Modelo Anamnese Pediátrica

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Identificação .
Nome:_______________________________________ Idade/data de nascimento:_________________
Sexo: F ( ) M ( ) Cor/raçã:_____________________ Religião:__________________________________
Naturalidade:______________ Procedência:_____________ Residência:________________________
Data do atendimento:____/____/_____
Informante e Grau de Parentesco :_________________________________
Queixa principal .
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História da doença atual . (Discorrer mais sobre a queixa principal e com os detalhes. Lembrar do FLACC)
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Interrogatório Sintomatológico .
1. Gerais: (Nega astenia, fraqueza, tonturas; alteração no humor, peso, febre, sono)
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2. Pele: (Nega alterações dos fâneros, ardência, cianose, coloração anormal, equimoses, lesões, palidez,
petéquias, prurido.)
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3. Subcutâneo: Nega edema, nódulos. ___________________________________________________
4. Músculo-esquelético: (Nega dor, calor, rubor em articulações ou músculos, parestesias)
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5. Cabeça: (Nega cefaleia, alteração da acuidade visual, dor nos olhos, lacrimejamento, vermelhidão nos
olhos, diplopia, acuidade auditiva, otalgia, otorreia, zumbidos, condições dos dentes e gengivas)
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6. Respiratório: (Nega dor torácica ventilatório-dependente, dispneia, epistaxe, espirros, hemoptise,
obstrução nasal, prurido nasal, rinorreia, rouquidão, sibilância, tosse)
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7. Cardiovascular: (Nega alteração do ritmo cardíaco, cianose, palpitações, sopros)
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8. Digestivo: (Nega vômitos, regurgitação, disfagia, halitose, pirose, dor abdominal, constipação, diarreia,
tenesmo)
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9. Genitourinário: (Nega alteração da cor da urina, alteração do jato urinário, alterações menstruais,
corrimento vaginal ou uretral, disúria, polaciúria, poliúria, noctúria)
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10. Neurológico: (Nega alteração da marcha ou do equilíbrio, cefaleia, convulsões, desmaios, dislalias,
disartria, paralisias, paresias, parestesias, perda de memória, vertigens)
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11. Endócrino: (Nega bócio, fome ou sede excessivas, instabilidade ao calor ou frio, sudorese excessiva)
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12. Psiquiátrico: (Nega agitação, alteração do humor, ansiedade, depressão, nervosismo, tensão)
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13. Personalidade: (Nega desobediência, hiperatividade, irritabilidade, medo, preguiça, temperamento
difícil ou destrutivo, timidez, tristeza)
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14. Comportamento: (Nega chupar dedo, dificuldade de relacionamento, fobia escolar, gagueira,
problemas de sono, uso de drogas, álcool).
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Antecedentes Pessoais .
● NEONATAIS:
- Gestação: _____________________________________________________________________________
- Parto: _______________ Altura e Peso ao nascer:_____ cm ______ kg
- Dados antropométricos ao nascer:_______________________________________________________
- Período neonatal imediato:______________________________________________________________
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● FISIOLÓGICOS:
- Desenvolvimento:_____________________________________________________________________
- Sono:________________________________________________________________________________
- Evacuação e diurese:__________________________________________________________________
● PATOLÓGICOS: __________________________________________________________________________
Antecedentes familiares . (doenças familiares - câncer, HAS, diabetes, asma…)
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Hábitos de vida .
Alimentação:
- Café da manhã (xh): _______________________________________________________________
- Lanche da manhã (xh):_____________________________________________________________
- Almoço (xh): ______________________________________________________________________
- Lanche da tarde (xh):_______________________________________________________________
- Janta (xh):_________________________________________________________________________
● Aleitamento materno:_____________________________________________________________
● Suplementações:_________________________________________________________________
● Consumo de água:________________________________________________________________
● Atividade física:___________________________________________________________________
● Lazer:___________________________________________________________________________
Antecedentes socioeconômicos . (grau de escolaridade,condições de moradia, relacionamento com
parentes e crianças…)
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