EXAME DO SISTEMA CARDIOVASCULAR - SEMIOLOGIA MÉDICA

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EXAME DO SISTEMA CARDIOVASCULAR
GIOVANNA BOTTEZINI	SEMIOLOGIA MÉDICA I 	TURMA LI 2021.1
Introdução
Histórico
· Desde 1960: redução de 70% da mortalidade
· Aumento do número total de casos por causa do aumento da sobrevida 
· Redução de 69% DAC
· Redução 70% AVC
· Doenças cardiovasculares são a principal causa de morte no mundo 
FATORES DE RISCO 
· Idade: quanto mais velha a pessoa, maiores as chances de possuir doença cardiovascular 
· Tabagismo: contribui para a aceleração da doença pela vasoconstrição 
· Diabetes, hipertensão arterial e hipercolesterolemia: podem causar a obstrução dos vasos sanguíneos 
· Histórico familiar: fatores genéticos podem influenciar a predisposição para doenças cardiovasculares 
· Sedentarismo e obesidade: podem causar aterosclerose (como fator secundário da hipercolesterolemia) 
· Estresse, ansiedade e depressão: fatores de risco para infarto
· Uso de álcool e drogas ilícitas: o alcoolismo, tabagismo e uso de drogas ilícitas aumenta a probabilidade de problemas cardíacos 
Os tipos de personalidade podem indicar maior risco de doenças cardiovasculares o tipo A tende a ser mais agitado e estressado, caracterizando assim maior probabilidade de desenvolver doenças cardíacas por causa do aumento do cortisol devido ao estresse 
Anatomia do coração
Parede cardíaca
· Epicárdio (pericárdio visceral): camada mesotelial e serosa
· Miocárdio: camada muscular
· Ventrículos mais espessos que átrios (VE>VD 2x)
· Endocárdio: endotelial
· Pericárdio parietal: fibroso e resistente
· 10 – 20 ml de líquido 
Estrutura externa
· Ápice: ponta do coração
· 5º espaço intercostal esquerdo na linha hemiclavicular (permite a palpação do choque da ponta do ventrículo esquerdo)
· Base: formada pelos átrios 
· Face esternocostal: formada pelo ventrículo direito 
· Crescimento do VD causa o abaulamento da face anterior do tórax
· Face mediastinal: formada pelo ventrículo esquerdo 
· Face diafragmática: formada por ambos os ventrículos 
ESTRUTURA INTERNA
· Dividido em átrios e ventrículos que formam câmaras 
· Possui 4 valvas: 
· Duas atrioventriculares (entre o átrio e ventrículo, tanto direito como esquerdo)
· Uma aórtica e uma pulmonar (na abertura dos vasos formadas por 3 válvulas semilunares)
Fisiologia do coração
características
· Músculo cardíaco: sofre hipertrofia com sobrecarga de força e dilatação com sobrecarga de volume
· Normalmente ocorre simultaneamente 
Propriedades fisiológicas do coração
· Excitabilidade: propriedade que as fibras apresentam de iniciar um potencial de ação em resposta a um estímulo adequado
· Condutibilidade: a propriedade das fibras de conduzir e transmitir às células vizinhas um estímulo recebido
· Automaticidade: propriedade que têm as fibras que provocam estímulos espontaneamente, ou seja, sem necessidade da inervação extrínseca
CICLO CARDÍACO
· Fase sistólica: 
· Contração isovolumétrica: o ventrículo se contrai e aumenta a pressão intraventricular até ultrapassar a do átrio – ocorre o fechamento da valva mitral (1ª bulha cardíaca)
· Ejeção ventricular rápida: a valva aórtica se abre e o ventrículo ejeta o sangue para ela 
· Ejeção ventricular lenta: uma parte do sangue continua a ser deslocada pela inércia mesmo após cessar o estímulo 
· Protodiástole de Wiggers: ponto mal definido que se situa imediatamente antes do fechamento das valvas semilunares, já que um curto espaço de tempo é necessário após o término da ejeção, para que haja uma reversão do fluxo aórtico e fechamento dessas valvas
· Fase diastólica:
· Relaxamento isovolumétrico: o ventrículo relaxa – fechamento da valva aórtica (2ª bulha cardíaca)
· Enchimento ventricular rápido: a pressão intraventricular diminui e a intratrial aumenta, ocorrendo a abertura da valva mitral e o esvaziamento do átrio esquerdo 
· Enchimento ventricular lento: valva mitral semiaberta pela pouca diferença de pressão permite o escoamento lento do sangue para dentro do ventrículo 
· Contração atrial: nó sinusal emite novo impulso e contrai o átrio, com a diminuição do volume interno do átrio e aumento da pressão interna
Sintomas e sinais
Dor cardíaca
· Dor anginosa (angina): decorrente da falta de fluxo sanguíneo no coração 
· É indistinguível da dor do infarto
· Localização: retroesternal à esquerda 
· Irradiação: quanto mais intensa, maior a probabilidade de irradiação 
· Caráter: constritiva (sensação de algo “apertando” no tórax ou na região retroesternal); também pode ser em queimação ou ardência 
· Duração: dura cerca de 2-3 minutos, raramente ultrapassando 10 minutos (mais prolongada na angina instável, podendo durar até 20 minutos)
· Desencadeantes: ocorre normalmente após esforço físico ou emocional 
· Atenuantes: alivia com repouso ou com medicamento (principalmente por vasodilatadores coronários)
· Concomitantes: náuseas, vômitos, sudorese fria
· Dor pericárdica: decorrente da inflamação do pericárdio
· Mais aguda que a angina
· Localização: retroesternal junto ao rebordo esternal esquerdo
· Irradiação: pescoço e costas 
· Caráter: constritiva, pesada, opressiva ou queimação 
· Duração: contínua durante várias horas 
· Agravantes: movimentos respiratórios, decúbito dorsal, deglutição e movimentos do tórax
· Atenuantes: inclinar o tórax para frente ou ao se colocar na posição genupeitoral
· Dor aórtica: decorrente de aneurismas ou dissecção da aorta
· Localização: retroesternal ou face anterior do tórax
· Irradiação: pescoço, região interescapular e ombros
· Caráter: lancinante (do tipo pontadas ou fisgadas)
· O paciente fica inquieto se revirando e se colocando em posições estranhas tentando aliviar a dor
· Dor psicogênica: decorrente de ansiedade ou crises de pânico 
· Localização: ponta do coração, sem irradiação
· Caráter: surda (contínua e de baixa intensidade)
· Duração: horas ou semanas 
· Agravantes: situações emocionais desagradáveis 
· Não está relacionada com exercícios físicos
· Desconforto retroesternal ou dor: sintoma cardinal de isquemia miocárdica 
· Deve-se levar em conta prevalência da doença, principalmente se for nova, aguda e progressiva 
Dor precordial Dor cardíaca
Precórdio: região acima do coração 
A dor precordial pode ter origem em outros órgãos, enquanto a dor cardíaca vem necessariamente do coração – para diferenciá-las deve-se avaliar as principais características da dor 
A maioria das dores torácicas não cardíacas tem origem no esôfago (exemplo: espasmo de esôfago – pode ser confundido pois melhora com o mesmo medicamento utilizado para o alívio da angina)
DISPNEIA
· Sensação de respiração desconfortável ou dificuldade para respirar 
· Pode ser evidenciada pela taquipneia e pela participação ativa da musculatura acessória da respiração 
· Insuficiência cardíaca: represamento do sangue e aumenta a pressão diastólica no lado esquerdo do coração e extravasa sangue para fora
· dificulta as trocas de gases
· Dispneia por esforço: 
· Pode ocorrer em grandes, médios ou pequenos esforços 
· Quanto menor o esforço necessário para causar dispneia, maior é a probabilidade de cardiopatia 
· Dispneia em decúbito: só ocorre quando o paciente se coloca em posição deitada (ortopneia – aumento da pressão venocapilar)
· Dispneia paroxística: o paciente acorda do sono com uma dispneia súbito 
· Normalmente ocorre à noite (dispneia paroxística noturna) – indica insuficiência cardíaca porque em repouso o corpo reabsorve os edemas de membro e aumenta a volemia 
· Dispneia periódica (Cheyne-Stokes): períodos de apneia seguidos por movimentos respiratórios que se tornam mais profundos progressivamente 
SIBILO OU CHIEIRA TORÁCIA
· Ruído fino junto com a respiração, que é sempre difícil 
· Presença de sibilo: causado pela congestão mucosa brônquica por edema, levando ao estreitamento das vias respiratórias (asma cardíaca)
· A asma cardíaca costuma surgir na posição deitada e melhora em pé
· Acompanhada por taquicardia, ritmo de galope e crepitações finas 
· Pode ocorrer na dispneia paroxística noturna
palpitações
· Sensação incômoda de batimento cardíaco irregular 
· Em condições normais não
é possível sentir o batimento 
· Paciente define como batimentos mais fortes, falhas ou tremores no coração 
· Pode ser decorrente de arritmia com ou sem doença cardíaca estrutural 
· Palpitações de esforço: ocorrem durante a execução de exercício físico 
· Palpitações decorrentes de arritmia: são relacionadas a “falhas” ou “tremidos” no coração 
· Palpitações de transtornos emocionais: ocorrem após situações de estresse 
· Sintomas associados: dor torácica, dispneia, tontura, sincope, sudorese 
tosse
· Aparece frequentemente na insuficiência vascular esquerda – manutenção da permeabilidade da árvore brônquica 
· Tosse seca e mais intensa durante à noite 
· Pode aparecer no edema pulmonar agudo (acompanhada de expectoração de espuma rosa)
· Pode aparecer nos aneurismas da aorta, pericardite ou dilatação do átrio esquerdo
Hemoptise
· Expectoração de sangue (mais de 2ml) 
· Pode ocorrer pela passagem de glóbulos vermelhos de vasos pulmonares para os alvéolos, pela ruptura de vasos bronquiais dilatados ou pela necrose hemorrágica dos alvéolos 
· Se for acompanhada de espuma rosa, é causada por edema pulmonar agudo por insuficiência ventricular esquerda 
SÍNCOPE E DESMAIO 
· Desmaio: perda súbita e transitória de consciência e do tônus muscular postural 
· Síncope: é a perda do tônus muscular postural em si
· Ocorre por causa da diminuição do fluxo sanguíneo cerebral, causado por arritmias, bloqueio atrioventricular, insuficiência cardíaca (diminui o débito cardíaco), obstrução do fluxo, problemas pulmonares, estenose aórtica (regulação vasomotora anormal)
Outros sintomas
· Insônia: frequente em pacientes com insuficiência ventricular esquerda, principalmente por causa da dispneia de Cheyne-Stokes 
· Cianose: coloração azulada da pele
· Ocorre por causa do aumento da hemoglobina reduzida no sangue capilar
· Pode ser mascarada pela pigmentação da pele
· Pode ser generalizada ou localizada: cianose tipo central é a mais frequente 
· Edema: aumento do líquido intersticial proveniente do plasma sanguíneo 
· Causado principalmente pela insuficiência vascular direita 
· Primeiramente localiza-se nos membros inferiores, mas pode ser generalizado
· Intensidade máxima no fim da tarde 
Semiologia do coração
eletrocardiograma
· Onda P: despolarização dos átrios
· Complexo QRS: despolarização dos ventrículos
· Onda T: repolarização do miocárdio
· Acompanha o eixo QRS 
· Espaço RR: espaço entre uma onda R e outra
· Define o ritmo cardíaco 
· Caso os espaços sejam diferentes indica arritmia
· Espaço PR: intervalo da junção atrioventricular 
· O intervalo QT é patológico se é maior que 440 ms em homens e 460ms em mulheres 
Bulhas cardíacas
· B1: fechamento das valvas atrioventriculares
· Início da contração isovolumétrica – aumenta pressão dentro da câmara para vencer a pressão da aorta e ejetar o sangue 
· Componente mitral antecede um pouco o componente tricúspide (percebe como um fenômeno só)
· Coincide com ictus cordis e pulso carotídeo 
· Timbre mais grave: TUM 
· Maior intensidade no foco mitral 
· 50% das pessoas percebe-se separada 
· B2: fechamento das valvas aórtica e pulmonar 
· Componente aórtico em todo precórdio 
· Componente pulmonar no foco pulmonar e borda esternal esquerda alta 
· Componente aórtico precede o pulmonar, desdobramento respiratório e fisiológico da 2ª bulha 
· Após pequeno silêncio – timbre mais agudo TÁ
· B3: fase de enchimento rápido
· Presente em crianças e adolescentes 
· Quando a pressão do átrio vence a do ventrículo, as valvas atrioventriculares se abrem e o coração se enche de sangue
· Normalmente é patológica em adultos
· Ocorre no começo da diástole (vibração no início da diástole atrial)
· Imediatamente após a 2ª bulha 
· Som: TUM TÁ TÁ 
· B4: fase de contração atrial
· Desaceleração do fluxo sanguíneo (idosos)
· Coração com complacência diminuída – contração com resistência
· Ocorre no final da diástole 
· Imediatamente antes da 1ª bulha 
· Som: TUM TUM TÁ
Ruídos adventícios
Entre a primeira e a segunda bulha: sistólico 
Entre a segunda e a primeira bulha: diastólico 
Pode ser: protossístole, mesossístole, telessístole, protodiástole, mesodiástole, telediástole 
Exame físico do coração
INSPEÇÃO
· Precórdio: 
· Observação deve ser frontal e tangencial 
· Posição decúbito dorsal à 45 graus é a preferencial 
· Observar sinais de desconforto e sua gravidade
· Análise de batimentos ou movimentos visíveis ou palpáveis no precórdio 
· Abaulamento do precórdio: indica cardiomegalia antiga, geralmente com início na infância, derrame pericárdico ou estenose mitral 
· Ictus cordis:
· Choque de ponta ou impulso apical máximo 
· Ponta do ventrículo esquerdo entrando em contato com a parede do tórax na sístole, que imprime um movimento ou impulsão que muitas vezes pode não ser sentido ou visto
· Localização: linha hemiclavicular no 4º ou 5º espaço intercostal
· A localização pode mudar se o paciente for brevilíneo, longilíneo ou normolíneo 
· Vasos do pescoço:
· Pode-se observar turgência jugular à 45°
· Edema periférico: 
· Pode indicar insuficiência cardíaca – se for unilateral diminui a probabilidade 
· Branco, mole e indolor
palpação
· Inspeção e palpação são feitas simultaneamente
· Palpação do ictus cordis: 
· Se não for possível determinar, pedir ao paciente que se vire em decúbito lateral esquerdo, expire completamente e mantenha-se sem respirar por alguns segundos
· Determinar a extensão: quantas polpas digitais são necessárias para cobri-lo (normal é de uma ou duas – 2 a 3 cm de diâmetro)
· Verificar a intensidade e a mobilidade 
· Palpação de bulhas cardíacas: 
· Palpar os focos
· A bulha é um choque mais curto 
· Se tiver hipertrofia ou dilatação pode ser sinal de que estão hiperfonéticas 
· Pesquisa de frêmito cardiovascular: frêmito catárium 
· Procurar vibração pois um sopro pode gerar um frêmito 
AUSCULTA
· Deve ser feita em decúbito dorsal 
· Relação com a respiração: na inspiração os sopros em sons gerados do lado direito são mais intensos por causa do aumento do retorno venoso (valva pulmonar fecha mais tarde e separa os componentes aórtico e pulmonar – ocorre um desdobramento fisiológico da 2ª bulha)
· Focos de ausculta: 
· Foco aórtico: 2º EIC direito, paraesternal
· Foco pulmonar: 2º EIC esquerdo, paraesternal
· Foco aórtico acessório: 3º EIC esquerdo, paraesternal
· Foco mitral: 4º ou 5º EIC na linha hemiclavicular
· Foco tricúspide: base do apêndice xifoide ligeiramente para a esquerda
· Passos da ausculta: 
1. Identificar a 1ª bulha no foco mitral 
2. Identificar a 2ª bulha no foco aórtico
3. Verificar se há uma 3ª ou 4ª bulha 
4. Ausculta generalizada: foco tricúspide, pulmonar, mitral e aórtico 
· Ritmo: 
· Ritmo binário: presença de B1 e B2
· Ritmo tríplice: presença da B3 ou B4
· Ritmo de galope: ritmo em 3 tempos com frequência cardíaca entre 90 e 130 bpm (semelhante ao galopar de um cavalo)
· Galope de soma: 3ª e 4ª bulhas presentes
· Se houver uma 3ª bulha, distinguir do ritmo de galope
· Frequência cardíaca: 
· Reconhecer o ritmo e frequência cardíaca (se houver arritmia, identificá-la) – contar os batimentos durante 1 minuto e comparar com o pulso radial
· Déficit de pulso: nem todas as batidas do coração se convertem em onda de pulso (ex: 100 bpm no coração e 80 bpm no pulso radial)
· Frequência normal: 60 a 100 bpm (permanentemente acima de 90 bpm não é normal)
· Taquicardia sinusal: acima de 100 bpm exacerbação do tono simpática e redução do tono vagal – é normal no esforço físico e nas emoções; é patológica se estiver acompanhada de febre, hipertireoidismo, anemia ou insuficiência cardíaca 
· Bradicardia sinusal: abaixo de 60 bpm exacerbação do tono vagal e redução do tono simpático – é normal no sono, vagotonia ou após treinamento físico intenso; é patológica se estiver acompanhada de hipotireoidismo ou hipertensão intracraniana 
CAUSAS DAS ARRITMIAS
Por perturbação na condução: 
Bloqueios atrioventriculares: dificuldade ou impossibilidade do estímulo iniciado no nó sinusal chegar aos ventrículos (junção AV/ sistema Hiss Purkinje)
· BAV 1º grau: atraso do nodo atrioventricular (frequência normal) – primeira bulha hipofonética e intervalo PR prolongado 
· BAV 2º grau: pode ser Mobitz tipo I (intervalo PR prolonga progressivamente a cada batimento até o impulso não ser conduzido) ou Mobitz tipo II (intervalo PR permanece constante e os batimentos deixam de ser conduzidos de forma intermitente) – complexo QRS não ocorre
· BAV 3º grau: nenhum estímulo passa
Frequência atrial maior que a ventricular: atraso na condução dos ventrículos
Stoke Adams: hipofluxo cerebral por bradicardia – por isquemia ou cardiopatia
Bloqueio de ramo: pode ser direito, esquerdo, completo ou incompleto – bloqueio impede a condução do estímulo
Por perturbação na formação de estímulos:
Fibrilação atrial: ritmo cardíaco muito irregular – nó sinusal está inibido 
Frequência de pulso menor: déficit de pulso
Flutter arterial: arritmia mais organizada, vem antes da fibrilação 
Fibrilação e Flutter ventricular: contração rápida que degenera para fibrilação ventricular (parada cardíaca)
· Ruídos estranhos na ausculta: 
· Estalidos: ruídos curtos e de alta frequência – estalidos diastólicos (na abertura da valva mitral; sempre é patológico; mais precoce, timbre metálico e seco; ocorre na fase inicial da diástole depois da segunda bulha); estalidos sistólicos (na abertura da valva semilunar; ocorre depois da B1)
· Sopros: vibrações produzidas por alteração (turbulência) no fluxo sanguíneo – ocorre por aumento da velocidade sanguínea, diminuição da viscosidade sanguínea, passagem do sangue por uma área estreita, aumento do volume de sangue em uma abertura de diâmetro normal, passagem de sangue por uma área dilatada, passagem de sangue por membrana de bordo livre
CLASSIFICAÇÃO DO SOPRO
Sistólico (entre B1 e B2)
· Nem sempre é patológico
· Sopro sistólico de ejeção: o sangue está indo para uma área e sofrendo resistência (exemplo: problemas nas valvas aórticas e pulmonares); termina com a B2 pois não há mais passagem de sangue
· Sopro sistólico de regurgitação: o sangue está voltando de uma câmara de maior pressão para uma de menor pressão – durante a contração ventricular o sangue volta para o átrio (exemplo: insuficiência mitral ou tricúspide); audível desde o início (envolve a B1)
Diastólico (entre B2 e B1)
· Sempre é patológico 
· Ocorre na fase de enchimento rápido e na fase final de enchimento 
· Ocorre na estenose mitral ou tricúspide 
Contínuo (o mesmo sopro ocorre na sístole e na diástole – não deve ser confundido com a presença de um sopro diastólico e outro sistólico)
· Atrito pericárdico: som extracardíaco – não é causado por turbulência; característica de raspagem; timbre e tonalidade variável (às vezes se ausculta e às vezes não)
Alterações das bulhas cardíacas
Alterações da primeira bulha
· Intensidade: posição dos folhetos das valvas mitral e tricúspide no momento de fechar 
· Hiperfonese: quanto mais baixo, mais intenso é o ruído (tende a ocorrer em baixa frequência respiratória)
· Gradiente aumentado entre as câmaras 
· Aumento da força de contração: exercício, febre, hipertireoidismo 
· Hipofonese: velocidade diminuída de aumento da pressão ventricular 
· Diminuição da força de contração: choque, disfunção miocárdica 
· Extrassístole: onda de pulso menor, batimento prematuro com pausa compensatória, o paciente pode sentir palpitação
· Fibrilação atrial: quanto mais prematuro o estímulo, mais hiperfonese e quanto mais tardio o estímulo, mais hipofonese e onda de impulso maior 
· Calcificação ou fibrose: modificação do timbre metálico 
· Intensa calcificação: não produz ruído 
· Desdobramento: assincronia na contração ventricular (ocorre em 50% dos jovens)
· Desdobramento amplo: bloqueio do ramo direito 
ALTERAÇÕES DA SEGUNDA BULHA 
· Hipofonese: ausência do componente 
· Causada por alterações anatômicas (fibrose ou calcificações) ou por estenose aórtica
· Hiperfonese: causada por níveis tensionais aumentados (HAS ou hipertensão pulmonar)
· Desdobramento da segunda bulha: 
· É fisiológico na inspiração (sístole ventricular mais longa normalmente) – som TUM TLÁ 
· Na expiração significa que a sístole ventricular esquerda está retardada – indica HAS severa ou bloqueio de ramo esquerdo 
· Fixo: se mantém na inspiração e na expiração – comunicação interatrial 
Síndromes cardiovasculares
Insuficiência cardíaca 
· Definição: síndrome caracterizada por congestão venosa pulmonar e ou sistêmica, associada a um débito cardíaco diminuído
· Causas:
· Lesões congênitas
· Defeitos orovalares
· Processos inflamatórios agudos e crônicos (miocardite, toxicidade do miocárdio)
· Isquemia miocárdica
· Hipertensão arterial
· Doenças metabólicas
· Sinais e sintomas: 
· Cardíacos: taquicardia (compensa a redução do débito cardíaco), ritmo de galope (B3 ou B4 patológicas), pulso alternante (variação batimento-a-batimento), intolerância aos esforços
· Extra cardíacos: leitos circulatórios congestos, má perfusão, hiperatividade adrenérgica, dispneia (de esforço, de decúbito, paroxística noturna, periódica Cheyne Stokes), tosse, chieira torácica (asma cardíaca – chieira causada pela congestão), expectoração hemoptoica (líquido amarelo), fadiga (cansaço por má perfusão – músculo sem oxigênio), cianose periférica, oliguria ou noctúria, astenia, insônia, irritabilidade, anorexia, saciedade precoce (estômago comprimido por hepatomegalia e ascite) 
· Exame físico: 
· Hiperfonese da 2ª bulha no foco pulmonar: em caso de hipertensão pulmonar 
· Sopros sistólicos
· Cardiomegalia: aumento do tamanho do coração 
· Arritmias: ritmo taquicárdico ou bradicárdico
· Convergência pressórica: diminuição da PA sistólica e aumento da PA diastólica 
· Engorgitamento jugular: pressão venosa jugular aumentada, piora na expiração e melhora na inspiração 
· Refluxo hepatojugular: em um paciente com insuficiência cardíaca, ao comprimir o abdome, não apenas no fígado, irá fazer com que aumente a pressão na veia cava inferior, como o volume é muito grande ocorre congestão nas veias jugulares
· Anasarca: edema generalizado
· Crepitações pulmonares: geralmente nas base
· Hepatomegalia: distensão da cápsula pela congestão vascular sistêmica – dor em hipocôndrio direito
· Derrames cavitários: hidrotórax, derrame pericárdico, ascite 
· Classificação: 
· Insuficiência cardíaca esquerda: ventrículo esquerdo não bombeia efetivamente o sangue para a aorta – as manifestações são dispneia aos esforços, ortopneia, dispneia paroxística noturna, edema de pulmão, congestão venovascular pulmonar (represamento no pulmão – para não deixar extravasar, ocorre a hipertensão pulmonar)
· Insuficiência cardíaca direita: ventrículo direito não bombeia o sangue efetivamente – pressão venosa jugular elevada, edema, ascite, congestão sistêmica; sua principal causa é a insuficiência cardíaca esquerda
· Insuficiência cardíaca global: insuficiência cardíaca congestiva – nenhum dos dois ventrículos bombeia o sangue corretamente
INSUFICIÊNCIA AÓRTICA 
· Definição: incapacidade de fechamento das sigmoides, permitindo refluxo durante a diástole (quando a pressão da aorta fica maior que do ventrículo)
· Causas: 
· Febre reumática: geralmente na infância; começa com amigdalite; depois de três semanas começa febre, poliartrite migratória e endocardite
· Doenças congênitas: válvula bicúspide 
· Aterosclerose
· Endocardite infecciosa 
· Patologias que causam a dilatação da raiz da aorta (exemplo: dissecação, aneurisma) 
· Hipertensão arterial 
· Lúpus eritematoso sistêmico 
· Síndrome de Marfan
· Sinais e sintomas:
· Cardíacos: dispneia (principalmente ao esforço, ortopneia ou paroxística noturna), sinais de ICC, angina (roubo coronário – coronárias se perfundem na diástole; se tiver refluxo de sangue, as coronárias não se enchem muito bem, causando angina)
· Extra cardíacos: Sinal de Musset (oscilações da cabeça ao mesmo tempo que o pulso) 
· Exame físico: 
· Ictus desviado para baixo e para fora, tipo musculoso e amplo
· Sopro diastólico: aspirativo em decrescendo, em foco aórtico com irradiação para a ponta (geralmente é protodiastólico,
mas pode ser até o fim da diástole)
· Sopro sistólico de ejeção: hiperfluxo 
· Sopro de Austin-Flint: B1 é suave; B2 é obscurecida por um sopro cardíaco leve e regurgitante e um sopro de baixa frequência. O sopro diastólico lembra estenose mitral e é atribuído à vibração da cúspide da válvula mitral ou leve obstrução causada pelo rápido fluxo regurgitante
· Duplo sopro à compressão da artéria femoral: Sinal de Duroziez (sopro sistólico e diastólico) 
· Pulso de Corregan: aumento do diferencial de pressão 
· Pulso amplo-célere: pulso amplo de fácil palpação
· Pulsação das carótidas visíveis 
· Pulsação capilar 
Estenose aórtica 
· Definição: redução do orifício da valva aórtica
· Causas: 
· Febre reumática: má cicatrização, associação com lesão mitral 
· Malformação congênita: válvula bicúspide
· Degeneração senil com depósito de cálcio: mais frequente 
· Sinais e sintomas: 
· Dispneia aos esforços 
· Dor torácica anginosa: insuficiência coronariana
· Síncope 
· Exame físico: 
· Hipertrofia ventricular esquerda: mecanismo de adaptação, com degeneração e falência tardia 
· Pulso radial de pequena amplitude, anacrótico, tardus e parvus: pulso débil, a onda de pulso tem pequena amplitude, tem sístole mais longa 
· Ictus cordis: intenso, pouco desviado 
· Frêmito sistólico: vibração da sístole 
· Sopro sistólico de ejeção: rude, localizado no foco aórtico, com irradiação para o pescoço 
· Clique/estalido sistólico 
· Desdobramento invertido da 2ª bulha: na expiração 
· Fenômeno de Gallavardin: sopro é auscultado na ponta, parece insuficiência mitral – é irradiado 
Insuficiência mitral
· Definição: fechamento incompleto da valva mitral, com refluxo de sangue para o átrio esquerdo durante a sístole
· Causas:
· Febre reumática
· Prolapso da valva mitral
· Infarto agudo do miocárdio 
· Miocardiopatias com dilatação 
· Sinais e sintomas: 
· Dispneia aos esforços ou paroxística noturna 
· Tosse, principalmente à noite 
· Edema nos membros inferiores 
· Exame físico: 
· Ictus cordis: desviado para a esquerda e para baixo
· Frêmito sistólico no foco mitral 
· Presença de 3ª bulha 
· Presença de 4ª bulha: contração atrial vigorosa quando aguda 
· Sopro sistólico: de regurgitação no foco mitral 
· Se o sopro for holossitólico, mascara a primeira bulha, como irradiação para a axilar 
· Fibrilação atrial: batimentos cardíacos irregulares e, frequentemente, mais rápidos
· Frequentemente associado à estenose mitral se for reumática
· Insuficiência cardíaca e congestão pulmonar mais tarde nos casos 
ESTENOSE MITRAL 
· Definição: estreitamento orifício valvar 
· Causas:
· Espessamento e fibrose das cúspides 
· Fusão das comissuras 
· Febre reumática, artrite reumática e LES 
· Síndrome carcinoide 
· Sinais e sintomas: 
· Dispneia aos mínimos esforços, em repouso, dispneia paroxística noturna
· Hemoptise: a hipertensão pulmonar pode romper vaso
· Exame físico:
· Cianose em rosto e mãos
· Abaulamento paraesternal esquerdo: por hipertrofia ventricular direita
· Ictus impalpável ou pequena intensidade: ictus é o VE, que não sofre nada com a estenose mitral, por isso ele está normal
· Retração sistólica apical
· Levantamento em massa do precórdio
· Pulsação epigástrica – no processo xifoide
· Hiperfonese de M1 (componente mitral da B1) e P2 (componente pulmonar da B2)
· Estalido de abertura da mitral
· Sopro mesodiastólico em ruflar 
· Classificação:
· Leve: maior que 2,5cm²
· Moderada: 1,5cm²
· Grave: 1cm²
INSUFICIÊNCIA TRICÚSPIDE 
· Definição: fechamento incompleto da valva tricúspide 
· Causas:
· Orgânica: associada à estenose 
· Funcional: IVD por hipertensão pulmonar (mais comum)
· Sinais e sintomas: 
· Normalmente os sintomas são leves 
· Exame físico: 
· Sinais de ventrículo direito hipertrofiado: ventrículo direito está atrás do esterno – impulsão do precórdio
· Sopro holossitólico de alta frequência na área tricúspide
· Pulso hepático: sente o fígado pulsar com o batimento cardíaco
· Pulso venoso aumentado (Onda V)
· Manobra de Rivero Carvallo: o sopro aumenta a intensidade na inspiração – para diferenciar se é mitral ou tricúspide
PROLAPSO DA VALVA MITRAL 
· Definição: protrusão de uma ou ambas as cúspides para dentro do átrio-esquerdo, durante a sístole
· Causas: 
· Alteração mixomatosa: mais comum
· Sinais e sintomas: 
· Manifestação clínica variável 
· Predominada por dor precordial
· Exame físico: 
· Presença predominante de arritmias
· Clique mesossistólico na área mitral
· Acompanhado ou não de sopro meso-telessistólico
Cardiopatias congênitas
COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR 
· Cardiopatia congênita mais frequente 
· Definição: defeito na formação do septo interventricular que impede o fechamento e forma um orifício na parte membranosa do septo logo abaixo da valva aórtica 
· Causas: 
· Síndromes genéticas que causam alteração na formação do coração
· Sinais e sintomas: dependem do tamanho do defeito
· Retardo no crescimento 
· Dificuldade para mamar 
· Hiperfluxo pulmonar: a passagem de sangue do VE para o VD faz com que a circulação pulmonar seja acomodada para receber pouca pressão – dispneia 
· Hipertensão veno-capilar pulmonar 
· Exame físico: 
· Inspeção: impulsão ventricular direita e esquerda 
· Frêmito sistólico mais intenso no miocárdio 
· Hiperfonese de B2 em foco pulmonar 
· Sopro sistólico de regurgitação (holossitólico) entre foco mitral e tricúspide, com irradiação para hemitórax direito 
· Sopro diastólico de hiperfluxo mitral 
· Presença de B3 pela sobrecarga 
COMUNICAÇÃO INTERATRIAL 
· 2ª cardiopatia congênita mais frequente 
· Definição: defeito na formação do coração que forma um orifício entre os dois átrios (mais comum óstium secundum – localizada no forame oval) 
· Causas: 
· Síndromes genéticas que causam alteração na formação do coração
· Sinais e sintomas: 
· Normalmente só aparecem na fase adulta (a não ser que o defeito seja muito grande)
· Hiperfluxo pulmonar por desvio de sangue do átrio esquerdo para o direito – dispneia 
· Palpitações, fadiga e edemas 
· Exame físico: 
· Batimento ventricular direito hipercinético 
· Ausculta: desdobramento constante e fixo da segunda bulha em foco pulmonar 
· Sopro sistólico de ejeção em área pulmonar (pequena intensidade)
PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL 
· Definição: defeito no fechamento do canal arterial (que comunica a artéria pulmonar e aorta na circulação fetal e normalmente se fecha nas primeiras 24 horas após o parto) que causa um “curto-circuito” entre a artéria aorta e a pulmonar 
· Sinais e sintomas:
· Alterações hemodinâmicas nas circulações sistêmica e pulmonar – quanto maior o diâmetro do canal, menor o fluxo sanguíneo sistêmico e maior o pulmonar 
· Exame físico:
· Sinais de sobrecarga de VE
· Presença de B3
· Sopro contínuo no 1º e 2º espaço intercostal esquerdo tipo “maquinaria”, acentua no momento da segunda bulha nos focos da base 
· Sinais periféricos semelhantes à insuficiência aórtica: pulso célebre (acelerado), pulsações arteriais amplas, diferencial de pressão 
ESTENOSE PULMONAR
· Definição: estreitamento da abertura da válvula pulmonar
· Sinais e sintomas: 
· Normalmente não se manifestam até a idade adulta 
· Pode causar insuficiência cardíaca em crianças 
· Dor torácica do tipo anginosa 
· Dispneia 
· Exame físico: 
· Hipertrofia do ventrículo direito 
· Clique de ejeção precoce, desdobramento da 2ª bulha, aumenta com a inspiração 
· Sopro sistólico de ejeção, rude no foco pulmonar, de pequena e média intensidade com irradiação para a região supraclavicular esquerda 
TETRALOGIA DE FALLOT
CIV + Estenose pulmonar infundíbulo valvar + Dextroposição da aorta + Hipertrofia do VD
- Cardiopatia congênita cianótica mais frequente pois o sangue venoso vai para a circulação sistêmica através da aorta: pele fica com cor azulada quando a criança se alimenta 
- Causa crises de hipóxia aliviadas na posição de cócoras 
- Abaulamento precordial: hipertrofia de VD
- B2 única (fechamento da valva aorta anteriorizada) – alta intensidade, tom metálico em foco tricúspide 
- Sopro sistólico de ejeção em foco pulmonar