Fundoscopia direta e alterações

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Introdução/Definição 
A fundoscopia (oftalmoscopia) é o exame 
que permite a visualização da retina e seus 
componentes: vasos, disco óptico e mácula. 
Pode ser direta ou indireta, de acordo com a 
técnica e aparelhos utilizados. 
A oftalmoscopia direta é feita com o auxílio 
do oftalmoscópio direto: 
 
 
O oftalmoscópio portátil direto proporciona 
uma imagem monocular, incluindo uma visão 
do fundo de olho aumentada em 15 vezes. 
Devido à sua portabilidade e à visão 
detalhada do disco e da vascularização 
retiniana que ela promove, a oftalmoscopia 
direta é um exame-padrão do exame clínico 
geral, bem como do exame oftalmológico. 
A intensidade, a cor e o tamanho do ponto de 
luz de iluminação podem ser ajustados, bem 
como o ponto de foco do oftalmoscópio 
Esse ponto de foco é alterado por meio de um 
disco de lentes com graus progressiva mente 
mais elevados que o médico gira até o local 
adequado 
Essas lentes estão dispostas e numeradas 
sequencialmente de acordo com seu grau em 
dioptrias 
Em geral, as lentes convergentes (+) são 
designadas por números pretos e as lentes 
divergentes (–) são designadas por números 
vermelhos. 
Técnica para realização do exame 
A fundoscopia direta pode ser realizada sem 
dilatação pupilar quando se objetiva avaliar a 
papila ou disco óptico e a região macular. 
Contudo, o exame ideal: 
- É feito sob midríase medicamentosa; 
- Sala em penumbra por facilitar a visão de 
todas as estruturas e quadrantes da retina. 
Utilizam-se colírios midriáticos de curta 
duração (ex.: tropicamida 1% ou 0,5% em 
crianças). 
Antes de instilar o colírio no saco conjuntival 
do paciente, deve-se atentar para indivíduos 
com predisposição a glaucoma agudo de 
ângulo fechado (GAAF), analisando o ângulo 
irido-corneano e identificando fatores de risco 
para câmara anterior rasa: 
- Hipermetropia; 
- Nanoftalmo (olho pequeno); 
- História familiar de glaucoma agudo; 
- Idade avançada. 
 
Pedir para o paciente olhar em um ponto fixo 
no horizonte e prosseguir com o exame. O 
paciente deve permanecer com a cabeça 
imóvel, na altura do examinador e alinhada 
ao eixo axial. 
O exame de fundo de olho é otimizado 
quando se segura o oftalmoscópio o mais 
próximo possível da pupila do paciente 
(aproximada mente 2,5 a 5 cm) 
Sempre se utilizar do olho e da mão direitos 
para examinar o olho direito do paciente e do 
olho e da mão esquerdos para examinar o 
olho esquerdo. 
 
Ajustar o tamanho do ponto e a cor da luz 
iluminadora. Se pupila bem dilatada, o 
tamanho grande do ponto de luz promove 
uma área mais ampla de iluminação. Com 
uma pupila não-dilatada, contudo, grande 
parte dessa luz seria refletida de volta em 
direção ao olho do médico pela íris do 
paciente, interferindo na visão, e a pupila se 
contrairia. Por este motivo, o ponto de luz de 
menor tamanho é geral mente melhor para 
pupilas não-dilatadas. 
Anatomia do olho 
A transparência das estruturas oculares 
(córnea, humor aquoso, cristalino e vítreo) por 
meio das quais a luz passa até atingir a retina 
é pré-requisito para a realização do exame 
fundoscópico. 
O conhecimento das estruturas que serão 
analisadas (disco óptico, vasos retinianos, 
retina, mácula e coroide) é fundamental para 
a correta avaliação do examinador. 
 
 
Passo-a-passo na análise de cada 
componente da retina 
PASSO 1 - Papila: o examinador deve se 
aproximar pelo lado temporal, buscando o 
reflexo vermelho até que apareça alguma 
estrutura do fundo de olho. Focaliza-se a 
imagem. A seguir, deve-se localizar a papila 
ou disco óptico. Analisa-se a papila quanto à 
cor, forma, limite, tamanho e escavação 
(espaço central por onde passam as fibras 
nervosas e os vasos sanguíneos). O disco 
óptico normal geral mente tem 1,5 a 2 mm de 
diâmetro. 
 
PASSO 2 - Vasos: Examinar a artéria e veia 
central da retina que saem da papila óptica e 
se dividem em ramos temporal superior, nasal 
superior, temporal inferior e nasal inferior. 
Analisa-se a trajetória deles (retilínea nas 
artérias e ondulada nas veias), a cor, o reflexo 
dorsal, e a relação arteriovenosa (normal- 2:3). 
As veias são mais escuras e mais largas do 
que seus pares de artérias. 
 
PASSO 3 - Retina: Após a análise dos vasos, 
passamos a apreciar a retina como um todo, 
analisando a cor, e uniformidade. Para 
examinar a periferia da retina, exame 
bastante facilitado pela dilatação da pupila, 
pede-se ao paciente para olhar na direção 
do quadrante a ser examinado. Assim, a retina 
temporal do olho direito é observada quando 
o paciente olha para a direita, enquanto a 
retina superior é observada quando o 
paciente olha para cima. Quando o globo 
gira, a retina e a córnea movem-se em 
direções opostas. Quando o paciente olha 
para cima, a retina superior gira para baixo na 
linha de visão do médico. 
PASSO 4 - Mácula: O exame da mácula é feito 
por último, uma vez que essa região é mais 
sensível à luminosidade, provocando 
desconforto ao paciente. Para encontrá-la, 
pede-se ao paciente para olhar diretamente 
para a luz. Em indivíduos jovens, percebe-se 
um reflexo na região mais central (reflexo 
foveolar). 
 
PASSO 5 - Coroide: O epitélio pigmentar da 
retina impede normalmente a visão da 
coroide, porém em indivíduos com pouco 
pigmento ou idosos pode-se observar os vasos 
coroidais por transparência (aspecto tigroide). 
Fundo de olho anormal 
Toxoplasmose ocular: é uma das causas mais 
comuns de infecção ocular em nosso país. 
Acomete, principalmente, pacientes entre 25-
45 anos de idade e é caracterizada por 
recorrências que podem ocasionar redução 
visual severa. Os sintomas mais comuns são: 
moscas volantes, diminuição da visão; e dor, 
principalmente se a pressão intraocular estiver 
elevada. 
O diagnóstico é especificamente clínico, mas 
o médico pode solicitar exames 
complementares de sorologia sanguínea e 
até punção intravítrea em caso de dúvida 
diagnóstica. 
 
 
 
DMRI (Degeneração macular relacionada à 
idade): é a principal causa de cegueira em 
pacientes idosos e é classificada como não 
exsudativa (ou seja, seca) ou exsudativa (ou 
seja, úmida ou neovascular). As manifestações 
clínicas da DMRI não exsudativa variam de 
achados incidentais de drusas a atrofia 
geográfica, causando perda significativa de 
visão, e aproximadamente 15% dos pacientes 
com DMRI acabam fazendo a transição para 
a forma úmida. A DMRI foi categorizada pelo 
Age-Related Eye Disease Study (AREDS) com 
base em achados de exames; as categorias 
do AREDS são as seguintes: 
- Categoria 1 (sem DMRI): poucas (5-15), 
pequenas (<63µm) ou nenhuma drusa sem 
alterações de pigmento. 
- Categoria 2 (DMRI precoce): várias drusas 
pequenas, poucas drusas de tamanho 
intermediário (63-124 µm) e / ou alterações 
pigmentares em um ou ambos os olhos 
- Categoria 3 (DMRI intermediária): extensa, 
drusas de tamanho intermediário, uma drusa 
grande (> 125 µm) e / ou atrofia geográfica 
não envolvendo a mácula em um ou ambos 
os olhos 
- Categoria 4 (DMRI unilateral 
avançada): forma seca avançada (ou 
seja, atrofia geográfica envolvendo mácula) 
ou forma exsudativa com neovascularização 
coroidal em um olho 
- Categoria 4a: DMRI avançada em um olho 
com DMRI de categoria 1, 2 ou 3 no outro olho 
- Categoria 4b: DMRI avançada em um olho e 
diminuição da acuidade visual (<20/32) 
secundária à DMRI no outro olho; no entanto, 
a DMRI avançada não está presente em 
ambos os olhos 
 
 
 
 
Oclusão da veia central da retina: é a oclusão 
da parte final da veia da retina, localizada no 
nervo óptico, que drena o sangue da retina. O 
desenvolvimento desta doença pode estar 
associado a presença de fatores como: 
colesterol elevado, DM, HAS, tabagismo, DC, 
glaucoma, alterações da coagulação. Nos 
casos leves os pacientes cursam com 
desconforto visual, embaçamento, visão 
“torta” e até perdavisual grave por 
sangramento. Neste caso, o sintoma é 
precedido pela sensação de “teias de 
aranha” no campo da visão. 
Estas fotos do fundo mostram DMRI inicial de 
dois pacientes diferentes. (Imagem à 
esquerda) Existem várias (> 15) pequenas 
drusas duras na mácula direita. (Imagem à 
direita) Existem algumas (<15) drusas moles de 
tamanho intermediário predominantemente 
na mácula inferior esquerda. 
Ambos os olhos demonstram DMRI 
intermediária com alto risco (isto é, drusas 
grandes, confluentes e moles) não 
neovascular, degeneração macular 
relacionada à idade. 
 
 
Oclusão da artéria central da retina: é o 
bloqueio do fluxo sanguíneo na artéria central 
da retina, normalmente decorrente de 
embolismo. Ela provoca perda de visão 
súbita, indolor, unilateral e, geralmente, grave. 
O diagnóstico é feito por história e achados 
característicos da retina descobertas sob 
fundoscopia. É uma condição grave e 
urgente que deve ser diagnosticada com 
rapidez para evitar a cegueira. A retina fica 
inteiramente pálida (branca) e a região 
macular permanece vermelha pela visão dos 
vasos coroidais, alteração conhecida como 
mácula em cereja. 
 
Retinopatia Diabética: classicamente dividida 
em RD não proliferativa e proliferativa 
(quando há neovasos). Os microaneurismas 
são as primeiras alterações que aparecem e 
são vistos como pequenos pontos vermelhos. 
Na evolução da doença podem ocorrer 
hemorragias em ponto-borrão, exsudatos 
duros, exsudatos algodonosos, edema 
macular e neovasos, estabelecendo a 
doença proliferativa. Nesta fase podem 
ocorrer complicações temidas como a 
hemorragia vítrea e o descolamento tracional 
da retina. 
 
 
Retinopatia Hipertensiva: as principais 
alterações fundoscópicas encontradas são 
em nível crescente de gravidade: 
estreitamento arteriolar discreto, aumento do 
brilho arteriolar (vasos em fio de prata ou 
cobre) endurecimento da parede arteriolar 
com compressão da veia que passa por baixo 
nos cruzamentos arteriovenosos (cruzamentos 
patológicos), presença de hemorragias em 
chama de vela, exsudatos duros (depósitos 
proteicos), exsudatos algodonosos (infartos 
retinianos) e edema de disco óptico, quando 
já existe algum grau de hipertensão 
intracraniana. 
 
Fundo de olho de oclusão da veia central da 
retina. 
 
 
Papiledema: é o borramento dos limites do 
nervo óptico que ocorre devido ao aumento 
da pressão intracraniana e pode ser 
detectado por meio do exame fundoscópico 
na sala de emergência. Deve-se sempre 
avaliar o borramento do disco pela borda 
temporal. É frequente a presença de 
dilatação venosa e hemorragias em chama 
de vela próximas ao disco pelo retardo do 
retorno venoso. Vale ressaltar que o 
borramento do disco óptico pode ocorrer por 
outras condições que não a hipertensão 
intracraniana, sendo fundamental uma boa 
anamnese e um minucioso exame clínico 
para a interpretação dos achados. O 
papiledema agudo apresenta área do nervo 
óptico maior e limites mais borrados. Já o 
papiledema crônico, é menor e mais 
delimitado. 
 
 
Glaucoma: O glaucoma é uma neuropatia 
óptica com repercussão característica no 
campo visual, cujo principal fator de risco é 
aumento da pressão intraocular (PIO) e cujo 
desfecho principal é cegueira irreversível. Os 
valores normais situam-se entre 10-21 mmHg. 
Vários fatores de risco, além da PIO 
aumentada, já foram identificados: idade 
acima de 40 anos, escavação do nervo 
óptico aumentada, etnia (negra para o de 
ângulo aberto e amarela para o de 
fechamento angular), história familiar, 
ametropia (miopia para o de ângulo aberto e 
hipermetropia para o de fechamento angular) 
e pressão de perfusão ocular diminuída. Há 
perda da visão periférica na doença em 
estágio inicial e perda da visão central na 
doença tardia. O tipo mais comum de 
glaucoma (glaucoma de ângulo aberto) não 
costuma apresentar outros sintomas além da 
perda lenta da visão. O glaucoma de ângulo 
fechado, embora raro, é uma emergência 
médica e seus sintomas incluem dor ocular 
com náuseas e distúrbios súbitos de visão.