Paralisia Facial - Otorrino

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MARIA GABRIELA MEDEIROS CUNHA DE ARAUJO
20170040338
PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA (PFP)
ASPECTOS INICIAIS
ANATOMOFISIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA & ETIOLOGIA 
1
“Afecção clínica decorrente da lesão no nervo facial no trajeto a partir do tronco encefálico até a musculatura da mímica facial.”
INTRODUÇÃO 
Pode gerar deformidade facial e comprometimento da capacidade de expressão das emoções 
ANATOMOFISIOLOGIA DO NERVO FACIAL
VII nervo craniano
Inervação de 
Músculos da mímica facial
Glândulas lacrimais 
Glândulas salivares (sublingual e submandibular) - via nervo corda do tímpano 
Gustação dos ⅔ anteriores da língua (via nervo corda do tímpano)
Sensibilidade mucosa nasal posterior e palato mole 
Sensibilidade concha auricular, pavilhão auricular e MAE
Movimentos faciais voluntários 
Movimentos faciais involuntários 
Manutenção do tônus facial
Diferencial anatômico: longo trajeto pelo osso temporal. O que em casos traumáticos e inflamatórios possibilita surgimento de síndrome compartimental
Trajeto do nervo facial
ANATOMOFISIOLOGIA DO NERVO FACIAL
Segmento pontino 
01
Segmento meatal 
02
Segmento labiríntico 
03
Segmento timpânico
04
Segmento mastoideo 
05
Segmento extratemporal 
06
CURRENT, AKL. Otorrinolaringologia: cirurgia de cabeça e pescoço : diagnóstico e tratamento. 3 ed. Porto Alegre : AMGH, 2013.
CORRELAÇÕES ANATOMO-CLÍNICAS
Há fibras neurais oriundas de cada córtex cerebral que não cruzam a linha média do tronco encefálico e vão estimular parte do núcleo facial responsável pela inervação da porção superior da hemiface homolateral.
Paralisia facial periférica: lesão ocorre na saída da convergência pós colículo, com lesão das fibras que cruzaram e não cruzaram levando a uma paralisia dos andares superior e inferior da face ipsilateral à lesão 
Mm. quadrante superior = inervação dupla cortical
Mm quadrante inferior = inervação apenas cortical contraleteral
SILVA, C. V.; MARQUES, V.; NEVES, S. APLICAÇÃO DO MÉTODO KINÉSIO TAPING NA REABILITAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA DAS PARALISIAS FACIAIS.
FISIOPATOLOGIA DA PFP
Diversidade de fatores etiológicos
Trajeto longo do nervo facial
Relação anatômica do nervo facial com nervos, mandíbula, orelha, parótida 
Trajeto interósseo temporal do nervo facial
Maioria das PFP ocorre lesão no trajeto intratemporal do nervo facial
Axônios e bainha de mielina sofrem edema → bloqueio elétrico neuronal + paralisia muscular
Se aumentar agressão ao nervo → reduz fluxo sanguíneo → isquemia → SINDROME COMPARTIMENTAL = degeneração neuronal 
Ativação de mecanismos de reparação tecidual
ETIOLOGIA DA PFP
Tratado de otorrinolaringologia / organização Shirley Shizue Nagata Pignatari , Wilma Terezinha Anselmo- Lima. - 3. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2018.
Mais frequentes:
Paralisia de Bell (idiopática)
Traumática
Tumores
Infecciosas 
CAUSAS CONGÊNITAS
ISOLADAS
SINDRÔMICAS
Agenesia do nervo facial
Sequência de Moebius (rara) - paralisia facial bilateral + paralisia do abducente uni ou bilateral + anomalia de extremidades 
 Família Herpes Vírus 
VHS (tipo I causa Paralisia de Bell)
VZV
Após quadro de varicela / gengivoestomatite o vírus segue retrogradamente até os gânglios sensitivos e fica latente
Reativação viral → inflamação do N. facial → PFP 
CAUSAS INFECCIOSAS: VIRAIS 
PFP + lesões cutâneas na concha auricular 
Zumbido 
Vertigem
Mais grave nos idosos
Pode deixar sequelas em 50%
Paralisia de Bell (VHS)
S. Hamsay Hunt (VZV) 
Paralisia da hemiface
Aguda
Não contagiosa
Dor retroauricular em hemiface
Cefaleia
Altera sensibilidade em faringe
Altera lacrimejamento
Hiperacusia
Boa parte não têm sequela 
Por Pseudomonas → necrose do osso temporal em imunossuprimidos e diabéticos 
OTITE EXTERNA NECROTIZANTE
OTITE MÉDIA AGUDA
Nas crianças principalmente pode causar PFP
DOENÇA DE LYME
CAUSAS INFECCIOSAS: BACTERIANAS 
Borrelia sp (picada de carrapto)
Eritema migratório cutâneo → PFP 
LUES
Treponema pallidum 
Manifestação aguda ou tardia 
Meningite + PFP 
HANSENÍASE
Neurite do nervo facial
OTITE MÉDIA TUBERCULOSA 
Mycobacterium tuberculosis
Osteíte e envolvimento do N. facial
Fraturas do osso temporal
Fraturas da mandíbula
Lesão por PAF - afeta o nervo facial intra e extratemporalmente
Lesão por arma branca - afeta o nervo facial extratemporalmente
Lesões iatrogênicas 
Mastoidectomias 
Parotidectomias 
Ritidoplastias
Ressecção de tumores de fossa posterior
Cirurgia buco-maxilo-facial
Queimaduras 
Radiação nuclear 
CAUSAS TRAUMÁTICAS 
Granulomatose de Wegener
Poliarterite Nodosa
Crise hipertensiva arterial
CAUSAS VASCULARES 
INFLAMAÇÃO DOS VASOS QUE NUTREM O NERVO FACIAL
DM - microangiopatia leva à desmielinização + degeneração células de Schwann
Hipotireoideismo - mixedema
Gestação - edema
CAUSAS METABÓLICAS 
CAUSAS NEUROLÓGICAS
Síndrome de Guillian Barré
Polirradiculoneuropatia inflamatória 
Uma das principais causas de PFP bilateral 
Miastenia Gravis 
Esclerose Múltipla 
TUMORES BENIGNOS 
Originário do nervo facial: Schwannoma do nervo facial 
Crescimento lento e paralisia facial progressiva 
Afetam o nervo tardiamente (comprometimento da vascularização)
Tumor glômico jugular
Schwannoma vestibular
Meningeoma 
TUMORES MALIGNOS 
Carcinoma de orelha externa e média
Tu de parótida 
Meta de pulmão, mama, próstata 
CAUSAS NEOPLÁSICAS 
CURRENT, AKL. Otorrinolaringologia: cirurgia de cabeça e pescoço : diagnóstico e tratamento. 3 ed. Porto Alegre : AMGH, 2013.
AVALIAÇÃO CLÍNICA
ANAMNESE & EXAME FÍSICO 
2
ANAMNESE
Súbita (neurológica)
Insidiosa (tumoral benigna, degenrativa)
INSTALAÇÃO DA PARALISIA
ANTECEDENTE DE PFP
QUESTIONAR OUTRAS QUEIXAS ASSOCIADAS AO VII NERVO
HISTÓRIA DE TRAUMATISMO
SINTOMAS ASSOCIADOS 
Importante na investigação etiológica 
Sensação de olho seco (incapacidade de fechar os olhos + menor produção lacrimal)
Redução da gustação 
Dor retroauricular 
A PFP surgiu imediatamente após o trauma ou após dias? (prognóstico)
EXAME FÍSICO 
Apenas andar inferior da hemiface contralateral à lesão fica paralisado 
Andar superior e inferior homolateral à lesão ficam paralisados 
CENTRAL
PERIFÉRICA
DETERMINAR SE PFP É PERIFÉRICA OU CENTRAL
Avaliação da movimentação da musculatura facial no repouso
Avaliação da movimentação da musculatura facial no movimento 
abolição das rugas frontais da testa; 
rebaixamento da ponta da sobrancelha; 
olho mais aberto ou pálpebra inferior caída do lado afetado;
nariz desviado em vírgula para o lado são; 
abolição do sulco nasolabial;
desvio e depressão da comissura labial; 
lábio superior e inferior desabados 
bochecha flácida pendendo em saco
Solicitar para o paciente: fechar os olhos, sorrir, fazer um bico com os lábios 
Sinal de Bell - ao tentar fechar o olho, devido à oclusão palpebral deficitária pelo nervo facial, nota-se rotação do globo ocular para cima comandada por outros nervos 
EXAME FÍSICO
AVALIAÇÃO NO REPOUSO E EM MOVIMENTAÇÃO
SINAL DE BELL
Tratado de otorrinolaringologia / organização Shirley Shizue Nagata Pignatari , Wilma Terezinha Anselmo- Lima. - 3. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2018.
Há pacientes com déficit motor maior ou menor, a depender do comprometimento maior ou menor das fibras axonais gerando, então, a dificuldade individual para fechar os olhos, o desvio mais acentuado da rima bucal. 
House & Brackman (grau I função normal → grau IV paralisia acentuada)
Adaptação da classificiação para escala visual por LAZARINI et al 
EXAME FÍSICO
CLASSIFICAÇÃO DO GRAU DE PARALISIA FACIAL 
Tratado de otorrinolaringologia / organização Shirley Shizue Nagata Pignatari , Wilma Terezinha Anselmo- Lima. - 3. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2018.
Grande parte dos casos a lesão é intratemporal : nervo facial emite três ramos nesse trajeto com funções que podem ser avaliadas:
EXAME FÍSICO
AVALIAÇÃO TOPOGRÁFICA DA LESÃO DO NERVO FACIAL
Testede Schimmer → diminuição produção lacrimal indica lesão do nervo acima da emergência do nervo petroso maior 
Teste do Reflexo do Músculo Estapédio → indica lesão acima ou abaixo do nervo estapédio
Avaliação da gustação dos ⅔ anteriores da língua → lesão acima da emergência do nervo corda do tímpano, quando diminuída
Impregnação de contraste pela RNM em áreas de inflamação do nervo tornou o diagnóstico topográfico mais preciso e o objetivo 
EXAMES COMPLEMENTARES
3
EXAMES COMPLEMENTARES
EXAMES OTORRINOLARINGOLÓGICOS
EXAMES LABORATORIAIS
EXAMES DE IMAGEM : indicações precisas
 
TESTES ELETROFISIOLÓGICOS 
Audiometria tonal e vocal - função auditiva se altera quando orelha interna ou VIII nervo são acometidos
Exame vestibular - acometimento do VIII nervo na PFP
Imitanciometria - reflexo estapediano
Hemograma 
Sorologias 
PCR VHS e VZV 
TC ossos temporais : trauma e OM crônica
RNM: investigação tumoral 
USG parótida para lesões no trajeto intraparotídeol 
Eletroneurografia - até 3ª semana de doença. Compara nº de fibras funcionais do lado normal com o alterado. Valores < 10% na paralisia de Bell = mau prognóstico 
Eletromiografia - fases tardias. Avalia indiretamente o nervo por meio da contração muscular facial 
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TRATAMENTO
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Corticoide na fase aguda - Prednisona 1mg/kg/dia 
ANTIBIÓTICOS
Nas otites agudas ou crônicas
ANTINFLAMATÓRIOS
TOXINA BOTULÍNICA
Aciclovir 200 a 400mg VO 4/4h 7 a 10 dias (dobrar na S. Hamsey Hunt)
ANTIVIRAIS 
MEDICAMENTOS OCULARES
Colírios metilcelulose e pomadas oftálmicas para evitar lesão de córnea
Fase tardia , em sequelas. Aplicar no lado normal para obter simetria
ANASTOMOSE DO NERVO FACIAL
DESCOMPRESSÃO DO NERVO FACIAL 
DERIVAÇÃO NEURAL 
TRANSPOSIÇÃO MUSCULAR 
TRANSPLANTE DE ENXERTO LIVRE NEUROMIOVASCULAR 
Nas PFP tardias com músculos incapazes de responder à reinervação 
RITIDOPLASTIA 
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Alivia a compressão neural dentro do canal ósseo intratemporal. Mais efetiva até 30 dias do início da doença 
Quando há perda de susbtância do nervo facial na fase aguda da PFP
Utiliza fibras de outro nervo para anastomose 
Musculatura facial sofreu atrofia. Usa-se tiras do masséter ou temporal 
Fases tardias. Quando há flacidez muscular unilateral para correção da assimetria
TERAPIA MOTORA 
Objetiva manutenção do tônus muscular enquanto ocorre o retorno da atividade neural. Importante tanto na fase aguda quanto na sequelar. 
TERAPIA PSICOLÓGICA 
Amenizar as repercussões psicológicas da PFP. É uma doença com impacto social muito forte na vida do paciente, impedindo-o muitas vezes do convívio social
OUTRAS FORMAS DE TRATAMENTO
CONCLUSÃO
O diagnóstico de PFP idiopática deve ser menos buscado: deve ser uma exceção no atendimento ao paciente com esta afecção. É necessário buscar a etiologia com os meios diagnósticos adequados para instituir o tratamento direcionado, com recuperação da função motora facial. 
Tratado de otorrinolaringologia / organização Shirley Shizue Nagata Pignatari , Wilma Terezinha Anselmo- Lima. - 3. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2018.
CURRENT, AKL. Otorrinolaringologia: cirurgia de cabeça e pescoço : diagnóstico e tratamento. 3 ed. Porto Alegre : AMGH, 2013
SILVA, C. V.; MARQUES, V.; NEVES, S. APLICAÇÃO DO MÉTODO KINÉSIO TAPING NA REABILITAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA DAS PARALISIAS FACIAIS.
Referências