Terapia hormonal na menopausa

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Terapia hormonal na menopausa
Durante a fase final dos 40 anos a maior parte das mulheres entra na transição menopáusica, período de
alterações fisiológicas causados por senescência ovariana e declínio do estrogênio que se completa entre 51 e 56 anos de
idade. A OMS define menopausa como o ponto no tempo em que cessam as menstruações em razão de perda ovariana.
Como vimos, com a senescência ovariana os níveis hormonais que declinam produzem efeitos específicos sobre tecidos.
Esses efeitos podem acabar afetando negativamente a vida e saúde dessas mulheres.
A menopausa foi por muitos anos considerada uma doença de deficiência, semelhante inclusive ao
hipotireoidismo, e por isso a terapêutica hormonal (TH) era comumente obrigatória. Via-se como uma forma dessa mulher
obter benefícios como na prevenção e tratamento da osteoporose ou doença cardiovascular, AVE e demência. A situação
era tanta que livros de ginecologia citavam que mulheres que usassem o estrogênio sentiriam mais “prazer em viver sem
se tornar chatas e sem atrativos”. (machismo desgraçado.)
Porém, estudos posteriores foram mostrando a necessidade da individualização desse tratamento, levando em
conta a idade da mulher e seus fatores de risco. Assim como, uma ampla relação entre a reposição estrogênica e o câncer
endometrial.
● A terapia hormonal
A terapêutica hormonal deve ser individualizada às necessidades da mulher e é condicionada à fase em que ela
se encontra (perimenopausa ou pós menopausa). Assim, qualquer que seja a abordagem terapêutica é essencial observar
que a atenção integral à mulher no climatério inclui medidas gerais, orientação dietética e apoio psicológico. Neste
contexto a mulher deve ser vista como protagonista de sua vida e a ela caberá, desde que devidamente informada e com
apoio profissional, a opção de como vivenciar esta fase.
O tratamento pela administração de hormônios visa combater os sintomas vasomotores, o ressecamento vaginal e
de pele, preservar massa óssea, melhorar o sono, impedir a deterioração da função cognitiva e estimular a libido.
Existem algumas formas de terapia hormonal:
1) Terapia contínua: progestagênios prescritos junto com estrogênio diariamente, sem pausas, o que geralmente leva a
amenorreia. - mais usada em mulheres pós-menopáusicas.
2) Terapia cíclica: o estrogênio pode ser administrado durante 25 dias todos os meses, com adição de um progestogênio
nos últimos 10 dias. Os medicamentos são suspensos por cinco dias, havendo sangramento vaginal subsequente. Outro
esquema comumente usado inclui tratamento contínuo com estrogênio associado a um progestogênio administrado no
últimos 10 dias de cada mês. - mais usada em mulheres na transição menopáusica.
- Controvérsias
A terapêutica hormonal está associada a aumento no risco de doença cardíaca coronariana em mulheres de mais
idade e aumento no risco de AVE, tromboembolismo venoso e colecistite. Além disso, uma vez que se estabiliza a
coronariopatia numa paciente, a TH não produz qualquer efeito para reversão na evolução da doença. O câncer de mama
é fator de risco, porém, relacionado com uso em longo prazo (>5 anos) que gera aumento no risco de 26%. Esse processo
aumenta também o número de mulheres necessitando de mamografias. Outros estudos demonstram aumento também de
risco para câncer de ovário em longo prazo (>10 anos).
Entre mulheres com mais de 65 anos, relativamente saudáveis e sendo tratadas com TH combinado contínuo,
houve aumento estatisticamente significativo na incidência de demência.
Por outro lado, são observados benefícios como aumento da densidade mineral óssea e redução nas taxas de
fratura. Há também uma redução nas taxas de câncer de colo.
- Indicações
A prescrição de TH é complexa, havendo necessidade de adaptação individual. Assim, posologia, tipo e via de
administração devem ser cuidadosamente avaliadas. Atualmente o TH é indicado apenas para tratamento de sintomas
vasomotores e atrofia vaginal, bem como para prevenção ou tratamento de osteoporose. O padrão atual de atenção à
saúde recomenda reavaliar a necessidade de manter a terapia em intervalos de 6 a 12 meses. Portanto, em mulheres que
necessitem de prevenção ou tratamento em longo prazo de osteoporose a melhor opção provavelmente é o uso de
agentes com ação específica sobre os ossos. Se houver indicação para uso de estrogênio para tratar sintomas vaginais
isolados, sugere-se formulações de uso local por serem mais seguras para uso estendido. É importante ressaltar que o TH
não está indicado na rotina de manejo de outras doenças crônicas.
O tratamento hormonal deve ser prescrito na menor dose efetiva e pelo menor período. O tratamento pode ser
mantido enquanto a paciente sentir que os benefícios superam os riscos. Os médicos devem advertir suas pacientes de
que os riscos aumentam com a idade e com a duração do uso.
- Contraindicações
É importante observar que o estrogênio é contraindicado em mulheres que apresentem uma ou mais das
seguintes condições.
1. Suspeita ou confirmação de carcinoma de mama
2. Suspeita ou confirmação de neoplasia dependente de estrogênio (câncer de endométrio).
3. Sangramento genital anormal de etiologia desconhecida
4. Gravidez suspeita ou confirmada
5. Doença hepática ativa
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6. História de Tromboembolismo Agudo e Recorrente
7. Porfiria ( distúrbio que afeta a síntese da heme).
Essas foram as contra-indicações absolutas, sendo as relativas a hipertensão arterial e diabetes mellitus não
controlados, endometriose e miomatose uterina.
- Início da terapia hormonal
O tratamento hormonal, na ausência de contraindicações, deve ser instituído no início da falência ovariana, na menor dose
efetiva, visando melhorar a qualidade de vida da mulher, ou nos primeiros dez anos após a menopausa.
● Sintomas → tratamento
- Alterações vasomotoras
Os sintomas vasomotores, conhecidos como fogachos ou ondas de calor, são as queixas mais frequentes da
transição menopáusica. O tratamento inicial do fogacho é a adoção de práticas que diminuam a temperatura corporal
como exposição a ambientes arejados e uso de roupas leves. A prática de exercícios leves também é efetiva, assim como
a interrupção do fumo. Por ser um sintoma encontrado em diversas patologias, outras causas de fogachos devem ser
descartadas, antes da instituição da terapêutica.
Porém, pela prevalência de mulheres com esse sintoma, os fogachos são ainda a indicação mais comum de início
e manutenção de uma TH. A terapia estrogênica deve ser realizada continuamente, e não de forma cíclica, podendo os
fogachos voltarem nos períodos de intervalo naquelas pacientes em TH cíclica.
Nesses casos de fogachos intensos o MS indica estrogênios conjugados eqüinos (0,3 mg a 0,625mg, VO, do 5° ao
25° dia do ciclo) ou 17-estradiol (25 µg a 50 µg, por via transdérmica, do 5° ao 24° dia do ciclo) associados ao acetato de
medroxiprogesterona ou ao acetato de nomegestrol (2,5 a 5 mg, VO, do 13° ao 24° dia) ou a outro progestógeno
(drosperinona, trimegestona, diidrogesterona ou gestodeno).
Com a instituição da reposição estrogênica, a maioria das mulheres apresentam melhora nos sintomas em alguns
dias. Naquelas com menopausa cirúrgica (casos de retirada do ovário), a melhora pode ser mais lenta e são necessárias
doses mais altas. Em geral, a recomendação é usar essa reposição pelo menor tempo possível, máximo de 5 anos. No
entanto, percebe-se que algumas mulheres tem dificuldade em parar devido a volta dos sintomas, precisando de um
desmame (quando vc vai diminuindo aos poucos).
No caso de contraindicação (por conta de histórico de tromboembolismo ou câncer de mama) ou de necessidade
de conjugar com a progesterona, a ação dela será de inibir a secreção hipotalâmica de gonadotrofinas e aumentar a
atividade endógena dos peptídeos opióides hipotalâmicos. Entretanto, efeitos adversos, que incluem sangramento vaginal
e gamhp de peso, o que pode limitar seu uso. Além de leve redução nos fogachos, os progestogênios oferecem apenas
um benefício adicional: proteção essencial contrahiperplasia endometrial e câncer induzidos por estrogênios em mulheres
com útero .
→ Casos de intolerância ou contraindicações aos estrogênios
Pode ser feito um tratamento medicamentoso não hormonal em
mulheres com contra-indicações a TH, as que apresentam efeitos
colaterais durante o TH, mulheres que não desejam hormonioterapia e
para as sintomáticas em que a resposta a TH é insatisfatória. As opções
atualmente disponíveis no mercado são os agentes antidopaminérgicos,
antidepressivos,
hipno-sedativos, vasoativos e
os que atuam no eixo HH.
No caso dos vasodilatadores, como por exemplo a clonidina, haverão efeitos sobre os sintomas vasomotores pois terá um
controle do fluxo de sangue nos vasos sanguíneos, incluindo do SNC. Alguns sugerem que deve ser a terapêutica inicial
em pacientes hipertensas. A Veraliprida presente na tabela é um antagonista da dopamina que já não se utiliza mais por
conta de seus efeitos secundários como depressão e ansiedade.
Os agentes que atuam no eixo HH como o ciclofenil agem como um estrogênio fraco, interferindo nos centros
termorreguladores. Ela irá inibir os níveis séricos do hormônio folículo estimulante (FSH), e terá outra ação também
antiestrogênica, que inibe os níveis séricos da prolactina.
Por fim, a tibolona é um agente com efeito estrogênico, progestogênico e androgênico dependendo do tecido em
que atua, porém com menor potência do que a TH contendo estrogênio e progesterona. A relação entre o uso tibolona
com o câncer de mama ainda não está bem estabelecida e alguns trabalhos demonstraram um aumento de risco de AVC.
- Alterações atróficas
De maneira geral, níveis baixos de estradiol resultam em atrofia ou ressecamento vaginal e em dispareunia
subsequente. Porém, a deterioração sexual típica desta fase é influenciada por motivos além da deficiência estrogênica,
como a mulher passar a não se achar atraente, coincidindo com a saída dos filhos de casa, envelhecimento dos pais,
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doenças crônicas, limitações físicas e dificuldades financeiras e profissionais. Nesses casos, deve ser buscado um
acompanhamento psicológico.
A reposição estrogênica reverte as alterações atróficas. Entre essas alterações, estrogênio tópico ou sistêmico
produz melhora na atrofia vaginal e na elasticidade da mucosa vaginal, no volume de muco vaginal, no fluxo sanguíneo
e na resposta sensorimotora.
Comparando-se estrogênio oral com vaginal, o segundo teve maior aceitação e resultou em concentrações
sistêmicas mais baixas de estradiol, mas ainda assim melhorou as dispareunias e o pH vaginal. Entre os agentes vaginais
tópicos, as formas incluem cremes, anéis de liberação contínua e comprimidos. O anel vaginal é mais aceitável que o
creme. Cada anel contém 2 mg de estradiol e é usada na vagina, sendo substituída após 90 dias. Como alternativa, há um
comprimido contendo 25 ug de 17-estradiol para aplicação vaginal. Inicialmente a paciente deve inserir um comprimido
por dia durante duas semanas e, a seguir, uma aplicação duas vezes por semana. Como vantagem adicional, as mulheres
que usaram comprimidos vaginais tiveram menos proliferação ou hiperplasia endometrial do que as que usaram creme e
desistiram menos do uso.
A desvantagem na utilização da via tópica consiste na sua incapacidade de atingir concentrações sistêmicas
capazes de tratar fogachos e prevenir a perda da massa óssea. Além disso, apesar de pouca absorção sistêmica, não deve
ser administrado a pacientes com câncer de mama.
→ Não hormonais
Há uma grande variedade de lubrificantes vaginais solúveis em água, com venda sem prescrição médica, para tratamento
de ressecamento vaginal na relação sexual. Esses lubrificantes podem ser aplicados no introito vaginal antes da relação
sexual. Como alternativa, o gel à base de policarbofila proporciona melhora prolongada dos sintomas de ressecamento
vaginal. Esse gel é um polímero ácido hidrofílico insolúvel que retém água para agir como umidificador vaginal. O polímero
se liga ao epitélio vaginal e é descartado com a renovação da camada epitelial. Além disso, a acidez do gel ajuda a
diminuir o pH vaginal para o nível encontrado em mulheres pré-menopáusicas.
- Libido
Pode ser feita reposição estrogênica. Um ensaio comparou etinilestradiol (50 mg), levonorgestrel (250 mg), uma
combinação desses dois agentes e placebo e concluiu que o etinilestradiol apresentou efeito positivo significativo sobre
o estado de humor e o desejo sexual, prazer e frequência orgásmica.
Já a reposição androgênica em mulheres com transtorno do desejo sexual hipoativo (TDSH) é um tema
controverso. Os sintomas de insuficiência androgênica incluem sensação de mal-estar, fadiga permanente, alterações na
função sexual e níveis séricos baixos de testosterona livre. A reposição talvez seja a melhor alternativa a ser oferecida a
mulheres com esse tipo de achado. Além disso, alguns estudos mostram não haver risco aumentado para distúrbios
cardiovasculares, com o uso em longo prazo de baixas doses.Com o surgimento dos derivados da testosterona natural,
que liberam doses mais constantes e reduzidas e asseguram boa eficácia com mínimos efeitos adversos, haverá
possibilidade da reposição androgênica no climatério oferecer mais benefícios às mulheres que necessitem, associados
ou não à TH convencional. Outra forma de adm é por meio da manipulação de propionato de testosterona a 2% ou 3% em
forma de creme para uso na vulva 2 a 3x por semana. A forma tópica necessita de única passagem hepática e está
relacionada a menos efeitos gastrointestinais.
É necessário em partes tratar a questão da libido pois a atividade sexual parece ter papel importante na
manutenção da elasticidade vaginal e prevenção da estenose. Associa-se a menos sintomas de atrofia genital e parece se
relacionar com a secreção de gonadotrofinas e androgênios. (sexo é top).
- Alterações de humor
A melhora dos sintomas vasomotores com a terapia de reposição estrogênica influencia diretamente na melhora das
alterações de humor. Entretanto, a terapia hormonal não deve ser prescrita com objetivo de tratar distúrbios depressivos.
● Tratamento de osteoporose
- Indicações de tratamento
O principal objetivo do tratamento de osteoporose é a prevenção de fraturas em mulheres com DMO baixa ou fatores de
risco adicionais para fraturas. Para atingir esta meta, o foco da terapia é estabilizar ou aumentar a DMO. O tratamento inclui
mudanças no estilo de vida e, com frequência, o uso de terapia farmacológica. Recomenda-se iniciar a terapia em
mulheres pós-menopáusicas com escore T para coluna ou fêmur -2,5 ou inferior (escore T é o padrão de referência
internacional da OMS para identificar qual longe ou perto está a massa óssea do paciente, quando mais negativo, mais
longe do ideal), mulheres com fratura osteoporótica vertebral ou do fêmur e todas as mulheres pós-menopáusicas com
escore T fêmur ou coluna entre –2,0 e –2,5 e risco de fratura osteoporótica maior em 10 anos de no mínimo 20% ou
risco de fratura de colo do fêmur de no mínimo 3% (isso é um cálculo feito com a FRAX - fórmula).
Em mulheres osteopênicas, pode-se propor, inicialmente, medidas como mudança no estilo de vida, exercícios,
dieta, suplementação de cálcio e vitamina D. Só devemos instituir terapia medicamentosa para as pacientes osteopênicas
com pelo menos um fator de risco ou com deterioração progressiva da massa óssea.
- Considerações farmacológicas
O objetivo principal das prescrições de medicamentos para a prevenção de fraturas é tentar recuperar e
equilibrar o remodelamento ósseo pela redução na reabsorção ou pela estimulação da formação óssea. Com a
intervenção terapêutica, a melhora na DMO varia de acordo com a composição do osso. Por exemplo, as terapias que
previnem a reabsorção óssea agem mais rapidamente em ossos com alto conteúdo trabecular e renovação rápida, como
as vértebras. Por outro lado, o impacto das terapias farmacológicas sobre o colo do fêmur deve ser mais lento
considerando que o colo do fêmur é composto por cerca de 50% de osso trabecular e 50%de osso cortical.
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- Terapia hormonal
Os estrógenos inibem a reabsorção óssea. A reposição hormonal é eficaz na prevenção da osteoporose, porém deve ser
indicada com cautela, pois não é isenta de riscos ( já citados antes). Atualmente, deve-se avaliar a relação custo-benefício,
e procurar alternativas ao tratamento estrogênico, só se indicando a TH com este objetivo na falta de opção. Estudos
mostram redução de fraturas de 34% com o uso da TH e de osteoporose clínica, de 24%.
Os estrogênios mais utilizados são: equinos conjugados (0,625 mg/dia, VO) 17-betaestradiol (50 mg/dia,
transdérmico) 17-betaestradiol (1,5 mg/dia, percutâneo) e 17-betaestradiol (25-50 mg, subcutâneo, semestral).
- Bifosfonatos
São drogas de escolha para tratamento da osteoporose. Eles são análogos estáveis de fosfonatos, os quais se
ligam a um simples átomo de carbono, dando uma estrutura (P-C- P) que é responsável pela forte afinidade do bifosfonato
pelo osso. Eles agem, assim, inibindo a reabsorção óssea por meio de seus efeitos nos osteoclastos, interferem no
recrutamento, diferenciação e facilitam apoptose dos osteoclastos. Dessa forma, reduzem a incidência de fraturas em
30 a 50% e aumentam a massa óssea no fêmur e na coluna vertebral. Juntamente com os estrógenos são as únicas
medicações com evidência de diminuição do risco de fraturas vertebrais, não vertebrais e da bacia. As principais
medicações do grupo incluem o alendronato (10 mg/dia VO) e risedronato (5 mg ao dia VO). Podem ser administrados
semanalmente, multiplicando-se a dose diária por 7, o que diminui significativamente os efeitos colaterais. Existem também
formulações para uso mensal, como o ibandronato e risedronato (150 mg), ou ainda para administração por via
intravenosa trimestral (ibandronato 3 mg) ou anual (zoledronato 5 mg).
Os bisfosfonatos alendronato, risedronato, ibandronato e zoledronato estão recomendados para a prevenção e
para o tratamento da osteoporose da coluna vertebral. Para a redução de fraturas não vertebrais estão recomendados o
alendronato, o risedronaato e o zoledronato. Esses medicamentos possuem uma péssima absorção oral e devem ser
tomados em jejum. Podem causar esofagite erosiva e por isso a paciente deve ficar sem deitar por 30min.
- Moduladores seletivos do receptor de estrogênio
Os moduladores seletivos do receptor de estrogênio (MSREs) são compostos não hormonais que se ligam ao receptor de
estrogênio, mas induzem respostas estrogênicas diferentes nos diversos tecidos. O medicamento usado é o raloxifeno
que deve ser considerado uma das drogas de primeira linha na prevenção da osteoporose. O raloxifeno diminui o risco de
fraturas vertebrais devido ao seu efeito estrogênico, melhora o perfil lipídico e aumenta os níveis de fibrinogênio, sem
apresentar efeitos no endométrio e na mama. Parece diminuir o risco de câncer de mama e não provoca sangramento
vaginal, porém aumenta o risco de tromboembolismo. É usado na dose de 60 mg/dia para prevenção e tratamento da
osteoporose. Há melhora da densidade óssea, com diminuição somente na incidência de fraturas vertebrais, porém sem
alteração da incidência de fraturas de fêmur ou em outros locais.
- Hormônio da paratireoide
O paratormônio recombinante (PTH 1–34), conhecido como teriparatida aumenta o número e a atividade de osteoblastos
pelo recrutamento de novas células e pela redução na apoptose de osteoblastos diferenciados. Ensaios clínicos indicam
que a teriparatida aumenta a qualidade óssea por meio de aumento em densidade e tamanho dos ossos. Os efeitos
adversos mais frequentes relacionados com o tratamento, observados nos ensaios clínicos da teriparatida, foram tontura,
cãibra nas pernas, náusea e cefaleia. Não deve ser usada por um período maior do que 24 meses devido a um risco
teórico de desenvolvimento de osteossarcoma.
- Calcitonina
É um hormônio polipeptídeo que reduz a taxa de absorção óssea inibindo os osteoclastos. É aplicada na forma de spray
nasal ou subcutânea e pode ser recomendada em pacientes com contraindicação ao uso de estrogênio, sendo
especialmente útil no controle da dor óssea secundária a fraturas patológicas osteoporóticas, devido ao seu efeito
analgésico e prevenção de novas fraturas vertebrais. No entanto, resulta em aumento inferior da densidade óssea
vertebral e da bacia, quando comparado ao alendronato. Como efeitos colaterais, citam-se a ocorrência de rinite e
epistaxe.
- Tibolona
Além dos efeitos já supracitados por mim, ele tem efeito benéfico na densidade óssea.
→ Terapias não farmacológicas
- Cálcio
Para a manutenção dos ossos, a ingestão diária adequada de cálcio é essencial. Para mulheres com idade entre 31 e 50
anos, a ingestão dietética de referência é 1000mg por dia e para maiores de 51 anos, 1200mg. Porém, poucas atingem
essas metas, e a deficiência de cálcio é bastabre presente. porém seu efeito na prevenção de fraturas ainda é controverso,
seu uso parece ser mais efetivo em pacientes sem osteoporose que apresentem ingestão diária de cálcio deficiente. Não
é eficaz na prevenção da osteoporose quando utilizado isoladamente e deve ser empregado em associação com drogas
mais eficazes. Pode ser administrado na forma de carbonato de cálcio, fosfato ou citrato de cálcio e deve ser
adminstrado após as refeições. Os efeitos colaterais mais comuns são náuseas, dispepsia e constipação.
- Vitamina D
A vit D auxilia na absorção do cálcio e na sua incorporação ao osso. Em geral, não é utilizado como terapia isolada,
associando-se ao cálcio. Alguns trabalhos evidenciam efeito benéfico na redução da incidência de fraturas pélvicas. Pode
ser administrada na dose de 400 a 800 UI/dia (VO) para profilaxia e tratamento, respectivamente. Todo paciente com 70
anos ou mais deve receber suplementação desta vitamina.
● Efeitos adversos da TH
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A TH pode causar alguns riscos à saúde devido à sensibilidade de alguns tecidos à reposição de estrogênio. 1)
Hiperplasia endometrial e câncer de endométrio: em pacientes que fazem reposição sem associação com um
progestógeno, o risco pode ser 4 a 7 vezes maior. Com a terapia conjugada o risco é bastante diminuído, embora não
eliminado, principalmente se houve uso de estrogênio sem oposição no passado. Desta forma, recomenda-se que toda
paciente em uso de TH tenha um seguimento endometrial anual, através de biópsia endometrial ou ultrassonografia
transvaginal. Espessura menor que 5 mm praticamente elimina a possibilidade de neoplasia endometrial em mulheres
usuárias de TH combinada.
2) Câncer de mama: é um assunto controverso. Alguns estudos mostram aumento da incidência da doença em mulheres
submetidas a terapia. Mas nada ainda muito claro.
3) Doença da vesícula biliar: a th pode aumentar em até duas vezes o risco de doença da vesícula biliar. Deve-se evitar a
via oral em pacientes com história de doença.
4) Doenças cardiovasculares: estudos iniciais mostraram a diminuição do risco dessas doenças, o que é compatível com o
efeito biológico que já conhecemos de proteção do estrogênio e assim maior expectativa de vida das mulheres em
relação aos homens. Porém, estudos mais recentes evidenciaram que o aumento nesta incidência, principalmente em
mulheres mais idosas que iniciam a TH.
5) Hepatopatia aguda: como os estrogênios são de metabolização hepática, a TH não deve ser efetuada em pacientes
portadoras de hepatopatia aguda ou crônica. Em casos selecionados, pode ser utilizada optando-se pela via não oral.
6) Dor mamária: ocorre eventualmente em resposta a estimulação do tecido glandular e estroma, tanto pelo estrogênio
quanto pelos progestógenos. Pode haver aumento da incidência de alteração fibrocística da mama. Os sintomas podem
ser controlados reduzindo-se as doses dos hormônios ou pela troca das medicações.
7) Alterações do humor: estímulo central dos progestógenos provoca, em algumas pacientes, alterações do humor
semelhantes àquelas da transição menopáusica, como ansiedade, irritabilidade ou depressão. A TH não melhora o humor
ou a depressão diretamente,a melhora que algumas mulheres sentem trata-se do alívio dos sintomas menopáusicos.
8) Retenção hídrica: causada principalmente pelos progestogênios.
● Escolha da via de administração
A decisão pela via de administração da TH depende basicamente sdos efeitos dos estrógenos no organismo. Os
estrogênios por via oral são considerados a primeira escolha devido a popularidade e a relativa simplicidade de
administração e ao menor custo. Em algumas situações, os benefícios da TH poderão superar os riscos potenciais, e desta
forma, vias alternativas de aplicação poderiam ser utilizadas.
- Absorção ou metabolização inadequada
Muitas vezes não se obtém o nível sérico necessário de estrogênios devido a problemas na absorção oral (distúrbios
gastrintestinais, intolerância ao estrogênio oral) ou na metabolização (uso de medicação para controle da epilepsia e
outras drogas que aumentam a conjugação hepática e o metabolismo de estrogênios, diminuindo os níveis circulantes das
formas mais ativas). Nesses casos, os sintomas climatéricos podem persistir, mesmo com uso das doses orais habituais,
sendo necessário aumentar a dose administrada ou mesmo trocar a via.
- Distúrbios da coagulação
Com o uso de preparações orais, ocorrem mudanças nos fatores VII e X, bem como redução de protrombina e
fibrinogênio. Assim, a TH pode provocar tromboembolismo, principalmente se ja houver trombofilia. Nesses casos, não
devemos optar por via oral.
- Hipertensão
Nesses casos a preferência é pela via parenteral, principalmente nas pacientes com resposta hipertensiva aos estrogênios
orais. Exceto nesse caso o progestogênio drospirenona que tem efeito diurético leve e assim pode ser usado por via oral
nesses casos.
- Diabetes
Pelo risco de resistência aumentada a insulina com uso de altas doses de estrogênios orais, preferem-se os hormônios
não orais para essas pacientes, especialmente para aquelas com hipertrigliceridemia.
- Reações alérgicas
Algumas pacientes têm reações alérgicas com o uso de estrogênios orais, provavelmente devido ao corante utilizado nas
cápsulas ou comprimidos. Pode-se optar pelo uso de outro preparado oral ou um não oral.
- Falha no alívio de sintomas
Muitas pacientes não obtêm alívio dos sintomas com as doses usuais, talvez pela variabilidade maior nos níveis séricos
com o uso dos preparados orais. Nesses casos, também se utiliza um hormônio parenteral (elevando assim a dose
plasmática do estradiol) ou se aumenta a dose do medicamento oral.
- Fumo
Em mulheres fumantes, a metabolização do estrogênio administrado por via oral parece ser acelerada. Portanto, deve-se
dar preferência ao uso de estrogênio parenteral.
- Dislipidemia
Terapia Hormonal oral com estrógenos parece exercer efeito benéfico sobre os níveis de HDL (aumento de 16%) e LDL
(diminuição de 15%), melhorando o perfil lipídico. Entretanto, este efeito parece ser parcialmente perdido pela adição de
progestógenos. Apresenta ainda efeito nos níveis de triglicerídeos, provocando sua elevação quando administrados por
via oral (24%). Desta forma, a via parenteral deve ser a escolhida nas pacientes com elevação dos triglicerídeos.
- Adesão
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Respeita-se as indicações médicas para uso oral ou sistêmico, mas, uma parte das pacientes parece preferir os
medicamentos não orais. Por exemplo, há preparados de gel de estradiol que são encarados como cosméticos pelas
pacientes, não havendo qualquer transtorno em seu uso. Há também as preparações para uso a longo prazo (implantes
subdérmicos), preferidas por muitas pacientes que não lembram de tomar os comprimidos diariamente. Por outro lado,
outro grupo de mulheres tem a preferência pelo uso de comprimidos, pela facilidade de ingestão e praticidade.
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