Obesidade - Endocrinologia - 5º Semestre

Prévia do material em texto

1 
 
 Nicole Telles Moreira 
 
ENDOCRINOLOGIA 
 
 
EVOLUÇÃO DE PREVALÊNCIA GLOBAL DA 
OBESIDADE 
 
O gráfico mostra que a obesidade vem aumentando 
ao longo dos anos, e que houve um aumento maior a 
partir de 1980. 
A obesidade é mais prevalente nas mulheres, 
enquanto o sobrepeso é maior em homens. 
O dado do ministério da saúde de 2019 mostra que 20% 
da população adulta no Brasil tem obesidade. 
PREVALÊNCIA DA OBESIDADE NO BRASIL 
 
× Aumento de 67,8% nos últimos 13 anos. 
× Crescimento de 84,2% entre adultos de 25 a 34 anos. 
× Acometimento maior entre as mulheres de 20,7%. 
× Mais prevalente na população de baixa 
escolaridade 
PREVALÊNCIA DO EXCESSO DE PESO NO BRASIL 
 
× Atinge 55,7% da população adulta. 
× Aumento de 30,8% nos últimos 13 anos, 
principalmente na faixa etária entre 18 e 24 anos. 
× O crescimento foi de 21,7% entre os homens e de 
40% nas mulheres. 
A prevalência da obesidade na população de baixa 
escolaridade pode ser por dois motivos: informação e 
acesso a tratamento. 
1/5 da população adulta é obesa, no entanto, mais da 
metade da população está acima do peso. 
FISIOPATOLOGIA 
 
× Ingestão calórica + Gasto energético → Aumento 
do peso corporal 
 
 
 
 
 
 
 
Você vai ganhar peso se você comer mais do que o 
seu organismo gasta. Ou, você vai perder peso, se 
comer menos do que seu organismo gasta. 
Mas, o que está relacionado ao que você ingere e ao 
que você gasta é muito mais complexo do que na 
matemática. 
 
Exemplo: Se você tem uma ingesta calórica. Será que 
uma caloria pra você é a mesma que para uma outra 
pessoa? Teoricamente, sim. Mas cada organismo não 
funciona igual. Então, não dá para comparar o que 
uma pessoa come com outra pessoa. Existem muitas 
variáveis. 
A obesidade é uma doença? Sim! Mas ela é 
multifatorial. Ou seja, são vários fatores que estão 
impactados nesta doença. 
Fatores ambientais: Estamos comendo mais e 
gastando menos energia. Ou seja, o ambiente está 
contribuindo para esse fator. Inclusive, já se sabe que 
muitos plásticos podem estar envolvidos com algum 
contaminante que pode influenciar. Saiu uma 
pesquisa recente que pode existir um hormônio 
relacionado à obesidade, mas isso ainda está em 
pesquisa. 
Fatores genéticos: Existem pessoas que chegam ao 
consultório acima do peso e que realmente não come. 
Sabe-se, então, que tem algum valor genético 
impactante. 
Quanto mais obeso a pessoa é, provavelmente, mais 
preponderante é o fator genético. 
A fisiopatologia da obesidade é complexa porque, 
além do ambiente, vai se descobrindo outras coisas. 
Um exemplo é a sensação de prazer. Muitas vezes, a 
pessoa come não por sentir fome ou ansiedade, mas 
pela sensação de prazer que a comida trás. 
 O intestino também tem outro papel: Será que a 
quantidade que se come é a mesma que se absorve? 
Será que se absorve calorias em quantidades 
diferentes entres as pessoas? Muitos acreditam que a 
flora intestinal também tenha um papel importante. 
Será que obeso tem a flora intestinal mais inflamatória 
pelos hábitos de vida? Ou será que não. Existem 
trabalhos feitos sobre transplante fecal que parece 
estar funcionando. Mas ainda tem muita coisa para 
evoluir. 
 
× Múltiplos sinais hormonais interpretados pelo SNC 
influenciam o apetite: 
 
Obesidade 
 
2 
 
 Nicole Telles Moreira 
 
ENDOCRINOLOGIA 
Pâncreas: Amilina, insulina, polipeptídio. 
Tecido adiposo: Leptina, adiponectina, resistina. 
Hormônios do trato digestivo: GLP-1, grelina, oxm, 
pyy, cck. 
 
× Integração de sinais homeostáticos da saciedade: 
No hipotálamo, tem o núcleo arqueado e núcleo 
paraventricular. Núcleo arqueado tem 2 tipos de 
neurônios: AGRP/NPY e o POMC/ART. 
Tudo que estimular o AGRP/NPY vai estimular a 
comer. É um orexígeno. Quando ele for inibido, vai 
fazer com que não se coma. Enquanto, tudo aquilo 
que estimula a POMC/CART estimula a saciedade. 
Um exemplo de medicamento que estimula a 
POMC/CART é o Saxenda ou Victoza, uma das 
funções dele é fazer com que a pessoa tenha 
menos vontade de comer, sem mudar tanto o 
humor. Então, tudo que bloqueia a POMC/CART 
tem a tendência maior de levar a pessoa a comer. 
LEPTINA 
Hormônio produzido pelo tecido adiposo. Estimula a 
POMC e bloqueia a NPY. É um hormônio 
anorexígeno. 
Certos estudos mostraram que obesos tem mais 
resistência à leptina, onde ela não age como 
deveria. Apesar de existir causas secundárias à 
obesidade. Grande parte é multifatorial. E existe 
uma causa que é por deficiência do gene da 
leptina. E, nesses pacientes, que são raríssimos, que 
são muito obesos, quando tratados com leptina 
perdem peso. 
× Neurocircuitos envolvendo a regulação da 
alimentação: 
INSULINA 
Hormônio anorexígeno. Estimula a POMC e 
bloqueia o NPY. 
GRELINA 
Estimula o apetite. Estimula NPY e bloqueia POMC. É 
orexígeno. Um dos exemplos é a cirurgia 
metabólica, onde se tira parte do tubo gástrico, 
que é a parte que mais produz grelina. 
GLP1 
Produzido no trato gastrointestinal. Estimula POMC. 
Age também no NTS. É anorexígeno. Outra ação é 
diminuir a motilidade/esvaziamento gástrico, 
fazendo com tenha uma sensação maior de 
saciedade. Medicamentos que estimulam o GLP1 
são: Saxenda, Ozempic (que é para diabetes, mas 
é usado também para perda de peso). O GLP1 
hormônio produzido no estômago e intestino 
proximal, quando come age produzindo 
saciedade, só que ele é quebrado por uma enzima 
DTP4, fazendo com que o efeito passe logo. 
Qual é o raciocínio? Usar um hormônio fabricado 
que não seja clivado por essa enzima, agindo de 
forma mais prolongada. 
Efeitos colaterais: náuseas, sensação de indigestão. 
Isso porque, existe também a ação de diminuição 
do esvaziamento gástrico. 
 
EXPECTATIVA DE VIDA REDUZ COM AUMENTO DO 
IMC 
 
Estar acima do peso reduz a expectativa de vida. 
 
× IMC normal: quase 80% de chance de alcançar 70 
anos. 
× IMC entre 35-40 kg/m2: quase 60% de chance de 
alcançar 70 anos. 
× IMC entre 40-50 kg/m2: quase 50% de chance de 
alcançar 70 anos. 
 
CONSEQUÊNCIAS PSÍQUICAS DA OBESIDADE 
× Discriminação educativa, laboral e social 
× Preconceito e isolamento social 
× Perda de autoestima e depressão 
 
OBESIDADE ESTÁ ASSOCIADA A MÚLTIPLAS 
COMORBIDADES 
 
3 
 
 Nicole Telles Moreira 
 
ENDOCRINOLOGIA 
 
A obesidade está associada a múltiplas 
comorbidades. São elas: diabetes, pré diabetes, risco 
para hipertensão, apneia do sono, risco de câncer de 
endométrio, câncer de mama. 
No consultório, a maioria dos pacientes obesos do sexo 
masculino se queixa da pouco libido sexual, e quando 
dosa a testosterona, realmente está mais baixa. E na 
mulher, o excesso de peso leva também a alterações 
hormonais importantes, podendo levar a infertilidade. 
PREVALÊNCIA DE COMORBIDADES CRESCE COM O 
IMC 
 
Quanto maior o índice de massa corpórea, maior o 
risco de comorbidades, apesar da dislipidemia fugir um 
pouco disso, por ter uma carga genética mais 
importante. O câncer também está relacionado. 
 
DIAGNÓSTICO DE OBESIDADE 
 
IMC/Kg Classificação Obesidade 
grau/classe 
Risco de 
doença 
<18,5 Magro ou 
baixo peso 
0 Normal ou 
elevado 
18,5 – 
24,9 
Normal ou 
eutrófico 
0 Normal 
25-
29,9 
Sobrepeso 
ou pré-
obeso 
0 Pouco 
elevado 
30,0 – 
34,5 
Obesidade I Elevado 
35 -
39,9 
Obesidade II Muito 
elevado 
>40,0 Obesidade 
grave 
III Muitíssimo 
elevado 
 
DIAGNÓSTICO E AVALIAÇÃO DA OBESIDADE 
× IMC + Circunferência abdominal 
× RNM 
× TC 
× Pregas cutâneas× USG 
× DEXA 
× Bioimpedânciometria 
× Calorimetria indireta 
No ambulatório de endócrino, não se pode deixar 
de medir a circunferência abdominal de nenhum 
paciente. 
Qual a circunferência abdominal aceitável? 
Depende da Sociedade. 
Mulher: EUA 80 cm, OMS 88 cm 
Homem: EUA 94 cm, OMS 102 cm 
A Bioimpedância é muito usada, ela consegue dar 
o IMC e a evolução do paciente. 
Avaliar o quanto de gordura e de músculo o 
paciente está perdendo é muito importante, pois se 
o músculo cai muito, o metabolismo vai cair 
também, dificultando a manutenção peso. A 
bioimpedância também permite avaliar o 
percentual de gordura e músculo de cada 
membro, podendo avaliar distrofia. 
 
AVALIAÇÃO DO OBESO 
 
× Momento do início de ganho de peso e seu curso 
clínico; 
× Quantos Kg ganhou? Qual foi seu máximo de peso? 
× Fatores desencadeantes e de manutenção 
(casamento, gestação); 
× Hábitos nutricionais (É equilibrada? Carboidratos, 
proteínas, lipídeos? Come muito na hora da comida 
ou fora do horário? Ou vai fazer prova no outro dia 
e come tudo que ver pela frente na noite anterior? 
Não come muito...); 
× Atividade física e estilo de vida; 
× Aspectos psicológicos (mudanças na vida nesse 
período); 
× Investigação de tratamentos anteriores e seus 
resultados; 
× Sintomas sugestivos de doenças endócrinas e outras 
patologias; 
× Uso de medicamentos (medicamento para 
depressão, anticoncepcional); 
× Presença de fatores de risco associados. 
Quanto mais velho vai ficando, menor o 
metabolismo. Cada ano que passa, vai precisando 
de menos comida. 
É necessário saber o máximo de peso em que o 
paciente chegou. Pois, o hipotálamo é um centro 
regulador do apetite, da fome, do metabolismo. 
Toda vez que se chega num alto peso, ele vai 
interpretar como se fosse o seu peso normal. Por isso, 
4 
 
 Nicole Telles Moreira 
 
ENDOCRINOLOGIA 
é necessário deixar claro para o paciente que, mais 
importante que perder peso, é não recuperar o 
peso. 
TRATAMENTO 
A primeira coisa ao tratar a obesidade que precisa ser 
dita ao paciente é, por exemplo: falar para uma 
pessoa que mede 1,60 e pesa 150 quilos que ela 
precisa perder 80 quilos. Isso traumatiza a pessoa. O 
importante é mostrar que quando ela perde 5 a 10 % 
daquele peso, tem um impacto significativo no dia a 
dia dquela pessoa. Portanto, a primeira meta é perder 
5 a 10% do peso desse paciente. Isso vai fazer com que 
estimule o paciente a acreditar que ele consegue 
perder de peso. 
 
 
BENEFÍCIOS DE PERDER 5-10% DO PESO: 
× Reduz o risco de MD2. 
× Reduz fatores de risco CV. 
× Melhora do perfil lipídico. 
× Melhora pressão arterial. 
× Melhora apneia obstrutiva do sono. 
× Melhora da qualidade de vida. 
 
Qual é a melhor dieta? Naõ existe! A melhor dieta é 
aquela que voce consegue fazer. Low carb, fat carb, 
jejum intermitente... a dieta certa é aquela que o 
paciente se identifica. E exercício? Depende! Se for 
uma pessoa que tem uma massa muscular muito 
baixa, é necessario estimular esse ganho para ter uma 
boa resposta na perda de peso. O ideal é misturar o 
aeróbico com o anaeróbico. Mas, o bom mesmo é 
fazer! 
EQUIPE MULTIDISCIPLINAR 
A equipe multidisciplinar é imprescindível no 
tratamento para perda de peso. É constituido por: 
Médico, psicólogo, nutricionista, enfermeira, assistente 
social, fisioterapeuta. 
 
 
ABORDANDO BARREIRAS À PERDA DE PESO 
× Mostre empatia. 
× Enfatize o sucesso sobre o fracasso. 
× Fortaleça a auto eficácia 
× Identifique as barreiras a serem modificadas 
× Desenvolva um plano de ação 
 
E Medicamento? Não existe um remédio ideal. Mas, 
um remédio bem indicado, que leve risco x benefício 
pode ajudar muito. Pois, um paciente, por exemplo, 
que não consegue diminuir a quantidade de alimento 
que fica ansioso, taquicárdico, porque o organismo 
dele ta acostumado com a grande quantidade de 
comida. Quando se usa um determinado 
medicamento, o paciente come menos, o organismo 
acostuma com aquela pequena quantidade, e depois 
de um tempo suspende a medicação. Muitos 
pacientes usam medicamentos de forma intermitente. 
Exemplo: pesa 120, chega a 85 kgs, suspende. Caso 
chegue a 87, usa mais 15 dias do medicamento. 
 
CRITÉRIO PARA TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 
Vai usar medicamento no paciente em que se 
tentou mudar o estilo de vida. Embora não houve 
retorno. Em quanto tempo? No máximo 3 meses ou 
não perdeu no mínimo 5% na massa corpórea: 
1. IMC maior ou igual 30 kg/m2 
2. IMC maior ou igual a 25 ou 27 kg/m2 na presença de 
comorbidades 
3. É interessante perguntar se já usou algum 
medicamento. Para seber se teve não eficácia, ou 
se sentiu mal, ou teve eficácia com esse tipo de 
remédio. 
Agora, se iniciou um tratamento medicamntoso, no 
máximo 3 meses depois o paciente não perdeu 5% 
do peso. 
Na prática, se o paciente não perdeu de 2 a 5 
quilos no primeiro mês, o professor recomenda parar 
a medicação. Pois, á é um sinal que ele não é um 
bom respondedor. 
5 
 
 Nicole Telles Moreira 
 
ENDOCRINOLOGIA 
MEDICAMENTOS APROVADOS NO BRASIL PARA 
OBESIDADE 
− Sibutramina 
− Orlistate 
− Liraglutida 
 
 
Sibutramina: É um medicamento permitdo no Brasil, 
embora seja proibido na Europa e nos EUA. Isso 
porque, em paciente com alto risco cardiovascular, 
aumenta o risco de AVC. 
A sibutramina atua na POMC no SNC, através da 
noradrenalina, serotonina. 
 
 
Essa imagem mostra um estudo dos primeiros seis 
meses pacientes que fizeram dieta, exercício e 
usaram sibutramina. Muitos perderam peso. Já aqui, 
um grupo continua usando sibutramina e o outro 
placebo. Veja como é notório a ganha de peso nos 
pacientes que param de usar o medicamento. O 
paciente que usa sibutramina pode usar o 
medicamento por um bom tempo, até com 2 anos 
nauele paciente que não tem contraindicação. 
 
 
 
Esse é o estudo que tirou o sibutramina de 
circulação em vários paises. Nesse estudo, não 
houve diferençade mortalidade, mas, em relação 
ao desfecho primário que é AVC, IAM houve sim, 
uma serie de diferenças. 
 
 
 
Orlistate: atua no TGI, inibe 30% da gordura que se 
come. 
Usar no paciente que não come muita gordura não 
faz muito sentido. 
Alguns pacientes não toleram, causando 
incontinência nas fezes. 
 
Liraglutida: tem o nome comercial de saxenda ou 
victoza. O uso dela é por ajuste de doses: 0,6 – 1,2 – 
3,0 mg. 
Tem pacientes que vão responder bem, outrso não. 
O maior efeito colateral são as náuseas. 
Tem boa resposta em pacientes que ganharam 
peso pós cirurgia bariática. 
 
 
 
Anoréxigenos cateclaminérgicos: Fenproporex, 
Mazinbol, Anfepramona. Em alguns pacientes eles têm 
um efeito razoável. Embora tenha um dispositivo de 
segurança que só pode ser usado três vezes, mais que 
isso, pode causar risco de dependência. 
Locarsserina foi retirada do brasil e dos EUA porque 
aumentou o risco em 0,6 % de câncer. Mas ainda não 
se sabe se foi devido a ela. 
6 
 
 Nicole Telles Moreira 
 
ENDOCRINOLOGIA 
 
Medicamentos off label são aqueles medicamentos 
usados para perda de peso, embora não tenha 
indicação para isso. Exemplo: 
Fluoxetina: inicado para TPM, compulsão alimentar 
mas pode levar a perda de peso para pacientes que 
tenha essa compulsão. Alguns pacientes falam que 
deixam mais sonolento. O probelma é que paciente 
não consegue manter após seis meses, após isso, o uso 
não é indicado.Topiramato: É um remédio usado para enxaqueca, 
anti-convulsivante. Nos EUA é usado para perder peso. 
É bom para aquelas pessoas que tem enxaqueca e é 
compulsiva. Os grandes probelmas; não pode 
engravidar, e em alguns pacientes ele lentifca o 
raciocínio. 
Bupropiona com Naltrezona: A bipropiona é um 
dopaminergico. A naltrezona é muito usado para 
parar de beber, é um opióde. 
Lisdexanfetamina: usado para compulsão alimentar. 
TIPOS DE CIRURGIAS BARIÁTRICAS 
Derivação gástrica em Y – de – Roux(DGYR): 
× Pouch pequeno (30 a 40 ml) 
× Alça alinetar (de roux) 100 cm 
× Alça bilepancreática 60 cm 
× Alça comum longa 
Gastrectomina vertical (GxV): 
 
× Remoção de 80% da câmara gastrica (fundo) 
Banda Gástrica ajustável (BGA): 
× Fixação de uma cinta de silicone na parte interna 
no cândia 
× Fixação de um portal na musculatura abdominal 
 
Derivação bilepancreática à duodenal (DBP): 
× Gastrectomina vertical 
× Alça alimentar de 250 cm 
× Alça bilepancreátic longa 
× Alça comum 75-100 cm 
 
QUANDO SE INDICA A CIRURGIA BARIÁTRICA PARA A 
OBESIDADE? 
✓ Idade: 18 a 65 anos. 16 anos pode em determinados 
casos; 
✓ Quando não teve sucesso com a mudança 
comportamental e medicamentosa há pelo menos 
2 anos; 
✓ IMC maior que 40 kg/m2 ou IMC maior que 35 kg/m2 
associado à comorbidades. 
 
 
 
Os pacientes somem do acompanamento após a 
cirurgia bariátrica, muitas vezes, só aparecem quando 
recuparam o peso. 
Resumo baseado na aula do Professor Fábio Trujilho – 
5º Semestre Medicina Uniftc