URGÊNCIAS NÃO TRAUMÁTICAS EM UROLOGOIA

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URGÊNCIAS NÃO TRAUMÁTICAS EM UROLOGOIA
“preservar testículos”, não deve negligenciar, sempre levar em consideração
URGÊNCIAS TESTICULÁRES
ESCROTO AGUDO 
Síndrome de dor, edema e hiperemia testicular de origem recente (agudo) com potencial tratamento cirúrgico. 
Criança ou adulto. 
Semelhança de princípios do abdome agudo 
Semiologia orienta diagnóstico e conduta. Exames completares não a substituem, são complementares. 
Uma pequena taxa de exploração negativa (quando a intervenção cirúrgica NÃO será indicada ao abrir, acontece na ausência de ex. complementares quando a decisão é predominantemente clínica) é aceitável diante de diagnóstico clínico crítico.
Anatomia da bolsa testicular
O cordão espermático e o testículo saem da cavidade abdominal através do canal inguinal e se estabelecem na bolsa testicular.
Na bolsa testicular há: epidídimo, testículo, apêndice testicular, apêndice do epidídimo (esses dois últimos são estruturas remanescentes)
Há também o ducto deferente
Estruturas vasculares: pleno pampiniforme e artéria testicular
Túnicas: do cordão espermático e da bolsa testicular 
Diagnósticos diferenciais 
Causas de dor e edema escrotal agudo (que não o escroto agudo)
Causas
Classifica de acordo com etiologia
1. Vasculares (isquêmicas)
Torção testicular: Quando roda em torno do seu próprio eixo e leva a deficiência da irrigação do órgão. Dor abrupta.
Torção do apêndice testicular ou epidídimo: quando há torção apenas do apêndice, também causa isquemia
infarto testicular divido a outras causas (injúria do cordão, trombose)
Devem ser reconhecidas de forma mais precoce
2. Traumática
Ruptura de túnica albugínea (operação para fechar, caso não, inflama e perda função)
Hematoma intratesticular por contusão testicular 
Hametocele (hematomas intratesticular): em ambas não há ruptura da túnica albugínea e o tratamento é conservador
É frequente, geralmente ocorre por práticas esportivas, acidentes de carro, moto, 
3. Inflamatória
Purpura de henoch-schonlein, purpura e outras vasculites
Vasculite imunológica, contexto clínico mais exuberante, dor abdominal, articular, rash cutâneo principalmente de MMII e inferior da coxa. 
Tratamento conservador
4. Infecciosas
Principal DD com a torção testicular
Epididimite aguda, orquiepididimite, abcesso intratescicular e de escroto, gangrena de founier (fasceíte necrotizante de fácil disseminação) 
Quadro clínico: dor e edema do epidídimo, que pode progredir para o testículo, assimetria de um lado com outro. 
Etiologia da epididimite
Jovens sexualmente ativos: infecção secundária a infecção ureteral (dor, ardor miccional, purulento)
Faixa etária idosa: não tem uretrite, nem descarga uretral, infecção urinária, cistite orquiepididimite. 
Casos mais complexos são os que evoluem com fasceíte necrosante, pois tem alta mortalidade, sepse grave, operação deve ser muito rápida
Causas da GF: patologia proctológicas (fistulas perineais) ou doenças urológicas da bolsa testicular
5. Hérnia inguinoescrotal: pode causar aumento do volume testicular e dor
6. Tumor testicular: mesmo motivo do 5 
NA GRANDE MAIORIA DAS VEZES UMA USG DE BOLSA TESTICULAR FAZ DD DE TODAS ESSAS SITUAÇÕES VISTAS 
TORÇÃO TESTICULAR
Principal causa de perda testicular
Incidência <25 anos
Mais o testículo E 
Peri natal: 70% (antes do nascimento), e 30% após nascimento 
AS VEZES NAS CRIANÇAS COM AUSÊNCIA TESTICULAR NA BOLSA FICA-SE NA DUVIDA SE: TESTÍCULO NÃO DESCEU DA CAVIDADE (CRIPTORQUIDIA) OU É UM CASO DE TORÇÃO IU
Salvamento da função testicular (reprodutiva) depende do tempo entre o início da dor e detorção 
· Até 6h: 100%
· >12h: 20%
· >24h: 0% 
Num caso de detorção tardia, pode-se observar o comprometimento de toda a estrutura do túbulo seminífero. Pode haver função hormonal, pois as leyding são mais resistentes (testosterona), mas as células dos túbulos são muito sensíveis 
Qualquer desconfiança de torção tem que ser mais enérgico na conduta. 
Etiologia 
Falhas dos fatores de fixação que permitem girar no próprio eixo.
Testículo normal: só tem a parte externa livre de fixação, há grande fixação póstero-lateral evitando que ele gire em torno do seu próprio eixo. 
Testículo em badalo de sino: falha, 
Ao girar em torno do seu próprio eixo há uma congestão venosa, isso leva a compressão da arterial e consequente isquemia. 
Ordem: congestão venosa isquemia arterial 
Pode acontecer em adultos, embora menos comum. Comumente acontece mais após gonadarca, pelo aumento testicular, espera-se que aconteça até a fase adulta, após isso a chance diminui muito. Ou seja, a pubarca é uma fase de risco
Quadro clíncio
Dor e edema escrotal de início súbito (não teve nenhum evento associado)
Acontece mais em crianças e adolescentes, mas adultos e idosos não devem ser negligenciados
Testículo mais alto e horizontalizado
Orqui: ta preservado o reflexo cremastérico
Abolição do reflexo cremastérico devido a contração
Sinal de Prenm negativo (positivona orqui) quando eleva o testículo, alivia a dor
Ausência de sinais e sistêmicos e sintomas urogenitais (é o paciente que “ontem” estava bem)
Conduta
O diagnóstico é clínico ou com auxílio de US com Doppler. 
CIRURGIA IMEDIATA QUANDO US NÃO ESTÁ DISPONÍVEL, ESTÁ AUTORIZADA MESMO QUE NÃO HAJA UMA TORÇÃO TESTICULAR
A detorção manual tá descrito, mas não é fácil, mas não contraindica cirurgia, e a fixação precisa ser feito cirurgicamente
Exploração escrotal cirurgia
Expõe os testículos 
Detorção e aquecimento do testículo acometido com soro morno pra ver se melhora a vascularização (verifica retorno de fluxo) faz fixação orquidopexia
Orquidopexia contralateral e exérece dos apêndices
Orquidopexia ou orquiectomia (caso não consiga perfusão após aquecimento) 
URGÊNCIA PENIANA
Mais complexa
Priaprismo: priapo: deus grego relacionado a fertilidade de boa colheita, pênis grande e sempre ereto
PRIAPRISMO
Ereção prolongada sem conotação sexual
>4h ereção de risco
Pico de incidência Bimodal:
· 5-10 anos associado a patologias hematológicas
· 20-50 anos
População pediátrica: 67% anemia falciforme (gera fenômenos venooculusivos)
População adulta: 
1. Idiopática: 33%
2. Farmacológico 25% (remédios para disfunção e outros)
3. Anemia falciforme: 20% 
4. Uso de drogas ilícitas também estão assoaicados (heroína/cocaína pode induzir priaprismo)
Fisiopatologia dos prisprismo
Fenômenos venooclusivos ou hiperfluxo arterial 
Prolongada, dolorosa
Pênis flácido: baixo fluxo, não enche os sinusoisdes dos corpos cavernosos que permite drenagem pelas veias hemissárias
Ereção: aumento do fluxo, dilatação dos sinusoides, oclui as veias hemissárias, pênis ereto
1) venooclusivo, acidose celular, pode levar a morte e fibrose dos corpos cavernosos. Precisa ser solucionada o mais rápido possível. Dor é característico
2) aumento do fluxo, deve dar o diagnóstico e fazer ttmeto adequado
Como diferenciar?
Faz gasometria arterial do corpo cavernoso (ou USG com doppler p/ verificar fluxo sanguíneo)
Agulha fininha, 90º, corpo cavernoso, lateralmente
1. Parâmetros semelhantes ao sangue venoso: :isquêmicos de baixo fluxo 
2. Apenas de ereto o pênis não está correndo risco, pois está sendo oxigenado
História Clínica
Tempo de ereção 
Dor
Trauma de pélvis ou períneo recente
Episódio anterior de priaprismo e tratamento utilizado
Função erétil preservada/prévia
Medicamento e drogas?
Doenças hematológicas? 
Avaliação do paciente
É preciso definir a presença de fluxo arterial peniano
Aspiração e inspeção 
Gasometria do aspirado praticamente indispensável
Doppler peniano (não invasivo) é bom para acompanhar, após o tratamento. Verificar fluxo arterial e drenagem venosa. 
MRI (ressonância mag nuclear) p/ priaprimso de alto fluxo p/ identificar a causa (geralmente os sistemas arteriais são comunicantes)
Prisprimso isquêmico/baixo fluxo
Oclusão do fluxo venoso e diminuição do fluxo arterial
Similar a uma síndrome compartimental 
Ambiente intracavernosos inóspito 
a) Alterações tempo-dependente
b) Hipoxia
c) Hipercarpnia
d) Acidose
Dor e rigidez do corpo cavernoso 
Glande e corpo esponjoso preservados
História naturaldepende da duração do priaprismo
ESSE TIPO DE PRIAPRISMO É UMA EMERGÊNCIA
Já é importante para saber se já vai iniciar o tratamento de disfunção a depender do tempo em que o paciente se apresenta com priaprismo
Tratamento clínico p/ priaprismo isquêmico
Aspiração, irrigação e drogas vasoativas
Descompressão aspirativa deve ser repetida até oxigenação dos corpos cavernosos
A utilização de agente adrenérgicos são efetivos na reversão do priaprismo. Mas importante lembrar que sempre deve ser bem diluído pra não causar necrose peniana
Acompanhamento com doppler: no paciente com priaprismo não consegue identificar os picos de fluxo arterial no caso de prisprismo isquêmico
Shunts distais 
Objetivos: descomprimir o corpo cavernoso (avaliar a síndrome compartimental), permitindo a drenagem para o corpo esponjoso
Perfundir o corpo cavernoso com sangue oxigenado 
Tenta estabelecer o fluxo do cavernoso pro esponjoso 
Pode ser também percutânea com paciente anestesiado para fazer a comunicação dos corpos
Shunts distais – técnicas de Al ghorab
Retira as porções distais do corpo cavernoso e comunica com o esponjoso.
As vezes não funcional, ao invés de shunt distal, faz shunt proximal (na região perineal).
Nesse caso, o corpo cavernoso comunica-se com o esponjoso da crura peniana (mais robusta que a glande)
Na prática, casos mais complexos conseguem ser resolvidos com al gorab
PRÓTESE PENIANA
Indicada: 
Na falha no tratamento clínico 
Falha na tentativa com shunts distais e proximais
Tempo de priaprismo superior a 36h 
Bomba na bolsa testicular, reservatório na cavidade abdominal com líquido, bomba aciona com clique, líquido é direcionada p/ que haja ereção, manobra pra esvaziar, o soro é drenado, pênis flácido 
Alto fluxo não isquêmico 
Na maioria das vezes observar, pois são autorresolutivos 
USG com doppler (avaliar haste crura)
Identifica e localiza as MAVs (má-formação-arterio-venosa)
Identifica os trombos associados 
Arteriorgrafia, além de diagnóstica é terapêutica. Pode ver comunicação venoso com arterial e pode ser feita a oclusão dessa má formação (comunicação) através de embolização de MAV