Exame especular

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Karen� Cr�z - Medicina UNIT
INTRODUÇÃO
Utilizado para inspecionar a vagina e a cérvice e fazer coleta de material cervical.
Permite a avaliação do tamanho, forma, posição, cor, forma do orifício externo, características do muco endocervical e das
paredes vaginais quanto ao seu trofismo, rugosidade e coloração normal ou alterada ou presença de lesões e/ou tumorações
(quando existentes devem ser caracterizadas quanto ao tipo, número, localização, dimensões, cor, mobilidade e
sensibilidade).
Quando iniciar a coleta da citologia?
O início da coleta pode ocorrer aos 25 anos para as que já iniciaram atividade sexual. O intervalo dos exames deve ser de 3
anos, após dois exames negativos anuais.
A coleta pode ser interrompida aos 64 anos se tiverem dois exames negativos nos últimos 5 anos e nunca tiverem sido
tratadas para câncer cervical ou lesões precursoras.
As que nunca fizeram exame de prevenção do câncer do colo uterino ou pacientes histerectomizadas por patologia benigna
podem ser excluídas do rastreamento.
Pacientes virgens também podem ser excluídas do rastreamento.
Fatores que podem afetar a qualidade e acarretar falhas no exame citopatológico
Recomendações prévias à mulher
Não fazer uso de lubrificantes, duchas vaginais, espermicidas, medicamentos vaginais e exames intravaginais 48 h antes da
coleta;
O exame não deve ser feito no período menstrual. Deve-se aguardar o quinto dia após o término da menstruação para coleta;
Evitar relações sexuais 48 h antes da coleta;
No caso de sangramento vaginal anormal, o exame ginecológico é mandatório e a coleta, se indicada, pode ser realizada.
1. Lápis: para identificar a lâmina com as iniciais da paciente na parte fosca;
2. Lâmina com ponta fosca: colocar o esfregaço e identificá-lo
3. Tubo com solução fixadora: preservar o material colhido
4. Espéculos de diferentes materiais e tamanhos: fazer a abertura da vagina e possibilitar
visualização do colo uterino
5. Escova endocervical: fazer a coleta do material endocervical
6. Espátula de Ayre: fazer a coleta do material da exocervice e da junção escamocolunar
7. Pinça de Cheron (Cherrôn na pronúncia): para limpar o colo, realizar testes e tirar pólipos
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Explicar o procedimento ao paciente.
Há vários tipos de espéculos:
O mais comum é o de Collins. A escolha do tamanho do espéculo dependerá das características perineais e vaginais da
paciente. Os espéculos apresentam quatro tamanhos: mínimo (espéculo de virgem), pequeno (nº 1), médio (nº 2) ou grande
(nº 3). A escolha baseia-se no número de partos. Deve-se escolher sempre o menor espéculo que possibilite o exame
adequado, de forma a não provocar desconforto na paciente.
Não deve ser usado lubrificante, mas em casos selecionados, principalmente em mulheres idosas com vaginas extremamente
atróficas, recomenda-se molhar o espéculo com soro fisiológico
Posicionamento da paciente: decúbito dorsal, com as nádegas na borda da mesa, as pernas fletidas sobre as coxas, e estas
sobre o abdome, amplamente abduzidas (posição ginecológica ou de litotomia) e calcanhares posicionados nos descansos
próprios;.
OBS: testar o espéculo
O material é inicialmente disposto sobre o segundo degrau da escadinha (colocada em frente à mesa de exame). Ao abrir o
campo estéril, o qual contém o espéculo e a pinça Cheron, se procederá à disposição organizada do material sobre o campo.
O espaço é, então, dividido em três partes distintas conforme figura.
Esta divisão permitirá menor risco de contaminação dos materiais
Após a disposição do material, e antes de iniciar o exame especular
propriamente dito, o examinador calçará as luvas.
1. Primeiro informe a paciente que irá tocá-la novamente.
2. Testar o especulo
3. Para a introdução do espéculo, considerando um
indivíduo destro, o examinador afastará os grandes,
pequenos lábios e deprimirá o períneo com o polegar e o 3º
dedo (dedo médio) o da mão esquerda para que o espéculo
possa ser introduzido suavemente na vagina.
4. Pedir ao paciente para respirar lentamente e
procurar relaxar conscientemente sua musculatura ou os músculos das suas nádegas e aguardar até sentir o
relaxamento.
5. A mão direita, que introduzirá o espéculo, deverá pegá-lo pelo cabo e borboleta
6. Sempre se deve avisar a paciente de que se está introduzindo o espéculo, preveni-la quanto ao
desconforto e tranquilizá-la em relação à dor. É aconselhável tocar com a ponta do espéculo no vestíbulo antes de
introduzi-lo, para a paciente sentir a temperatura e o material do instrumento.
7. O espéculo é introduzido fechado. Apóia-se o espéculo sobre a fúrcula, ligeiramente oblíquo (para evitar
lesão uretral), e faz-se sua introdução lentamente; antes de ser completamente colocado na vagina, quando estiver
em meio caminho, deve ser rodado, ficando as valvas paralelas às paredes anterior e posterior; posição que
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ocupará no exame. A extremidade do aparelho será orientada para baixo e para trás, na direção do cóccix,
enquanto é aberto. (evitar tocar no clitóris ou beliscar a paciente)
8. Na abertura do espéculo, a mão esquerda segura e firma a valva anterior do mesmo, para que a mão
direita possa, girando a borboleta para o sentido horário, abri-lo e expor o colo uterino.
OBS: pode-se usar lubrificante.
A: ângulo de introdução. B: ângulo que o espéculo deve possuir após a introdução e rotação completa. C:
introdução do espéculo
★ PAREDES VAGINAIS: Observa trofismo (ação do estrogênio), presença de secreções, comprimento,
elasticidade, presença de lesões e fundo de saco.
Trofismo:
Pacientes na menacme: paredes rugosas e úmidas
Pacientes na menopausa: paredes lisas e secas.
Secreções:
Fisiológica: clara, límpida e cristalina
Patológica: avalia-se coloração (amarelada, acinzentada, branca e esverdeada), volume, odor e presença de patógenos,
sangue e bolhas.
Lesões:
Devem ser caracterizadas quanto ao tipo, número, localização, dimensões, cor, mobilidade e sensibilidade. (rachaduras,
nódulos e intumescimento)
fórnices ou fundos de saco (anterior, posterior, laterais):
Avalia-se abaulamento
★ COLO DO ÚTERO: coloração, posição, trofismo, tamanho, corrimento e forma do óstio.
Observa-se, então, se o colo já se apresenta entre as valvas, devendo o mesmo ser completamente exposto. Nem sempre o
colo localiza-se na posição descrita anteriormente; nestes casos deve ser localizado através de movimentação delicada do
espéculo semiaberto.
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O colo é então inspecionado;
Cor:
O colo deve ser róseo, com a cor uniformemente distribuída.
Uma cor azulada indica vascularização aumentada, que pode ser um sinal de gravidez. Eritema circunscrito simétrico em
torno do orifício constitui um achado esperado, que indica epitélio colunar exposto do canal cervical.
Posição:
Um colo que está apontado anteriormente indica um útero retrovertido; um que aponta posteriormente indica um útero
antevertido. Um colo na posição horizontal indica um útero em posição intermediária.
O colo deve estar localizado na linha mediana. Desvio para a direita ou esquerda pode indicar uma massa pélvica, aderências
uterinas ou gravidez.
O colo de uma mulher em idade reprodutiva normalmente tem de 2 – 3 cm de diâmetro colo aumento = geralmente indica
uma infecção cervical.
Características da superfície:
Deve ser lisa. Cistos de Naboth podem ser observados como pequenas áreas redondas, elevadas, brancas ou amarelas no
colo.
Procurar por tecido friável, áreas focais vermelhas, áreas granulosas e áreas brancas, que podem ser sinais de cervicite,
infecção ou carcinoma.
Algum epitélio escamoso colunar do canal cervical pode ser visto sob a forma de uma área avermelhada circunscrita em torno
do óstio do colo uterino.
Corrimento:
Determinar se o corrimento vem do próprio colo ou se é de origem vaginal e apenas foi depositado sobre o colo. Corrimento
usual é inodoro; pode ser cremoso ou transparente; pode ser espesso, fino ou viscoso; e muitas vezes é maisintenso no meio
do ciclo ou imediatamente antes da menstruação.
O corrimento de uma infecção bacteriana ou fúngica mais provavelmente terá cheiro e variará em cor de branco a amarelo,
verde ou cinzento.
Tamanho e forma do orifício do colo
O orifício da mulher nulípara é pequeno e redondo ou oval.
O orifício de uma mulher multípara é usualmente uma fenda horizontal, ou pode ser irregular e estrelado.
Mulheres na pós menopausa tem o colo atrófico, e nas mais idosas pode ser difícil identificá-lo.
A inspeção deve avaliar presença de “manchas”, lesões vegetantes, lacerações, etc.
Achados normais:
Colo de útero de coloração rósea, anterovertido, aproximadamente 3 cm, superfície sem alteração, não apresenta corrimento
e óstio em fenda horizontal.
OBS: no fim, avaliar as paredes anteriores e posteriores
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A retirada do espéculo é efetuada em manobra inversa à da sua colocação; durante sua retirada, deve-se examinar as paredes
vaginais anterior e posterior. Ao mesmo tempo em que se retira o espéculo, fecha-se a borboleta. Não fechar completamente,
pois pode beliscar a vagina da paciente.
O excesso de secreção que se acumula no intróito vaginal e vulva, após o exame especular, deve ser secado com a pinça
Cheron e gaze
Ectopia: o termo é utilizado quando a JEC (Junção escamocolunar) encontra-se além do limite anatômico do canal cervical, na
região ectocervical. O epitélio é “ectópico”, pois o epitélio colunar encontra-se além dos seus limites anatômicos
A seguir é coletado material para o exame da secreção vaginal, para o exame citopatológico, é realizado o teste de Schiller, e
colposcopia e biópsia, estas últimas quando se aplicarem
Coleta de material para exame direto do conteúdo vaginal:
É efetuado coletando com uma espátula um raspado do fundo de saco vaginal que será diluído em lâmina previamente
preparada com uma gota de soro fisiológico, KOH a 10% ou outros corantes.
Coleta de material para citopatologia cervicovaginal:
O exame citológico de amostras cervicovaginais (citopatológico, preventivo, exame de Papanicolau, pap test) é
fundamental para prevenção e detecção do câncer de colo de útero.
1) Identificar a lâmina na parte fosca com as iniciais da paciente escritas a lápis
2) Encaixar a ponta mais longa da Espátula de Ayre na região marginal ao hóstio do colo uterino e fazer uma
rotação de 360º
3) Fazer o esfregaço na lâmina TRANSVERSALMENTE na parte mais superior, próximo à identificação na
extremidade fosca
4) Inserir a Escova Endocervical no hóstio do colo uterino e fazer uma rotação de 360º
5) Fazer o esfregaço na lâmina passando a escova em movimento rotatório, como um rolo compressor, da
parte superior à parte inferior da lâmina, logo abaixo do primeiro esfregaço
6) Pede-se ao assistente para colocar a lâmina imediatamente em solução fixadora.
Sangrar é normal.
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O teste de Schiller e o teste do ácido acético são feitos de forma a aumentar a nossa capacidade de identificar áreas com
lesões do colo uterino, que muita vezes podem parecer normais ao olho nu.
TESTE DO ÁCIDO ACÉTICO
1) Com a pinça de Cherron, pegar uma gaze embebido com ácido acético.
2) Passar por toda a região do colo do útero, como se usasse um pincel.
3) Após um minuto de espera, voltar a visualizar o colo do útero para tentar identificar áreas que ficaram
pouco coradas.
O resultado final é uma coloração brancacenta em todo o tecido que for composto por células suspeitas.
O ácido acético desidratada as células de forma heterogênea, sendo o seu efeito mais pronunciado nas células atípicas que
nas células sadias. O resultado final é uma coloração brancacenta em todo o tecido que for composto por células suspeitas.
OBS: faz antes do iodo
TESTE DE SCHILLER:
1) Com a pinça de Cherron, pegar uma gaze embebido com lugol.
2) Passar por toda a região do colo do útero, como se usasse um pincel.
3) Após um minuto de espera, voltar a visualizar o colo do útero para tentar identificar áreas que ficaram
pouco coradas.
O lugol provoca uma coloração marrom acaju nas células que contêm glicogênio, como é o caso das células das camadas
superficiais do epitélio que recobre o colo e a vagina. Assim, o iodo cora fracamente as regiões de epitélio atrófico e não cora
a mucosa glandular que não contém glicogênio.
As zonas que apresentam modificações patológicas não adquirem coloração, sendo chamadas iodo-negativas ou Teste de
Schiller positivo. Ao contrário, quando o colo apresenta-se totalmente corado pelo iodo teremos colo iodo positivo ou Teste
de Schiller negativo.
OBS: Antes da colocação da solução de Lugol, deve-se retirar secreções que eventualmente recubram o colo, as quais
provocariam falsos resultados iodo negativos ou Schiller positivo.
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OBS: são obrigatórios na colposcopia