SANGRAMENTO 1 METADE DA GESTAÇÃO

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SANGRAMENTO NA 1ª E 2ª METADE DA GESTAÇÃO
QUESTÕES 
1. Marta, 34 anos, com ciclos menstruais regulares e amenorreia de 12 semanas, inicia o pré-natal em que são solicitados exames laboratoriais de rotina e US transvaginal. Antes de fazer os exames, apresenta vômitos incoercíveis e sangramento transvaginal de moderada intensidade, com sangue vermelho vivo, de odor desagradável, acompanhado por material de aspecto esponjoso, vesiculoso e claro. Ao ser examinada, pelo médico plantonista na maternidade, a paciente encontra-se hipocorada (2+/4+), hidratada, anictérica, acianótica, eupneica, afebril, PA = 160 x 90 mmHg e edema bimaleolar. O exame pélvico revelou fundo de útero = 24 cm e cervix amolecida. Dada a descrição do quadro clínico, a hipótese diagnóstica e o tratamento mais adequados são: 
A. Abortamento espontâneo de 1o trimestre com sinais de toxemia gravídica e indicação de esvaziamento uterino por curetagem. 
B. Prenhez ectópica sem sinais de toxemia gravídica e com indicação de videolaparoscopia e salpingectomia. 
C. Placenta prévia com sinais de toxemia gravídica e com indicação de esvaziamento do útero, independente da idade gestacional. 
D. Doença trofoblástica gestacional, com indicação de dilatação e esvaziamento por vácuo-aspiração e seguimento pós-molar com dosagem de hCG. 
E. Coriocarcinoma, com indicação de quimioterapia simples, por se tratar de doença não metastática.
2. Primigesta de 16 anos e na 36ª semana de gestação procura a maternidade com queixa de dor abdominal, de início agudo e sangramento transvaginal de pequena intensidade, há, aproximadamente, 3 horas. Ao exame físico, apresenta-se hipocorada (3+/4+), hidratada, pressão arterial de 90 x 40 mmHg, fundo uterino de 34 cm com tônus aumentado, frequência cardíaca fetal de 90 bpm. O diagnóstico mais provável e a conduta a ser adotada são: 
A. Rotura uterina e parto cesárea com posterior histerorrafia. 
B. Rotura de vasa prévia e interrupção da gestação pela via de parto mais adequada. 
C. Descolamento prematuro de placenta e parto cesárea. 
D. Placenta prévia e tratamento expectante com 72 horas de observação hospitalar. 
E. Placenta prévia total e interrupção da gestação por parto cesárea.
3. Abortamento é a expulsão do ovo antes de 22 semanas de gestação, ou de concepto pesando menos do que 500 g. O abortamento pode ser espontâneo ou provocado. O abortamento espontâneo apresenta diversas formas clínicas. Associe as formas de abortamento espontâneo aos quadros clínicos apresentados a seguir: 
I - Abortamento inevitável 
II - Abortamento completo 
III - Abortamento infectado 
IV - Abortamento retido 
P - Expulsão geralmente incompleta do ovo, história de introdução de sondas, hastes, soluções diversas ou manipulação instrumental intracavitária. 
Q - Duas ou três interrupções sucessivas da gravidez, ocorrendo em cerca de 1% das mulheres em idade fértil. R - Retenção do produto da concepção morto através da cérvice fechada por dias ou até semanas, podendo ou não haver sangramento vaginal. 
S - Frequente até 8 semanas de gestação. Após a expulsão do ovo, cessam as cólicas e o sangramento reduz-se a perdas discretas. 
T - Processo pode ser confundido com a menstruação nas amenorreias de curta duração, diferenciando pela maior quantidade de sangue. As associações corretas são: 
A. I - T, II - Q, III - R, IV - P 
B. I - T, II - S, III - P, IV - R 
C. I - S, II - Q, III - T, IV - P 
D. I - Q, II - S, III - R, IV - T 
E. I - R, II - P, III - S, IV – Q
4. Clara tem 21 anos e está grávida do seu primeiro filho. Em todo o acompanhamento pré-natal, não houve intercorrências. Na 34a semana, após sofrer grande estresse familiar, procura a emergência obstétrica com dor abdominal de forte intensidade e parada de movimentação fetal. Ao exame, observa-se: regular estado geral, com fácies de dor e posição antálgica, pressão arterial de 90/40 mmHg, pulso de 110 bpm, mucosas descoradas 3+/4+, AU = 32 cm, útero hipertônico e ausência de BCF. Ao toque, colo com esvaecimento de aproximadamente 80%, dilatado 5 cm, bolsa íntegra e tensa. A conduta mais adequada para o caso descrito é: 
A. Intervir na hemodinâmica materna e realizar amniotomia. 
B. Intervir na hemodinâmica materna e indicar cesárea. 
C. Realizar ultrassonografia e indicar cesárea. 
D. Realizar ultrassonografia e induzir o parto. 
E. Realizar a cesariana imediatamente.
5. Primigesta 24 anos, com idade gestacional pela última menstruação de 8 semanas, sem patologias prévias, procura atendimento médico por quadro de dor pélvica e sangramento vaginal vermelho vivo em pequena quantidade. Ao exame físico, encontrava-se em bom estado geral, estável hemodinamicamente, com dor à palpação profunda de baixo ventre e descompressão brusca negativa. Realizou dosagem de B-HCG que foi de 4.250 mUI/ml. O ultrassom transvaginal visualizou apenas uma massa anexial direita de 3,5 cm com ausência de batimentos fetais e sem nenhuma imagem de saco gestacional intrauterino. Qual a melhor conduta nesse caso? 
A. Tratamento conservador com metotrexato. 
B. Conduta expectante com observação clínica. 
C. Tratamento cirúrgico com salpingectomia por videolaparoscopia. 
D. Tratamento cirúrgico com salpingectomia por laparotomia exploradora.
6. Nulípara de 30 anos, apresentou quadro de doença trofoblástica gestacional e durante acompanhamento pós molar identificou-se aumento do valor do beta-HCG em 20% por 3 semanas consecutivas. Procedeu-se o estadiamento que resultou em escore 4. Qual a melhor conduta? 
A. Iniciar metotrexato. 
B. Indicar histerectomia. 
C. Iniciar metotrexato + actinomicina D. 
D. Aguardar histopatológico para definir tratamento.
7. Paciente, 34 anos, gesta III, para III, casada, professora, veio à Unidade Básica de Saúde (UBS) com atraso menstrual de 6 semanas. Ao exame físico, apresentou colo uterino amolecido, porém fechado. Foi realizado teste de gravidez com resultado positivo e imediatamente iniciado o pré-natal. Uma semana depois, a paciente voltou à UBS para mostrar o resultado de uma ultrassonografia (USG) transvaginal, feita nesse mesmo dia do retorno. O resultado do exame constatou útero gravídico com saco gestacional regular, posicionado no corpo uterino, com presença de embrião sem sinais de vitalidade e idade gestacional estimada em 6 semanas. O resultado foi confirmado com nova USG após 7 dias, realizada na maternidade por orientação do médico da UBS. No momento da consulta na maternidade, a gestante não apresentava quaisquer sinais ou sintomas, e seu colo estava impérvio sem sangramento. Considerando o resultado das duas ultrassonografias, a classificação do abortamento e a conduta médica a ser tomada são, respectivamente: 
A. Abortamento retido e internar a paciente para realizar aspiração manual intrauterina (AMIU). 
B. Abortamento completo e prescrever repouso relativo e apenas analgesia em caso de dor abdominal. 
C. Abortamento incompleto e internar a paciente, prescrevendo misoprostol por via oral e por via vaginal para expulsão fetal. 
D. Abortamento retido e prescrever ocitocina endovenosa em bomba para fazer curetagem após a expulsão do embrião.
8. Em relação à placentação prévia, do tipo marginal, em uma gestante de 37 semanas, em trabalho de parto, e com sangramento vaginal em pequena quantidade, assinale a alternativa correta. 
A. A amniotomia, se possível de ser executada, é uma boa medida para facilitar que a apresentação detenha o sangramento. 
B. A hipertonia uterina nesse caso é mais frequente do que nos casos acompanhados de descolamento prematuro de placenta. 
C. O parto deve ser imediato ao diagnóstico, porque a maioria dos casos de placenta prévia apresenta condição fetal não tranquilizadora associada. 
D. O parto será obrigatoriamente cesariano pelo risco de aumento de sangramento no parto transpelviano. 
E. O parto transpelviano não será possível, pois a placenta está colocada adiante da apresentação.
9. Usuária de crack é encontrada desmaiada em via pública, sendo socorrida pelo SAMU que foi acionado por populares. Os socorristas doSAMU constatam útero gravídico com altura uterina de 30 cm, pressão arterial de 150/100 mmHg e frequência cardíaca fetal de 115 batimentos por minuto. Na maternidade, o obstetra constata sangramento escuro e volumoso, útero contraído e hipertônico e batimentos cardiofetais em 105 batimentos por minuto. A principal hipótese diagnóstica para esse caso é 
A. Rotura uterina. 
B. Rotura de vasa prévia. 
C. Placenta de inserção baixa. 
D. Descolamento prematuro de placenta.
10. Secundigesta com abortamento espontâneo anterior comparece à maternidade com queixa de sangramento vivo após queda da própria altura. O médico calcula a idade gestacional em 21 semanas e 1 dia pela data da última menstruação e pela ultrassonografia (USG) de primeiro trimestre registrada no cartão pré-natal. Ao exame físico, a paciente apresenta bom estado geral, normocorada, afebril, PA 110/80 mmHg. Na avaliação obstétrica, AU = 20cm, batimentos cardiofetais não detectados com sonar, colo fechado ao toque vaginal e presença de sangramento ativo e intenso. Solicitada ultrassonografia na urgência que revelou feto único, apresentação cefálica, peso fetal estimado em 420g, sem batimentos cardiofetais detectáveis, placenta grau 0, líquido amniótico normal e idade gestacional estimada em 20 semanas. Após a avaliação da USG, o diagnóstico e a melhor conduta a ser adotada, são respectivamente: 
A. Abortamento incompleto; aspiração manual intrauterina (AMIU). 
B. Abortamento retido; dilatação do colo com vela seguida de curetagem. 
C. Abortamento retido; misoprostol por via vaginal seguido de curetagem. 
D. Abortamento incompleto; misoprostol por via vaginal seguido de AMIU.
11. Analise as assertivas abaixo sobre o diagnóstico diferencial entre placenta prévia e Descolamento Prematuro de Placenta (DPP): 
I. A discrasia sanguínea (CIVD) é uma complicação mais encontrada na placenta prévia do que no DPP. 
II. O sangramento uterino externo na placenta prévia reflete com mais precisão a perda sanguínea efetiva da gestante do que no DPP. 
III. A hipertonia uterina é um achado mais importante na placenta prévia do que no DPP. 
Quais estão corretas? 
A. Apenas I. 
B. Apenas II. 
C. Apenas III. 
D. Apenas I e III. 
E. I, II e III.
12. A doença trofoblástica gestacional tem sido associada a diversos fatores, tais como: 
A. Extremos de idade reprodutiva e gestação molar prévia. 
B. Extremos de idade reprodutiva e diabetes gestacional. 
C. Diabetes gestacional e hipertensão exclusiva da gestação. 
D. Gestação molar prévia e doenças da tireoide materna. 
E. Idade paterna avançada e doença maligna materna prévia em qualquer sítio.