Drogas vasoativas

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URGENCIA E EMERGENCIA – 09/04/2021
Drogas vasoativas
Adrenérgicas e ionotrópicas.
CHOQUE quando não tem mais capacidade de manter a perfusão das células, isto é, um estado de hipoperfusão orgânica com disfunção celular e morte. Sob esses parâmetros, é uma PAS < 90 mmHG ou PAM < 70mmHg. 
Só que não é apenas isso, pois o paciente irá chocar independente do valor da PAM ou PAS, mas sim pela má perfusão dos órgãos. Sendo assim, o paciente chocado não consegue retirar glicose do sangue, ele começa a fazer metabolismo anaeróbico, gerando acido láctico e tornando o sangue ácido (acido metabólica). O paciente apresenta confusão mental. Menos filtração renal, pois o sangue chega pouco no rim, diminuindo diurese e começa a fazer sofrimento renal.
É uma entidade lógica comum em UTI (até 1/3 paciente em UTI pode apresentar choque), podendo apresentar principalmente o choque séptico.
A fase inicial (choque quente) é quando tem uma baixa de PA e hipoperfusão dos órgão e os corpo faz aumento da FC e vasodilatação periférica momentânea.
O choque frio (varia de período) é quando já tem uma vasocontrição difusa e uma FC já elevada, mas com extremidades frias, tempo de enchimento retardado e hipoperfusão.
O quanto antes manejar esse paciente, evitará mais a morte celular e evitar morte celular. Sendo assim, é necessário oferecer oxigênio, fluidos (sem sangue não adianta fazer vasoconstrição) e drogas vasoativas.
SISTEMA NERVOSO AUTONOMO o sistema simpático atua em tônus vascular, aumentando tônus e PA (sistema luta e fuga. O parassimpático é ao contrário. 
Quando se fala em drogas vasopressoras é a estimulação do sistema nervoso simpático, sabendo que SNC e os nervos sacrais são os sistemas de onde saem as fibras parassimpáticas e as simpáticas são as regiões toracolombar.
VASOPRESSORES se tem as medicações que atuam diretamente no sistema adrenérgico (simpático de estimulação) e drogas inotrópicas (aumentam a força de contração, principalmente ação cardiovascular).
Os receptores adrenérgicos são importantes para entender o funcionamento e ação das drogas.
Os receptores tem 2 grandes divisões: alfa e beta.
As medicações que mais atuam em tônus vascular são as alfas, que são a principal classe de vasopressores utilizadas (alfa adrenérgicos). Nesse esquema tem 2 tipos, alfa 1 e alfa 2. 
O alfa 1 ao receber estimulo por hormônio neuronal, aumenta a entrada de cálcio para o citoplasma, promovendo contração (esse cálcio é liberado do reticulo endoplasmático celular). 
O receptor alfa 2, no momento que tem o neuroestimulador, ele estimula o alfa 2 da membrana celular, que também ajuda na contração através do AMPc, juntamente com o cálcio. No nervo simpático, o receptor alfa-2 diminui a liberação do estimulante (NE), realizando um feedbackpositivo para liberação do neurohormio e feedback positivo para contração muscular (diminuindo AMPc).
Os receptores beta são beta 1, 2 e 3.
Os beta 1 são principalmente na musculatura cardíaca. No momento que se estimula esse receptor, estimula os níveis de cálcio e aumenta a força contrátil local.
Os beta 2 estão alocados na região do pulmão, causando a broncodilatação. Isso ocorre pela necessidade de maior de oxigênio.
O beta 3, principalmente nos adipócitos, agindo na lipólise e adipócitos, e algumas outras ações como na região pancreática. 
Em ação nos vasos, o alfa 1 e o beta 2 são os principais pela modificação de tônus vascular. Pensando em tônus vascular, o alfa 1, aumenta a entrada de cálcio, fazendo a contração. Já no receptor beta 2 do vaso, promove uma vasodilatação. 
Dos receptores adrenérgicos beta, quando são estimulados de forma adrenérgica, aumentam a força de contração cardíaca. O uso de beta bloqueador diminui a pressão, bloqueando os receptores, diminuindo efeito adrenérgico, diminuindo entao a FC e pressão.
METABOLISMO DA GLICOSE os receptores alfa e beta não estao apenas envolvidos na parte cardíaca e contração, estando tbm envolvidos na parte glicemica. 
EFEITO FISIOLÓGICO DE DROGA ADRENÉRGICA aumento da atividade simpática (luta e fuga). Midríase. Aumenta sudorese e piloereção. Aumenta FC e força de contração cardíaca. Redução do peristaltismo, aumento da contração da musculatura dos esfínceteres gastrointestinais. Relaxamento da bexiga e contração do esfíncter interno.
DROGAS VASOATIVAS ADRENÉRGICAS são vasopressores de primeira linha. O principal é a noradrenalina, tem efeito predominante alfa 1, fazendo vasoconstrição. O efeito beta faz um pouco de broncoconstrição e ajuda a manter débito cardíaco. Portanto, aumenta PA e pouco efeito na FC e DC.
· Noradrenalina ampola: 4 mg (noradrenalina base) / 4 ml
· Diluição: 4 ampolas (16ml) + Soro glicosado 5% 234 ml = solução 64 mcg/ml 
Em ambiente de emergencia, pode fazer ao inves de 250 com 4 ampolas, 100 ml de SG com 2 ampolas, pois está em um ambiente q o periodo de choque pode ser temporário e paciente sera transferido depois, então usar somente naquela hora, quando precisa na emergencia. Pode iniciar fazendo em acesso periférico (1 – 1 hora e meia), mas depois com catéter central pela ação local caso permanece por muito tempo.
Dopamina É uma medicação dose dependente. Quando em dose baixa, o efeito é beta, portanto vasodilatação periférica e broncodilatação, em doses muito baixas podem dilatar seletivamente as circulações hepatoesplancincas e renais, mas os ensaios controlados não demonstraram efeito protetor sobre a função renal. Efeito alfa em doses altas (vasocontrição e aumento da PA). 
Adrenalina já é o neurohormonio pronto e fabricado. De rápido ação e de curta ação. Usada para parada cardíaca (parada cardiorrespiratório). Efeito beta em doses baixas. Efeito alfa em doses altas. Quando em bomba, pode causar arritimas e aumenta lactato, sendo utilizado somente em casos graves.
Nunca isolada, a não ser em parada cardiorrespiratória. Quando se está a usar uma dosagem máxima de noradrenalina (1mcg/kg/min), se faz adrenalina em bomba de infusão associada a noradrenalina.
Não há dose inicial específica, geralmente adotado 0,6 mcg/kg/min. Iniciar sempre em 5ml/hora e ir aumentando ou diminuindo de acordo com a resposta do paciente.
· Epinefrina ampola: 1mg/1ml
· Diluição: 4 ampolas (4ml) + SG 5% 246ml = solução 16 mcg/ml
Vasopressina é um hormonio especifico antidiurético. Se retem mais fluido, não tendo tanto diurese para não perder volume. É secretado naturalmente em desidratação e quedas de PA. Pode adicionar a vasopressina quando se está usando a noradrenalina (até 0,03 U/min), quando as doeses de noradrenalina estão acima de 0,6 mcg/k/min
· Vasopressina ampola: 20 U / 1ml
· Diluição: 1 ampola (1ml) + SF 0,9% 99ml = solução 0,2 U/ml
Dobutamina tem função inotrópica, isto é, aumenta força contrátil. Aumenta do débito cardíaco. Pode usar isolado ou com noradrenalina (geralmente começa com nora e vai associado quando precisa de efeito beta-adrenérgico em relação ao débito cardiaco e força contrátil). Tem efeito limitado sobre pressão arterial. Doses baiax aumentam substancialmente o débito cardíaco.
· Ampola: 250mg / 20ml
· Diluição: 1 ampola (20ml) + SG 5% 230ml = solução 1mg
Levosimedam aumenta força de contração, vai na troponina C cardíaca e aumenta sensibilidade ao cálcio, aumentando força contrátil. É um vasodilatador abrindo canais de potássio sensível ao ATP dentro do músculo liso vascular. Estudos mostraram, porém, que essa droga não mostraram benefício da droga em pacientes graves.