por muco, a remodelagem das vias 
aéreas também pode contribuir. Em geral, acredita-se 
 que a remodelagem das vias aéreas também contribua 
para a obstrução crônica irreversível das vias aéreas. 
O ataque asmático agudo clássico dura até várias horas. 
Em alguns pacientes, estes sintomas de opressão 
torácica, dispneia, sibilos e tosse com ou sem produção 
de escarro persistem constantemente em um baixo nível. 
Em sua forma mais severa, o estado asmático, o 
paroxismo agudo severo persiste por dias e até mesmo 
semanas e, nessas circunstâncias, a obstrução do fluxo 
aéreo pode ser tão extrema a ponto de causar cianose 
severa e até mesmo a morte. 
O diagnóstico clínico é facilitado pela demonstração de 
aumento na obstrução do fluxo aéreo (a partir dos níveis 
basais), dificuldade na exalação (expiração prolongada, 
sibilos), elevação da contagem de eosinófilos no sangue 
periférico e o achado de eosinófilos, espirais de 
Curschmann e cristais de Charcot-Leyden no escarro 
(particularmente em pacientes com asma atópica). 
No caso usual, com intervalos de ausência de dificuldade 
respiratória, a doença é mais desanimadora e 
incapacitante que letal, representando um problema 
maior em mulheres adultas que em homens. 
Com a terapia apropriada para aliviar os ataques, a 
maioria dos indivíduos com asma é capaz de manter uma 
vida produtiva. Até 50% dos casos de asma em crianças 
remitem na adolescência, retornando apenas na vida 
adulta em um número significativo de pacientes. 
 
 
 
 
 
 
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