Anamnese e Prontuário Médico

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Júlia Salarini – Turma 106 
Anamnese e 
Prontuário Médico 
 ANAMNESE 
ESTRUTURAS DE ANAMNESE 
 Parte mais importante da medicina, pois a 
comunicação é imprescindível dentro da prática 
médica. 
 Anamnese bem feita X mal feita: 
o Se ela não for tecnicamente correta (se 
partir de premissas erradas) é impossível 
chegar ao diagnóstico correto e será 
necessário voltar e refazer toda a 
história. 
 Progresso tecnológico: Não substitui a anamnese 
"só é possível achar se você estiver procurando" 
o Através da anamnese é possível ter um 
direcionamento para, a partir daí saber o 
que procurar. 
 A anamnese é uma entrevista, logo, a linguagem 
aplicada é de suma importância 
o Situações especiais: Libras, escrita e 
tradutor -> responsáveis por auxiliar em 
uma anamnese correta, facilitando a 
compreensão do que o paciente tem a 
dizer. 
 A anamnese é diferente de um bate papo, pois 
nela é necessário um método, sem o qual não 
existe uma hipótese. 
POSSIBILIDADES E OBJETIVOS DA 
ANAMNESE 
 Estabelecer condições para uma adequada 
relação médico-paciente. 
 Conhecer, por meio da identificação, os 
determinantes epidemiológicos que influenciam 
no processo saúde-doença de cada paciente. 
(sexo, cor, idade, gênero) 
o Ex. a hipertensão arterial é mais 
presente nos negros. 
o Ex. não existe mulher hemofílica. 
 Fazer a história clínica, registrando, detalhada e 
cronologicamente, os problemas de saúde do 
paciente. A anamnese começa no momento de 
surgimento do problema, e caso haja algo antes, 
deve ser colocado antes. 
 Registrar e desenvolver práticas de promoção de 
saúde. 
 Avaliar o estado de saúde passado e presente do 
paciente, conhecendo os fatores pessoais, 
familiares e ambientais que influenciam no seu 
processo de saúde-doença. 
 Conhecer os hábitos de vida do paciente, bem 
como suas condições socioeconômicas e culturais 
(nesse momento é vital que o paciente possua 
confiança em você e que o sigilo médico seja 
guardado.) 
o A história clínica só pode ser contada 
dentro de contextos científicos 
 Avaliar, de maneira clara, os sintomas de cada 
sistema corporal 
MANEIRAS DE FAZER UMA ANAMNESE 
 Deixar o paciente relatar livre e 
espontaneamente 
o Muito utilizado na psiquiatria, mas para o 
resto das clínicas isso não funciona muito 
bem. 
 Anamnese dirigida: composta por perguntas para 
guiar o paciente 
o Queixa principal e diante dela, saber as 
histórias 
 Anamnese híbrida: composta por perguntas, mas 
quando a pessoa está muito ansiosa ou querendo 
dizer algo diferente da queixa principal é bom 
deixar a pessoa falar. 
 Anamnese dialogada - era do google: o paciente já 
chega dando o diagnóstico 
o Se você chegar para o paciente na 
grosseria você perde o paciente, então é 
melhor tentar dialogar, explicando 
porque não é aquele diagnóstico do google 
e considerar, juntos, outras hipóteses. 
"a história clínica é o resultado de uma entrevista 
com objetivo explícito, conduzida pelo 
examinador e cujo conteúdo foi elaborado 
criticamente por ele” 
 Na anamnese não é possível obter sucesso sem 
interesse no paciente e desejo de ser útil 
o De acordo com código de ética médica o 
foco de toda a atenção deve ser o 
paciente. 
EVITAR!! 
 Espírito preconcebido. 
 Perder a condução da anamnese. 
 Irritação e perda de paciência ou controle. 
Júlia Salarini – Turma 106 
 Rigidez -> seja flexível, anamnese é construção 
de pontes, e não construção de muros. 
REGRAS FUNDAMENTAIS: 
 Valorize o primeiro contato. 
 Cumprimente o paciente perguntando seu nome e 
dizendo o seu. 
 Demonstre atenção ao que o paciente diz. 
 Compreender e conhecer condições 
socioeconômicas. 
 Não sugestionar os pacientes com perguntas de 
origem preconcebidas. 
 Respeite o tempo direcionado para a anamnese. 
 “Só se acha o que se procura e só procura o que 
se conhece”. 
 Foco -> organização do raciocínio. 
 Os dados fornecidos pelos exames 
complementares nunca corrigem as falhas e as 
omissões cometidas na anamnese. 
TÉCNICAS SUGERIDAS POR BICKLEY E 
SZILAGYI (2010) 
 Apoio. 
 Facilitação. 
 Reflexão. 
 Esclarecimento com palavras adequadas, de 
forma técnica e correta. 
 Confrontação, com educação. 
 Interpretação (adaptar ao seu linguajar). 
 Respostas empáticas. 
 Silêncio. 
ELEMENTOS COMPONENTES DA 
ANAMNESE 
 Identificação -> perfil sociodemográfico, hábitos 
individuais e coletivos. 
 Queixa principal -> motivo da consulta. 
 História da doença atual -> registro cronológico e 
detalhado do problema atual. 
 Antecedentes pessoais e familiares -> avaliação 
do estado de saúde e fatores pessoais e 
familiares que influenciam. 
 Hábitos e estilo de vida -> alimentação, 
exercícios, história ocupacional, consumo de 
substâncias lícitas ou ilícitas. 
 Condições socioeconômicas e culturais -> 
habitação, família, renda, lazer, crença, 
escolaridade. 
PRONTUÁRIO MÉDICO 
 Todo atendimento, por mais simples que seja, 
deve ser registrado em ficha clínica ou 
prontuário, uma vez que é impossível guardar na 
memória as queixas, diagnóstico e as prescrições 
terapêuticas de todos os pacientes. 
o Com isso, o médico se resguarda legal e 
eticamente. 
 Você não tem responsabilidade até o momento no 
qual você toma ciência do fato, após isso, você é 
responsável, mesmo que a informação não seja 
dada em um contexto médico. 
“o prontuário do paciente é o documento único 
constituído de um conjunto de informações 
registradas, geradas a partir de fatos, 
acontecimentos e situações sobre a saúde do 
paciente e a assistência prestada a ele, de 
caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita 
a comunicação entre membros da equipe 
multiprofissional e a continuidade da assistência 
prestada ao indivíduo.” 
 O prontuário pertence ao paciente e fica sob a 
guarda do médico e/ou instituição. 
 É o principal instrumento de defesa do médico, 
nas demandas éticas, civil, administrativas ou 
criminal. 
 É um valioso dossiê. 
 Mantém um padrão de campos para serem 
preenchidos. 
TIPOS DE PRONTUÁRIO: 
PRONTUÁRIO DE PAPEL 
 Possui muitas limitações. 
 Mais riscos do que benefícios. 
PRONTUÁRIO ELETRÔNICO 
 Muitas vantagens. 
BÁSICO 
1. Desenvolvidos para consultórios médicos, 
hospitais e centros de saúde. 
2. Elementos de identificação do paciente. 
3. Medicamentos e geração de receitas. 
4. Registros de resultados de exames laboratoriais. 
5. Informações de saúde registradas pelo médico 
em cada visita do paciente. 
UPGRADE 
1. Emissão de alertas. 
2. Prescrição e solicitação de medicamentos. 
3. Informações sobre admissão e alta. 
4. Dados financeiros. 
5. Registros da equipe multiprofissional. 
Júlia Salarini – Turma 106 
VANTAGENS 
1. Acesso rápido. 
2. Disponibilidade remota. 
3. Uso simultâneo. 
4. Legibilidade das informações. 
5. Fim da redigitação. 
6. Integração com outros sistemas de informação. 
7. Processamento contínuo de dados. 
8. Informações organizadas de maneira 
sistemática. 
9. Inexistência da possibilidade de extravio das 
fichas. 
10. Controle do fluxo de pacientes nos sistemas de 
saúde. 
11. Solicitação e verificação de exames 
complementares e medicamentos. 
12. Mais agilidade. 
13. Melhora da qualidade. 
14. Evita deterioração, perda e alteração das 
informações. 
DESVANTAGENS 
1. Necessidade de grandes investimentos em 
hardware e software com atualizações 
frequentes. 
2. Treinamentos dos usuários. 
3. Resistência dos profissionais de saúde ao uso de 
sistemas informatizados. 
4. Receio dos profissionais em expor suas condutas 
clínicas. 
5. O sistema pode ficar inoperante por horas ou 
dias. 
6. Demora para a coleta de todos os dados 
obrigatórios. 
7. Questões relacionadas à confiabilidade e 
segurança das informações (LGPD). 
8. Impacto na relação médico paciente. 
CAPÍTULO X DO CÓDIGO DE ÉTICA 
MÉDICA – DOCUMENTOS MÉDICOS 
É vedado ao médico: 
 Art. 84. Deixar de atestar óbito de paciente ao 
qual vinha prestando assistência, exceto quando 
houverindícios de morte violenta. 
 Art. 85. Permitir o manuseio e o conhecimento 
dos prontuários por pessoas não obrigadas ao 
sigilo profissional quando sob sua 
responsabilidade. 
 Art. 86. Deixar de fornecer laudo médico ao 
paciente ou a seu representante legal quando 
aquele for encaminhado ou transferido para 
continuação do tratamento ou em caso de 
solicitação de alta. 
 Art. 87. Deixar de elaborar prontuário legível 
para cada paciente. 
 § 1º O prontuário deve conter os dados clínicos 
necessários para a boa condução do caso, sendo 
preenchido, em cada avaliação, em ordem 
cronológica com data, hora, assinatura e número 
de registro do médico no Conselho Regional de 
Medicina. 
 § 2º O prontuário estará sob a guarda do médico 
ou da instituição que assiste o paciente. 
 Art. 88. Negar, ao paciente, acesso a seu 
prontuário, deixar de lhe fornecer cópia quando 
solicitada, bem como deixar de lhe dar 
explicações necessárias à sua compreensão, salvo 
quando ocasionarem riscos ao próprio paciente ou 
a terceiros. 
 Art. 89. Liberar cópias do prontuário sob sua 
guarda, salvo quando autorizado, por escrito, pelo 
paciente, para atender ordem judicial ou para a 
sua própria defesa. 
 § 1º Quando requisitado judicialmente o 
prontuário será disponibilizado ao perito médico 
nomeado pelo juiz. 
 § 2º Quando o prontuário for apresentado em sua 
própria defesa, o médico deverá solicitar que 
seja observado o sigilo profissional. 
 Art. 90. Deixar de fornecer cópia do prontuário 
médico de seu paciente quando de sua requisição 
pelos Conselhos Regionais de Medicina. 
 Art. 91. Deixar de atestar atos executados no 
exercício profissional, quando solicitado pelo 
paciente ou por seu representante legal.