Pneumonia: Etiologia, Fisiopatologia e Quadro Clínico

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Ponto de vista histológico: preenchimento do espaço alveolar por infiltrado necroinflamatório;Pneumonia
- Ponto de vista clínico: infecção aguda do pulmão decorrente da infecção por algum microrganismo;
- PAC (pneumonia adquirida na comunidade) se refere à doença adquirida fora do ambiente hospitalar ou que se manifesta em até 48 horas da admissão na unidade assistencial;
- PACS (pneumonias associadas aos cuidados de saúde) ocorrem em pacientes institucionalizados, que estiveram hospitalizados durante mais de 2 dias, que tem contato frequente com instituições de saúde ou estão imunossuprimidos;
- Pneumonia nosocomial surge pelo menos 48 horas depois da admissão hospitalar ou desenvolve-se pouco tempo após a alta hospitalar. Pode ser pneumonia adquirida no hospital (PAH) ou pneumonia associada e ventilação mecânica (PAVM);
Epidemiologia
- PAC é a de maior impacto;
- Incidência alta em lactentes e crianças, diminuindo durante a infância, permanece pouco comum em adultos jovens, mas depois dos 50 começa a aumentar, principalmente depois dos 65 anos;
- Ou seja, é uma doença que ocorre nos extremos de idade;
- A pneumonia bacteriana é mais prevalente em idosos e, também, é mais grave (com o passar da idade);
- A maioria dos adultos que desenvolve uma pneumonia bacteriana apresenta frequentemente condições predisponentes, como por exemplo, uma infecção respiratória viral prévia, que aumenta a adesão das bactérias às células epiteliais respiratórias e altera os mecanismos do clearance devido à interferência com a ação ciliar;
- Já a pneumonia viral ou por Mycoplasma ocorre quando esses organismos são transmitidos a hospedeiros imunologicamente naives (imaturos), ou seja, a presença ou ausência de uma imunidade prévia é um dos determinantes da ocorrência da infecção;
Etiologia
PAC
- Streptococcus pneumoniae (pneumococo) e vírus respiratórios são os patógenos mais frequentes;
- Bactérias típicas:
	⤷ S. pneumoniae
	⤷ Haemophilus influenzae
	⤷ Moraxella catarrhalis
	⤷ Staphylococcus aureus
	⤷ Bactérias gram negativas aeróbicas (Klebsiella spp ou Escherichia coli)
- Bactérias atípicas (refere-se a resistência intrínseca aos beta-lactâmicos e sua incapacidade de serem visualizadas na coloração de gram):
⤷ Legionella spp
⤷ Mycoplasma pneumoniae
⤷ Chlamydia pneumoniae
-Vírus respiratórios:
	⤷ Vírus influenza A e B
	⤷ Rinovírus
	⤷ Adenovírus
	⤷ Corona vírus	
Fisiopatologia
- Os microrganismos podem atingir os alvéolos de 3 formas:
	1. Através da microaspiração do material proveniente das vias aéreas superiores (mais comum);
	2. Inalação de aerossol contaminado do ambiente;
3. Via hematogênica 
- Podem atingir os alvéolos e desenvolver pneumonia devido à aspiração de pequenas quantidades de secreções naso/orofaríngeas, especialmente durante o sono (mais comum em idosos, pessoas frágeis ou acamadas);
- A aspiração maciça ocorre em pessoas que apresentam convulsões, que se engasgam quando vomitam ou em indivíduos com reflexo da tosse diminuído pelo álcool, drogas ou doenças neurológicas;
- A inalação direta de aerossóis para os pulmões é incomum para a maioria das pneumonias bacterianas, sendo mais características de Mycobacterium tuberculosis e do Bacilus anthracis;
- As bactérias também podem atingir os pulmões através da corrente sanguínea, ser filtradas pelos mecanismos normais do clearance do hospedeiro, mas depois escapar e causar pneumonia (ex. S. aureus);
- Um conjunto de mecanismos de defesa do hospedeiro protege o trato respiratório inferior da entrada de alguns microrganismos infecciosos:
	⤷ Configuração das vias aéreas;
	⤷ Produção de IgA secretora;
	⤷ Ação ciliar das células epiteliais.
- Se esses mecanismos falharem, as bactérias podem se replicar nos alvéolos onde estimulam a produção local de citocinas e causam extravasamento capilar e acúmulo de plasma e células inflamatórias (exsudato);
- Na pneumonia bacteriana, a resposta inflamatória do hospedeiro é responsável pela maioria das manifestações da doença;
- Esse exsudato causa um desequilíbrio da ventilação-perfusão, gerando hipoxemia;RESUMO
1. Chegada do patógeno no espaço alveolar (aspiração de secreções, inalação de aerossóis, disseminação hematogênica)
2. Multiplicação descontrolada do patógeno
3. Produção local de citocinas principalmente por macrófagos alveolares
4. Recrutamento dos neutrófilos para o espaço alveolar e introdução de citocinas na circulação sistêmica
5. Geração do exsudato alveolar
- O vírus influenza invade diretamente as células do epitélio, originando alterações patológicas, que originam o padrão intersticial difuso observado na radiografia e, também, predispõem a invasão bacteriana secundária. 
Quadro clínico
- Varia desde pneumonia leve, com febre, tosse e falta de ar; até pneumonia grave, com sepse e dificuldade respiratória;
- A gravidade dos sintomas está relacionada com a intensidade da resposta imune local e sistêmica de cada paciente;
- O quadro clássico da PAC é representado pela pneumonia pneumocócica:
	⤷ Doença hiperaguda, entre 2-3 dias
	⤷ Calafrios, tremores, febre alta (39º-40º)
	⤷ Dor torácica pleurítica
	⤷ Tosse produtiva com expectoração purulenta esverdeada
	⤷ Exame físico: prostração, taquipneia, taquicardia, hipertermia, aumento do esforço respiratório
	⤷ Achados respiratórios: simples estertores até síndrome de consolidação pulmonar (som bronquial, aumento do frêmito toracovocal, submacicez e broncofonia) e/ou derrame pleural (abolição do murmúrio vesicular e do frêmito toracovocal, submacicez e egofonia)
- Esses sinais e sintomas resultam do acúmulo de leucócitos, fluidos e proteínas no espaço alveolar;
- A hipoxemia pode resultar do comprometimento das trocas gasosas alveolares;
- Na radiografia, o acúmulo de leucócitos e líquido dentro dos espaços alveolares aparece como opacidades pulmonares;
- PAC é a principal forma de sepse, então a apresentação inicial pode ser com hipotensão, estado mental alterado e outros sinais de disfunção orgânica.
Diagnóstico
- Geralmente requer a demonstração de um infiltrado na imagem do tórax juntamente com uma síndrome clínica compatível;
- Radiografia de tórax (PA e perfil) + anamnese + exame físico;
- Achados radiográficos: 	
	⤷ Consolidação lobar
	⤷ Infiltrados intersticiais
	⤷ Cavitações
- O mais comum da pneumonia bacteriana é o achado broncopneumônico;
- USG e tomografia são melhores, mas a tomo é muito cara;
- A investigação etiológica só é necessária para pacientes com PAC grave, na UTI, ou que não responderam ao tratamento inicial;
- Essa investigação é com cultura de escarro, hemocultura e testes sorológicos básicos.
Tratamento
- ATB inicial é definido de forma empírica e deve levar em consideração:
	1. Patógeno mais provável no local de aquisição da doença;
	2. Fatores de risco individuais;
	3. Presença de doenças associadas;
	4. Fatores epidemiológicos, como viagens recentes, alergia e relação custo-eficácia.
- Para pacientes ambulatoriais sem comorbidades, fatores de risco ou contraindicação ➜ uso de monoterapia com B-lactâmico ou macrolídeo (amoxicilina ou azitromicina); 
- Fluoroquinolonas é para deixar para pacientes com fatores de risco, doença mais grave;
- Se o paciente tiver mais grave ainda usa ceftriaxona.