Transtornos Mentais e do Comportamento

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“A paciente 
recusa alta”
Mód. 401- Transtornos 
Mentais e do 
Comportamento
Referências
Objetivos
➔ Diferenciar ansiedade patológica e ansiedade fisiológica.
➔ Explicar o substrato neurológico da ansiedade.
➔ Discutir os transtorno de ansiedade, TEPT, TAG e síndrome do 
pânico.
➔ Discutir abordagens terapêuticas dos transtorno citados 
(benzodiazepínicos).
Ansiedade Normal
X 
Ansiedade Patológica 
Conceitos...
Ambos são um sinal de alerta!
Ansiedade: 
● Indica um perigo iminente e capacita a pessoa a tomar medidas 
para lidar com a ameaça. 
● É uma resposta a uma ameaça desconhecida, interna, vaga ou 
conflituosa. 
● Tem um caráter mais insidioso.
Medo
● É uma resposta a uma ameaça conhecida, externa, definida ou 
não conflituosa.
● É uma condição súbita.
Ansiedade
Normal
Todo mundo experimenta ansiedade. Ela é caracterizada 
mais comumente como uma sensação difusa, desagradável e 
vaga de apreensão, muitas vezes acompanhada por sintomas 
autonômicos como cefaleia, perspiração, palpitações, aperto 
no peito, leve desconforto estomacal e inquietação, 
indicada por uma incapacidade de ficar sentado ou em pé 
por muito tempo. 
● A ansiedade normal ocorre quando está explicitamente 
presente um motivo e guarda proporção com ele tanto 
em intensidade quanto em duração. Geralmente 
passa-se mais na esfera psíquica que na corporal.
Patológica
A ansiedade patológica parece imotivada: ocorre sem 
nenhum estímulo aparente ou não guarda proporção com ele. 
É mais fácil descrever os sinais e sintomas pelos quais ela se 
manifesta que a ansiedade normal. 
● Expressa-se mais comumente por sintomas físicos que 
acompanham o sentimento psíquico. O mais típico deles 
é a sensação de aperto no peito que os pacientes 
costumam descrever como uma garra comprimindo-lhes 
o tórax. 
Substrato Neurobiológico da 
Ansiedade 
Transtornos de ansiedade
➔ Interação entre fatores genéticos e a experiência;
➔ Medo gerado por um estímulo estressor;
◆ Gera uma resposta ao estresse
● Pessoa saudável: regula a resposta ao estresse por meio do aprendizado
● No transtorno de ansiedade a resposta é inadequada
Resposta ao estresse: 
➔ Comportamento de esquiva;
➔ Aumento na vigilância e no alerta;
➔ Ativação simpática do SNA;
➔ Liberação de cortisol a partir das glândulas suprarrenais
Estruturas
Os circuitos cerebrais envolvidos variam com a intensidade e a proximidade do 
estímulo (potencialmente perigosos; perigosos, porém distantes; ou perigosos e 
próximos). 
● Giro do cíngulo
● Córtex pré- frontal
● Núcleo mediano da rafe
● Septo 
● Hipocampo
● Substância cinzenta periaquedutal (SCP)
● Amígdala
● Hipotálamo medial
Amígdala
● Pode ser ativada pela visão de uma 
pessoa com medo; 
● Determina a resposta ao medo;
○ Via direta: informação visual 
→ processada na pt. 
basolateral→ dispara o alarme 
a cargo do SNA simpático. 
Reação imediata ao perigo 
com manifestações 
autonômicas e 
comportamentais. 
○ Via indireta: a informação 
primeiro passa pelo córtex pré 
frontal.
Hipocampo
● Memórias armazenadas que podem 
desencadear o medo;
Hipotálamo
● Suas conexões com a amígdala 
provocam alteração do eixo 
hipotálamo- hipófise- adrenal;
Informações sensoriais→ amígdala 
basolateral→ ativação do núcleo central 
→ aciona a resposta ao estresse → 
núcleo próprio da estria terminal→ ação 
sobre: 
1. Hipotálamo;
2. SCP;
3. Sistemas modulatórios;
Ação sobre o hipotálamo
● Ativação do eixo HHA;
○ Níveis elevados (sustentados) de 
cortisol podem causar 
comorbidades (DAC, DM 2, 
AVC...)
● Ativação do simpático do SNA;
Ação sobre a SCP
● Conexões entre a amígdala a 
SCP
○ Resposta de esquiva: é uma 
resposta motora (ficar 
paralisado, lutar ou correr)
Sistemas 
modulatórios
Norepinefrina
● Aumento da função noradrenérgica;
● Locus ceruleus→ córtex cerebral, sistema límbico, 
tronco encefálico e medula espinhal;
Serotonina
● Núcleos da rafe do tronco encefálico rostral;
● Aumento do turnover de 5- HT no córtex pré- 
frontal, no núcleo accumbens, na amígdala e no 
hipotálamo lateral;
● Facilita a resposta ao medo condicionado;
○ Amígdala e córtex frontal
● Inibe a resposta ao medo incondicionado
○ SCP
Ácido gama- aminobutírico ( GABA)
● Funcionalidade anormal dos receptores GABAA;
● Redução na atividade de neurônios na amígdala e 
alças CETC
Transtornos de Ansiedade
Classificação do CID- 10
F40- Transtornos fóbico- ansiosos
F40.0- Agorafobia
.00- sem transtorno de pânico
.01- com transtorno de pânico
F40.1- Fobias sociais
F40.2- Fobias específicas (isoladas)
F40.8- Outros transtornos fóbico- ansiosos 
F40.9- Transtorno fóbico- ansioso, não 
especificado
F41- Outros transtornos ansiosos
F41.0- Transtorno de pânico (ansiedade paroxística 
episódica)
F41.1- Ansiedade generalizada
F41.2- Transtorno misto ansioso e depressivo
F41.3- Outros transtornos ansiosos mistos
F41.8- Outros transtornos ansiosos especificados
F41.9- Transtorno ansioso não especificado
F43- Reação a estresse severo e 
distúrbios de ajuste
F43.1- Transtorno de estresse pós- traumático
F40.0- Agorafobia
❖ Medos de sair de casa, de entrar em lojas, 
de multidões e de lugares públicos ou de 
viajar sozinho em trens, ônibus ou aviões.
❖ É o mais incapacitante dos transtornos 
fóbicos e alguns pacientes tornam-se 
completamente confinados ao lar; muitos 
são aterrorizados pelo pensamento de 
terem um colapso e serem deixados sem 
socorro em público. 
❖ A maioria dos pacientes é do sexo 
feminino e o início é usualmente no 
começo da vida adulta. 
Diagnóstico
Todos os critérios seguintes devem ser 
preenchidos para um diagnóstico definitivo:
1. os sintomas psicológicos ou autonômicos 
devem ser primariamente manifestações 
de ansiedade e não secundários a outros 
sintomas tais como delírios ou 
pensamentos obsessivos;
2. a ansiedade deve estar restrita (ou 
ocorrer principalmente) a pelo menos 
duas das seguintes situações: multidões, 
lugares públicos, viajar para longe de casa 
e viajar sozinho;
3. a evitação da situação fóbica deve ser ou 
estar sendo um aspecto proeminente.
F40.1- Fobias sociais
❖ Início na adolescência. São igualmente comuns em 
homens e mulheres. Fobias sociais estão usualmente 
associadas à baixa autoestima e ao medo de críticas. 
❖ Centradas em torno de um medo de expor-se a outras 
pessoas em grupos comparativamente pequenos (em 
oposição a multidões). 
❖ Elas podem ser delimitadas (isto é, restritas a comer ou 
falar em público ou encontrar-se com o sexo oposto) ou 
difusas, envolvendo quase todas as situações sociais 
fora do círculo familiar. 
❖ Podem se apresentar como uma queixa de rubor, 
tremores das mãos, náuseas ou urgência miccional e o 
indivíduo às vezes está convencido de que uma dessas 
manifestações secundárias de ansiedade é o problema 
primário; os sintomas podem progredir para ataques de 
pânico. 
A evitação é frequentemente marcante e em casos extremos 
pode resultar em isolamento social quase completo.
Diagnóstico
Todos os critérios seguintes devem ser 
preenchidos para um diagnóstico definitivo:
1. os sintomas psicológicos, 
comportamentais ou autonômicos devem 
ser primariamente manifestações de 
ansiedade e não secundários a outros 
sintomas tais como delírios ou 
pensamentos obsessivos;
2. a ansiedade deve ser restrita ou 
predominar em situações sociais;
3. a evitação das situações fóbicas deve ser 
um aspecto proeminente
F40.2- Fobias específicas (isoladas)
❖ Restritas a situações altamente específicas tais como 
proximidade a determinados animais, altura/trovão, 
escuridão, voar, espaços fechados, urinar ou evacuar 
em banheiros públicos, comer certos alimentos, 
dentistas, visão de sangue ou ferimentos e medo de 
exposição a doenças específicas. 
❖ O medo da situação fóbica tende a não flutuar, em 
contraste com a agorafobia..
Diagnóstico
Todos os critérios seguintes devem ser 
preenchidos para um diagnóstico definitivo:
1. os sintomas psicológicos ou autonômicosdevem ser manifestações primárias de 
ansiedade e não secundários a outros 
sintomas tais como delírio ou 
pensamento obsessivo;
2. a ansiedade deve estar restrita à 
presença do objeto ou situação fóbica 
determinada;
3. a situação fóbica é evitada sempre que 
possível.
F41.1- Transtorno de ansiedade 
generalizada
❖ O aspecto essencial é ansiedade, a qual é 
generalizada e persistente, mas não restrita ou 
mesmo fortemente predominante em quaisquer 
circunstâncias ambientais em particular (isto é, ela é 
"livremente flutuante"). 
❖ Queixa de sentimentos contínuos de nervosismo, 
tremores, tensão muscular, sudorese, sensação de 
cabeça leve, palpitações, tonturas e desconforto 
epigástrico são comuns. 
❖ Medos de que o paciente ou um parente irá 
brevemente adoecer ou sofrer um acidente são 
frequentemente expressados, junto com uma 
variedade de outras preocupações e 
pressentimentos. 
❖ Mais comum em mulheres e frequentemente 
relacionado a estresse ambiental crônico. Seu curso 
é variável, mas tende a ser flutuante e crônico.
Diagnóstico
O paciente deve ter sintomas primários de 
ansiedade na maioria dos dias por pelo menos 
várias semanas e usualmente por vários meses. 
Esses sintomas devem usualmente envolver 
elementos de:
1. apreensão (preocupações sobre 
desgraças futuras, sentir-se "no limite", 
dificuldade de concentração, etc.);
2. tensão motora (movimentação inquieta, 
cefaleias tensionais, tremores, 
incapacidade de relaxar);
3. hiperatividade autonômica (sensação de 
cabeça leve, sudorese, taquicardia ou 
taquipneia, desconforto epigástrico, 
tonturas, boca seca, etc.).
F41.2- Transtorno misto ansioso e 
depressivo
Essa categoria mista deve ser usada quando ambos os sintomas, 
de ansiedade e depressão, estão presentes, porém nenhum 
conjunto de sintomas, considerado separadamente, é grave o 
suficiente para justificar um diagnóstico. 
❖ Alguns sintomas autonômicos (tremor, palpitações, boca 
seca, estômago embrulhado, etc.) devem estar presentes, 
mesmo se apenas intermitentemente; se apenas 
preocupação ou intranquilidade estiver presente, sem 
sintomas autonômicos, essa categoria não deve ser usada. 
Se sintomas que preenchem os critérios para esse 
transtorno ocorrem em associação estreita a significativas 
mudanças de vida ou eventos de vida estressantes, a 
categoria, transtornos de ajustamento, deve ser usada.
Diagnóstico
Inclui: depressão ansiosa (leve ou não 
persistente)
F43.1- Transtorno de estresse pós- 
traumático
Este surge como uma resposta tardia e/ou protraída a um 
evento ou situação estressante de uma natureza 
excepcionalmente ameaçadora ou catastrófica, a qual 
provavelmente causa angústia invasiva 
❖ Fatores predisponentes, tais como traços de 
personalidade ou história prévia de doença 
neurótica, podem baixar o limiar para o 
desenvolvimento da síndrome ou agravar seu curso,. 
❖ Sintomas típicos: episódios de repetidas 
revivescências do trauma sob a forma de memórias 
intrusas (flashbacks) ou sonhos, ocorrendo contra 
o fundo persistente de uma sensação de 
"entorpecimento" e embotamento emocional, 
afastamento de outras pessoas, falta de 
responsividade ao ambiente, anedonia e evitação 
de atividades e situações recordativas do trauma.
❖ Comumente há medo e evitação de indicativos que 
relembrem ao paciente o trauma original. 
❖ Há um estado de hiperexcitação autonômica com 
hipervigilância, uma reação de choque aumentada e 
insônia. Ansiedade e depressão estão comumente 
associadas aos sintomas e sinais acima e ideação suicida 
não é infrequente. Uso excessivo de álcool ou drogas 
pode ser um fator de complicação. 
❖ O início segue o trauma com um período de Iatência 
que pode variar de poucas semanas a meses (mas 
raramente excede 6 meses). 
❖ O curso é flutuante, mas a recuperação pode ser 
esperada na maioria dos casos. 
Diagnóstico
Esse transtorno não deve geralmente ser diagnosticado a 
menos que haja evidência que ele surgiu dentro de 6 meses 
após um evento traumático. 
 Além da evidência do trauma, deve haver uma recordação 
ou revivescência repetitiva e intrusa do evento em 
memórias, imaginação diurna ou sonhos. 
F41.3- Outros transtornos ansiosos 
mistos
Essa categoria deve ser usada para transtornos que 
satisfazem os critérios para transtorno de ansiedade 
generalizada (F41.1) e que também têm aspectos 
proeminentes (ainda que frequentemente de curta duração) 
de outros transtornos em F40 — F49, embora os critérios 
completos para esses transtornos adicionais não sejam 
satisfeitos. 
❖ Os exemplos mais comuns são transtorno 
obsessivo-compulsivo, transtornos dissociativos , 
transtorno de somatização, transtorno somatoforme 
indiferenciado) e transtorno hipocondríaco. Se os 
sintomas que preenchem os critérios para esse 
transtorno ocorrem em associação estreita a 
significativas mudanças de vida ou eventos de vida 
estressantes, a categoria transtornos de 
ajustamento, deve ser usada.
➢ Ataque de Pânico 
➢ Transtorno do Pânico 
(ansiedade paroxística 
episódica)- F41.0
Ataque de Pânico
É um episódio súbito e intenso de medo que desencadeia um conjunto de reações físicas 
que podem simular um enfarto ou gerar uma sensação de morte iminente. Apesar de 
poderem ser muito assustadores, ocorrem na ausência de perigo real e sem causa 
aparente.
❖ Afeta até 11% da população em um único ano. 
➢ Na maioria dos casos, manifestam-se apenas um ou dois episódios ao longo da vida, nomeadamente em 
períodos de maior estresse. Se se repetem, causando um constante receio de um novo ataque, estamos 
perante um pânico patológico.
❖ Muitas pessoas se recuperam sem tratamento; algumas desenvolvem transtorno de 
pânico.
Transtorno do Pânico
Ataque intenso agudo de ansiedade acompanhado por sentimentos de desgraça 
iminente. 
Epidemiologia
❖ Prevalência de 1- 4%;
❖ Costuma surgir na idade adulta jovem (~25 anos);
❖ Mulheres têm 3x mais probabilidade de ser afetadas;
➢ Subdiagnóstico nos homens
❖ História recente de divórcio ou separação;
❖ Geralmente o paciente tem outras condições comórbidas (agorafobia).
Transtorno do Pânico
Comorbidades associadas
❖ 91% dos pacientes têm outro transtorno psiquiátrico associado;
❖ ⅓ dos pacientes já tinham transtorno depressivo maior;
❖ 15- 30% têm transtorno de ansiedade social ou fóbica;
❖ 2- 10% tem TEPT
❖ até 30% tem TOC.
❖ Outras condições: hipocondria, transtorno de ansiedade relacionados a 
doenças, transtornos da personalidade e transtornos relacionados a 
substâncias.
Transtorno do Pânico- Etiologia
Fatores biológicos
Anormalidades biológicas na 
estrutura e na função do cérebro.
❏ Neurotransmissores;
❏ norepinefrina, 
serotonina e GABA
❏ Aumento do tônus simpático 
do SNA;
❏ Substâncias indutoras de 
pânico;
❏ Anormalidades estruturais 
(lobos temporais)
❏ Vasoconstrição cerebral.
Fatores genéticos
❏ Familiares de 1º grau de 
pessoas com o transtorno, 
têm um risco 4-8x maior para 
o transtorno.
❏ Gêmeos monozigóticos.
Fatores psicossociais
❏ Ataques de pânico originados 
de uma defesa mal sucedida 
contra impulsos 
provocadores de ansiedade.
Transtorno do Pânico- Manifestações clínicas
● Os sintomas dominantes são variáveis para cada pessoa;
○ Início súbito de palpitações, dor no peito, sensações de choque, tonturas e 
sentimentos de irrealidade (despersonalização ou desrealização) são comuns.
○ Medo de morrer, perder o controle ou ficar louco.
● O ataque começa com um período de 10 min. de sintomas 
crescente; 
○ Saída, usualmente apressada, de onde quer que ele esteja. 
○ Dura de 20- 30 min.
● Ataques de pânico constantes e imprevisíveis produzem medo 
de ficar sozinho ou ir a lugares públicos. 
● Um ataque de pânico com frequência é seguido por um medo 
persistente de ter outro ataque.
● Sintomas associados ( sintomas depressivos; fobias; TOC)
● Risco de suicídio
Transtorno do Pânico- Diagnóstico (CID- 10)
Transtorno de pânico deve ser o diagnóstico principal somente na ausência de 
quaisquerdas fobias em F40. 
Para um diagnóstico definitivo, vários ataques graves de ansiedade autonômica 
devem ter ocorrido num período de cerca de 1 mês: 
(a) em circunstâncias onde não há perigo objetivo; 
(b) sem estarem confinados a situações conhecidas ou previsíveis; 
(c) com relativa liberdade de sintomas ansiosos entre os ataques (ainda que 
ansiedade antecipatória seja comum).
Transtorno do Pânico- Diagnóstico diferencial
● Deve ser distinguido de ataques de 
pânico ocorrendo como parte de 
transtornos fóbicos estabelecidos. 
● Ataques de pânico podem ser 
secundários a transtornos 
depressivos, particularmente em 
homens.
Abordagens Terapêuticas
Farmacoterapia
Ansiolítica
Benzodiazepínicos
Podem ter efeito ansiolítico, sedativo/ hipnótico 
e anticonvulsivante
Indicação
● Transtornos ansiosos ou que apresentem 
sintomas de ansiedade;
● Epilepsia (crises agudas ou tratamento 
profilático)
● Também são usados na abstinência 
alcoólica, agitação psicomotora, tensão 
muscular (também agem como relaxante de 
músculo esquelético) e para provocar 
amnésia anterógrada em procedimentos 
invasivo.
Farmacoterapia
Ansiolítica
Benzodiazepínicos
Farmacocinética
● São bem absorvidos pela VO e tem boa 
disponibilidade de 80-100%, exceto o 
midazolam;
● Atravessam a barreira 
hematoencefálica com facilidade;
● A maioria sofre metabolismo 
hepático→ oxidação pelas enzimas do 
citocromo P450;
● ½ vida variável.
Farmacodinâmica
● Os BZD agem principalmente no SNC 
aumentando as ações do GABA.
● Para o BZD se ligar ao receptor, é 
necessária a presença de 2α, 2β e 1γ
● Quando o GABA está ligado (entre 
uma unidade α e β), o influxo de Cl é 
aumentado→ diminuição da excitação 
neuronal. 
○ O BZD se liga a um receptor 
alostérico entre as subunidades 
α e γ e aumenta a frequência da 
abertura dos canais de Cl - , 
porém sem aumentar a 
intensidade do influxo ou 
duração da abertura. 
Receptores GABAA- alvo dos ansiolíticos benzodiazepínicos
● Dependendo das subunidades presentes, as funções 
de um receptor de GABAA podem variar
○ Sensibilidade aos benzodiazepínicos: duas 
unidades β e uma unidade γ do subtipo γ2 ou 
γ3 , bem como duas unidades α do subtipo α1 , 
α2 ou α3
Efeitos Adversos:
● Sedação, disfunção cognitiva, depressão 
respiratória, alterações psicomotoras, 
depressão e dependência química.
Cuidados
1. Em geral, limita-se o emprego de BZD a 4-6 
semanas (risco de tolerância e dependência à 
droga);
2. Evitar a utilização de BZD em indivíduos > 65 
anos, devido ao risco maior de queda, tontura, 
disfunção cognitiva e efeito paradoxal. 
3. Evitar a utilização de BZD em indivíduos com 
história de abuso a outras substâncias 
psicotrópicas;
4. Evitar ao máximo o emprego de BZD em 
gestantes e lactantes, uma vez que esses 
fármacos atravessam a placenta e são expelidos 
com o leite materno.
BZD com ação ansiolítica
BDZ Duração da 
ação
Indicações
Diazepam Ação longa 1- 3 
dias
TAG, TP, e 
agorafobia
Clonazepam Ação longa 1- 3 
dias
TAG, TP e 
agorafobia, fobia 
social. Ataque 
agudo de pânico
Lorazepam Ação intermediária
10-20h
TP e agorafobia, 
TAG
Alprazolam Ação intermediária 
10- 20 h
TAG, TP e 
agorafobia, 
depressão com 
sintomas ansiosos
Bromazepam - TAG, sintomas 
agudos de 
ansiedade
Cloxazolam Ação curta 3-8 h TP e agorafobia, 
fobia social
Farmacoterapia 
Ansiolítica
Inibidores seletivos da 
recaptação de serotonina- ISRS
Indicações
● Transtornos de ansiedade, TP, TEPT
Inicialmente pode causar, inquietação, 
aumento da ansiedade, insônia e mesmo 
piora na frequência e gravidade das crises.. 
○ Para diminuir essa estimulação 
excessiva inicial→ iniciar o 
tratamento com uma dose menor 
do ISRS ou alternativamente 
aumentar a dose mais 
rapidamente ou ainda associar 
um benzodiazepínico. 
Farmacoterapia 
Ansiolítica
Inibidores seletivos da 
recaptação de serotonina- ISRS
Mecanismo de ação
● Bloqueio altamente seletivo do SERT.
Exemplos de ISRS
● Fluvoxamina, citalopram, 
escitalopram, paroxetina, sertralina
● O efeito terapêutico pode começar 
com uma latência de 2 a 4 semanas 
(em alguns casos, até 6 a 8 semanas). 
Farmacoterapia 
Ansiolítica
Inibidores seletivos da 
recaptação de serotonina- ISRS
Efeitos Adversos
● Cansaço, tontura, náusea, anorexia e 
perda ou ganho de peso. Disfunções 
sexuais podem ocorrer no tratamento 
de longo prazo
Psicoterapia
No nível neurobiológico, o propósito da 
psicoterapia é alterar as conexões no 
encéfalo, de modo que esses estímulos, 
imaginários ou reais, não mais evoquem a 
resposta ao estresse.
Terapia cognitivo-comportamental 
1. Psicoeducação;
2. Técnicas para lidar com a ansiedade;
3. Técnicas cognitivas;
4. Técnicas de exposição.