Glaucoma: uma neuropatia óptica crônica

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Nathalia Noronha – P5
Glaucoma:
Introdução:
Glaucoma é uma neuropatia óptica crônica, progressiva e multifatorial caracterizada pela perda de tecido neural no disco óptico. Está associada à perda de campo visual conforme a evolução das lesões, e na qual a pressão intraocular é geralmente um principal fator modificador.
Ela resulta na aparência típica da cabeça no nervo óptico, conhecida como escavação, e no defeito correspondente no campo visual. 
Os sintomas iniciais do glaucoma são sutis, por isso mais da metade dos indivíduos afetados não sabe ter a doença. O diagnóstico precoce é importante, pois o prognóstico será bom se, por um lado, o tratamento for instituído cedo no curso da doença; por outro lado, não tratar pode levar à cegueira irreversível.
Epidemiologia:
· A doença é a segunda causa de cegueira no mundo e a principal de cegueira irreversível. 
· A forma mais prevalente é o glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA), que acomete cerca de 2% dos indivíduos com mais de 40 anos. 
· No mundo, em 2015, 57,5 milhões de pessoas foram afetadas pela doença e, em 2020, estima-se em 65,5 milhões o número de acometidos.
Fatores de risco:
· Idade avançada
· A partir da sexta década de vida, a prevalência dobra para cada década
· História familiar
· Etnia negra
· Córnea fina 
· Pressão intraocular elevada
· É o principal fator de risco para o desenvolvimento do glaucoma.
· A PIO normal varia entre 12 e 21 mmHg
· Único fator de risco tratável e as terapêuticas visam reduzi-la
· Pode está presente em pacientes com PIO normal
· Flutua durante o dia
Classificação:
Glaucoma primário de ângulo aberto:
· 70% dos glaucomas 
· Assintomático
· Progressão lenta
Ângulo entre a íris e a córnea que drena HA está bem aberto. 
Glaucoma primário de ângulo fechado:
· Pode ser crônica ou agudo (dor intensa, baixa visão, vermelhidão, PIO elevada. Urgência.
Glaucomas secundários:
· Medicamentos: corticoides 
· Hemorragias
· Uveítes 
· Doenças sistêmicas
Glaucoma congênito:
· Fotofobia, epífora, bleforospasmo 
· Buftalmo 
· Geralmente bilateral
Fisiopatologia:
Anatomia do sistema de drenagem:
A PIO é regulada pelo equilíbrio entre a produção do humor aquoso (HA) e sua drenagem. O HA é produzido no corpo ciliar e secretado para a câmara posterior; atravessa a pupila e chega à câmara anterior, sendo drenado pelo trabeculado, canal de Schlemm e veias episclerais e, em menor quantidade, pela via uveoescleral
Anatomia do nervo óptico:
Os axônios das células ganglionares da retina convergem em direção à cabeça do nervo óptico ou disco óptico, atravessam a lâmina cribriforme e chegam ao corpo geniculado lateral. Fatores tróficos necessários para o metabolismo das células ganglionares são transportados dos axônios terminais ao corpo celular, localizados na retina (fluxo retrógrado), e dos axônios para o corpo geniculado lateral (fluxo anterógrado). 
O diâmetro do disco óptico (cerca de 1,5 mm) varia consideravelmente entre indivíduos. A convergência dos axônios no disco é visível no tecido conhecido como rima neural e tem coloração rosa-alaranjada. A ausência de tecido neural no centro do disco óptico forma uma depressão central fisiológica conhecida como escavação.
GPAA:
A patogenia do glaucoma não é plenamente esclarecida. 
1. Acredita-se que no GPAA a dificuldade na drenagem do HA pelo trabeculado ocasione o aumento relativo da PIO. Esta provoca estresse mecânico nas estruturas posteriores do bulbo ocular, especialmente na lâmina cribriforme, o ponto mais frágil e pelo qual passam os axônios das células ganglionares que formam o nervo óptico. 
2. O estresse mecânico induzido pela PIO resulta em compressão, deformação e remodelagem da lâmina cribriforme e consequente interrupção do fluxo axonal retrógrado e anterógrado e morte da célula ganglionar por privação de fatores tróficos. 
a) A atrofia neurodegenerativa também é observada nos pacientes sem elevação da PIO. Nestes indivíduos, outros fatores podem atuar concomitantemente, como comprometimento microvascular e autorregulação deficiente, estresse oxidativo, excitotoxicidade e pressão intracraniana anormalmente baixa no espaço subaracnóideo retrobulbar, levando a maior gradiente pressórico na lâmina cribriforme. 
b) Em nível Citopatológico, a morte das células ganglionares ocorre por apoptose.
Diagnóstico:
Avaliação do disco óptico:
A avaliação do disco óptico é o método mais importante no diagnóstico e na avaliação da progressão da doença. 
O disco óptico é composto por uma rima neural, circular, e uma área central sem tecido neural, a escavação.
O aumento da escavação provocado pela perda das fibras nervosas que constituem o nervo óptico é um sinal característico de glaucoma.
· aumento pode ser concêntrico, vertical e progressivo. 
· Outros sinais incluem defeito localizado na rima neural (notch), assimetria de escavação entre os olhos, hemorragia do disco óptico e atrofia parapapilar
À esquerda, disco óptico normal com escavação fisiológica; à direita, disco óptico com escavação aumentada em relação ao normal e perda da rima neural inferior (notch).
Alterações:
A aparência fundoscópica da papila é de um disco um pouco ovalado no sentido vertical preenchido por um tecido com coloração vermelho-alaranjada, correspondendo à rima neural formada pelas fibras nervosas da retina. Com a progressão do glaucoma, surge uma depressão central no disco óptico que corresponde à área antes ocupada por fibras nervosas. Essa depressão, conhecida como escavação, é medida comparando-se com o tamanho do discoóptico, pela relação escavação/disco.