Inflamação crônica e reparo - Patologia

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INFLAMAÇÃO CRÔNICA 
 INFLAMAÇÃO: reação dos tecidos vascularizados a uma agressão, culminando com a 
saída de líquido e células do sangue para o interstício. De uma maneira geral, o que se quer 
com a inflamação é a defesa do organismo e eliminação do agente agressor. 
 INFLAMAÇÃO CRÔNICA: processo inflamatório de longa duração, evoluindo por 
meses e caracterizado pela predominância dos fenômenos produtivos e reparativos, embora 
também ocorram os outros. Alguns processos acontecem ao mesmo tempo nesse tipo de 
inflamação, então pode se ter a inflamação ativa, uma destruição celular e reparo 
acontecendo ao mesmo tempo no processo inflamatório crônico. 
 
CAUSAS 
 Persistência do estímulo inflamatório; 
 Inflamações/irritações recorrentes (colecistite, úlcera péptica); 
 Infecções persistentes (doença de Chagas, tuberculose, sífilis, hanseníase). 
 Doenças autoimunes (artrite reumatoide, lúpus eritematoso); 
 Persistência de agressores inertes, não digeríveis (silicose, fio de sutura); 
 Exposição prolongada a agentes danosos (asterosclerose). 
POR QUE HÁ A PERSISTÊNCIA DE MACRÓFAGOS? 
 O estímulo agressor não foi eliminado. A primeira célula que sai do sangue para tentar 
destruir o estímulo agressor é o neutrófilo, mas ele tem meia-vida curta, portanto não será a 
principal célula presente no processo inflamatório. Já o macrófago tem meia-vida mais longa 
no tecido, pode sobreviver por muito tempo. 
 Os mediadores químicos que foram liberados passam a recrutar macrófagos e linfócitos a 
partir do sangue. Ocorre também uma proliferação local de macrófagos, o que faz com que 
eles consigam ficar mais tempo naquele sítio inflamatório. Além disso, os macrófagos são 
também mobilizados por citocinas e quimiocinas e imobilizados no local da inflamação. 
 A meia-vida dos monócitos sanguíneos é de cerda de 1 dia, enquanto um macrófago 
tissular sobrevive por meses ou anos. 
 Macrófagos e linfócitos têm sobrevida aumentada por redução da apoptose no processo 
inflamatório crônico. 
POR QUE TUDO ACONTECE AO MESMO TEMPO? 
 
 A inflamação, lesão tecidual e reparo acontecem ao mesmo tempo por conta dos 
mediadores que são liberados pelos macrófagos, que são as principais células presentes no 
processo inflamatório crônico. 
 Os macrófagos ativados liberam uma série de mediadores, por exemplo, intermediários 
reativos de oxigênio (ERO), óxido nítrico (NO) e enzimas lisossômicas, que vão ser responsáveis 
pelo processo inflamatório, pelas ações de fagocitose e morte dos agentes agressores, mas 
também por lesão tecidual. 
 Ao mesmo tempo, os macrófagos estão liberando quimiocinas e citocinas que também 
atuam como agentes pró-inflamatórios, fazendo com que todo o processo inflamatório 
continue ocorrendo. Esses macrófagos também vão liberar outros fatores de crescimento e 
interleucinas que vão ser responsáveis pelo reparo tecidual, pela fibrose e efeitos anti-
inflamatórios. 
Por isso, devido aos mediadores que são liberados pelos macrófagos, tem-se tudo 
acontecendo ao mesmo tempo: inflamação, lesão tecidual e tentativa de reparo. 
OUTRAS CÉLULAS NA INFLAMAÇÃO CRÔNICA 
 
 O linfócito e o macrófago têm uma interrelação muito grande no processo inflamatório 
crônico, um liberando mediadores que vão ativar o outro. O macrófago, quando ativado, 
libera diversas citocinas que ativam os linfócitos, que, por sua vez ativados, liberam também 
mediadores químicos que vão ativar os macrófagos. Ao mesmo tempo, tanto linfócitos 
ativados quanto macrófagos ativados liberam diversos outros mediadores químicos que irão 
recrutar outras células, por exemplo neutrófilos e eosinófilos, que também podem estar 
presentes no processo inflamatório crônico. 
CLASSIFICAÇÃO 
NÃO GRANULOMATOSA 
 Por fenômenos de auto-imunidade ou por persistência de agente, sem geração de 
granuloma. 
GRANULOMATOSA 
 Imunogênica 
 Persistência de agente que desencadeia resposta imune celular (tuberculose, hanseníase, 
sífilis, esquistossomose). 
 Não imunogênica ou de corpo estranho 
 Persistência de agentes particulados, inertes (fio de sutura). 
INFLAMAÇÃO CRÔNICA GRANULOMATOSA 
 Macrófagos assumem disposição nodular em torno do foco inflamatório, sofrendo 
modificações celulares, tornando-se maiores e alongados, semelhantes as células epiteliais, 
por conta disso recebem o nome de células epitelioides. 
 A intenção do granuloma é conter o agente agressor no centro daquela disposição 
nodular. 
 
GRANULOMA 
 Agregados de macrófagos, principalmente células epitelioides, em camadas concêntricas 
ao redor do agente agressor, cercados por linfócitos e, ocasionalmente, plasmócitos. 
 Às vezes o centro do granuloma sofre necrose com características de necrosa caseosa. As 
células epitelioides inibem a angiogênese (aparecimento de novos vasos) no granuloma e o 
centro do granuloma acaba ficando sem oxigenação suficiente, sofrendo necrose. 
 
CAUSAS DA IMUNOGÊNICA 
 Tuberculose: causada pelo bacilo de Koch (Mycobacterium tuberculosis); 
 Hanseníase: causada pelo Mycobacterium leprae. 
 Nesse caso, o agente é vivo porem pouco degradável. 
CAUSAS DA NÃO IMUNOGÊNICA 
 Reação a substâncias inertes, de tamanho suficientemente grande para impedir sua 
fagocitose por um macrófago isolado. 
 Ex.: fios de sutura, farpa de madeira no tecido subcutâneo. 
 Nesse caso, são chamados de processo inflamatório granulomatoso tipo corpo estranho. 
CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS 
 Agregados celulares de macrófagos organizados em nódulos frouxos e menores do que os 
imunogênicos, os macrófagos se transformam em células epitelioides ou de fusionam em 
células gigantes multinucleadas de corpo estranho. 
EVOLUÇÃO 
 Os granulomas podem evoluir para cura, normalmente por fibrose. 
 Se o agente inflamatório e a necrose não forem completamente reabsorvidos, a fibrose se 
estabiliza, encapsulando o granuloma, isso é chamado de aspecto de bulbo de cebola. 
 Se ocorre a reabsorção completa do agente, a fibrose é removida por ação de 
colagenases e a cicatriz pode desaparecer. 
INFLAMAÇÃO CRÔNICA NÃO GRANULOMATOSA 
CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS 
 Exsudato celular difuso, com predomínio de mononucleares (macrófagos e linfócitos), 
embora outros tipos possam ser encontrados (plasmócitos e eosinófilos). 
CAUSAS 
 Pielonefrite crônica: causada por bacilos coliformes (Escherichia colí); 
 Gastrite crônicas e úlcera péptica: causadas pelo Helicobacter pylori; 
 Inflamação crônica de colo de útero. 
FISIOPATOLOGIA 
 Na granulomatosa, os macrófagos sofrem um processo de modificação e uma 
transformação em células epitelioides. Além dessa transformação, os macrófagos ainda 
sofrem outro tipo de transformação, em que eles se fundem formando células gigantes, que 
podem ser de dois tipos: células gigantes multinucleadas de Langhans ou células gigantes 
multinucleadas de corpo estranho. 
 As células multinucleadas de Langhans estão presentes em inflamação crônica 
granulomatosa e imunogênica, enquanto as células gigantes multinucleadas de corpo 
estranho estão presentes na inflamação crônica granulomatosa de corpo estranho. 
 Nas células multinucleadas de Langhans, os núcleos estão na periferia da célula, enquanto 
nas células multinucleadas de corpo estranho os núcleos estão dispostos no centro da célula. 
São vários núcleos pois houve a fusão de vários macrófagos! 
REPARO 
 Quando as células entram em contato com o agente agressor, é essencial que elas 
eliminem esse agente, contenham o dano tecidual que está sendo causado e, por fim, 
promovam o reparo do tecido. Isso é essencial para a sobrevivência do tecido e do 
organismo. 
 REGENERAÇÃO: substituição do tecido morto ou lesado por células parenquimatosas 
do mesmo tipo, restituindo-se a estrutura morfológica e funcional. Para que a regeneração 
ocorra,é essencial que o tecido tenha capacidade proliferativa. É comum que ela ocorra na 
pele, trato gastrointestinal e medula. Para que ocorra regeneração, não basta que o tecido 
tenha capacidade proliferativa, é necessário que a matriz extracelular esteja intacta. 
 CICATRIZAÇÃO: substituição do tecido morto ou lesado por tecido conjuntivo 
vascularizado que resulta finalmente em cicatriz fibrosa, sem restituição da estrutura 
morfológica e funcional. Ocorre mesmo em um tecido com capacidade proliferativa boa 
quando se tem alteração na arquitetura da matriz extracelular. 
 Ex.: em um corte profundo na pele, ocorre um processo de regeneração e cicatrização ao 
mesmo tempo. O epitélio sofre regeneração, pois tem capacidade proliferativa boa, mas, em 
um corte profundo que ultrapasse o epitélio, haverá uma lesão na matriz extracelular, 
necessitando de um processo de reparo cicatricial. 
 O processo de cicatrização pode ocorrer por conta de uma resposta tecidual a um 
ferimento na pele, porém ela não acontece somente na pele. Então, por exemplo, em um 
processo inflamatório nos órgãos internos (úlcera), houve uma lesão profunda, com alteração 
da matriz extracelular, ocorrendo um processo de cicatrização. Se tem necrose celular em 
órgãos incapazes de regeneração, como o coração, pode ocorrer a cicatrização e o 
indivíduo continuar vivendo normalmente. 
CICATRIZAÇÃO 
 Quando se tem cicatrização, não há restauração morfológica e funcional do tecido. O 
que se tem é a formação de uma cicatriz de colágeno. 
 O processo de cicatrização é distribuído didaticamente em três fases: fase inflamatória, 
fase proliferativa e fase de remodelagem. 
FASE INFLAMATÓRIA 
 Conter o dano, eliminar o agente nocivo e remover o tecido lesionado. 
 
 
 O processo inflamatório inicial é um 
processo inflamatório agudo normal, em que 
se tem uma área de lesão, necessitando que 
contenha o dano e remova as células 
lesionadas. Se tem presença principalmente 
de neutrófilos no início. 
 Posteriormente, há a formação do tecido 
de granulação, em que se tem a 
proliferação de fibroblastos e vasos 
sanguíneos. E, por fim, se tem a formação da 
cicatriz com presença de fibras colágenas. 
 Na fase inflamatória se tem a saída 
principalmente de neutrófilos do vaso 
sanguíneo pro local onde houve o dano. 
Dessa forma, se tem os fenômenos 
vasculares e exsudativos e presença dos 
sinais cardinais: calor, rubor, tumor, dor e 
perda da função. 
 
 
 
FASE PROLIFERATIVA 
 Formação de tecido de granulação, então há a proliferação de fibroblastos e de novos 
vasos sanguíneos. 
 
 ANGIOGÊNESE: formação de novos vasos sanguíneos. 
 Os vasos sanguíneos podem sofrer angiogênese por conta da mobilização de células que 
vem da medula óssea e vão dar origem a outros vasos sanguíneos. Ou ela pode acontecer a 
partir da angiogênese de vasos pré-existentes, formando a partir deles brotamentos capilares 
e novos vasos sanguíneos. 
 
 Nessa fase ocorre também a proliferação de fibroblastos, que são as principais células do 
tecido conjuntivo e produzem inicialmente colágeno do tipo III, que é substituído pelo 
colágeno do tipo I (mais resistente) com o passar do tempo. 
FASE DE REMODELAGEM 
 Formação de tecido cicatricial resistente. 
 Equilíbrio entre síntese de fibras colágeno e degradação da matriz extracelular. 
 Os ibroblastos e leucócitos secretam colagenases que promovem a lise da matriz antiga. 
 Deposição de colágeno de maneira organizada. O colágeno produzido inicialmente é 
mais fino do que o colágeno presente na pele normal, e tem orientação paralela à pele. Com 
o tempo, o colágeno inicial (tipo III) é reabsorvido pelas colagenases e um colágeno mais 
espesso (tipo I) é produzido e organizado ao longo das linhas de tensão. 
 Com a substituição do colágeno de tipo III pelo tipo I, tem-se um aumento da resistência 
da ferida. 
 A força tênsil da área da cicatriz jamais retornará a 100%, atingindo em torno de 80% após 
três meses. 
CICATRIZAÇÃO DE FERIDA CUTÂNEA 
 A cicatrização pode ser dividida em dois tipos: por primeira intenção e por segunda 
intenção. 
CICATRIZAÇÃO POR PRIMEIRA INTENÇÃO 
 Na cicatrização por primeira intenção, se tem, por exemplo, uma incisão cirúrgica não 
infectada e fechada com sutura. 
 É mais rápida e gera cicatrizes menores, já a por segunda intenção é mais demorada e 
gera cicatrizes maiores. 
CICATRIZAÇÃO POR SEGUNDA INTENÇÃO 
 Na cicatrização por segunda intenção se tem feridas grandes com perda excessiva de 
células criando grandes defeitos. 
 É mais demorada e gera cicatrizes maiores. 
 Sempre que se tem cicatrizes em órgãos internos, por exemplo, infartos, abscessos, 
granulomas e ulceras, são áreas de grandes defeitos, tendo cicatrização por segunda 
intenção. 
 Nesse tipo de cicatrização, se tem todos os processos de inflamação, porém tudo mais 
exagerado. Então durante a fase inflamatória, ocorre uma formação muito grande de 
coágulos de fibrina; a quantidade de detritos necróticos é extremamente grande; a reação 
inflamatória é muito mais intensa; o tecido de granulação formado é maior; a necessidade 
de contração da ferida é maior, visto que o defeito é muito grande; a formação de cicatriz é 
maior e a epiderme é diminuída; a ferida demora mais para adquirir resistência. 
FATORES QUE INFLUENCIAM NA CICATRIZAÇÃO 
SISTÊMICOS 
 Deficiência proteica ou de vitaminas; 
 Diabetes; 
 Trombose; 
 Aterosclerose. 
LOCAIS 
 Infecção; 
 Fatores mecânicos; 
 Corpos estranhos; 
 Tamanho, localização e tipo da ferida. 
DISTÚRBIOS DA CICATRIZAÇÃO 
FORMAÇÃO DEFICIENTE 
 Deiscência 
 Ruptura por formação deficiente de tecido de granulação. 
 Ulceração 
 Ulceração por formação inadequada da vascularização. 
FORMAÇÃO EXCESSIVA 
 Queloide 
 Acúmulo de quantidade excessiva de colágeno fazendo com que a cicatriz cresça além 
dos limites da ferida. 
 É associada a fatores hereditários e genéticos. 
 Cicatriz hipertrófica 
 Acúmulo de quantidade excessiva de colágeno, não fazendo com que a cicatriz cresça 
além dos limites da ferida. 
 Com o tempo, é comum que a cicatriz diminua o tamanho. 
 Granulação exuberante 
 Acúmulo de quantidade excessiva de tecido de granulação, deixando a cicatriz com um 
aspecto esponjoso e vermelho, por conta do excesso de vasos sanguíneos. 
FORMAÇÃO DE CONTRATURAS 
 Deformidades da ferida. 
 Acontece normalmente em feridas muito extensas. 
 É comum de acontecer em cicatriz por queimadura.