Fígado - RX

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Fígado:
ANATOMIA DO FÍGADO 
· Lobo direito: maior parte do fígado 
· Lobo esquerdo: região medial 
· Lobo caudado: segmento I. Posterior 
· Veias hepáticas: padrão 3 (nem sempre) dividem em segmentos (longitudinal) 
· Veia porta: divide um ramo para direita e outro para esquerda divide o fígado superior e inferiormente
· Sangue: chega através das artérias e da veia porta. Sai através das veias hepáticas em direção a cava
Segmentação hepática de cuinaud:
· Veia hepática direita divide o lobo direito em segmentos anterior e posterior.
· Veia hepática Média divide o fígado em lobos direito e esquerdo. 
· O ligamento falciforme divide o lobo esquerdo em um segmento IV medial- e uma parte lateral - segmento II e III.
· A veia porta divide o fígado em segmentos superiores e inferiores.
	
· Segmento 2 e 4 (veia hepática esquerda) 
· Segmento 4 e 8 (veia hepática média)
· Segmento 8 e 7 (veia hepática direita)
Veia Porta:
Acima: 
· 2, 4 A, 8, 7 
Abaixo: 
· 3, 4 B, 5, 6
Segmento encostado na veia cava: 
· Caudado alterações vasculares afetam o lobo caudado de maneira diferente 
Segmento próximo ao rim: 
· 6
divisão segmentos:
Região superior do fígado:
· Número 4: Veia cava 
· 1, 2, 3: as 3 veias hepáticas 
· Linha branca posterior: diafragma 
Região Inferior do fígado:
O que devemos avaliar nos exames de imagem:
	Ultrassonografia
	TC e RM
	· Tamanho (atrofia, hepatomegalia?)
	· Tamanho 
	· Ecogênicidade (Hiperecogênico, hipoecogênico?)
	· Densidade 
	· Ecotextura (homogêneo, heterogêneo?)
	· Textura (homogêneo, heterogêneo)
	· Bordas 
· normal – fina angulada
· alterada -- arredonda)
	· Bordas
	· Contornos 
· Normal – liso, contínuo 
· Alterado -- ondulado
	· Contornos
Ultrassom normal:
· Textura normal
· Ecogênicidade normal
· Veias hepáticas vistas no doppler 
· Textura normal 
· Ecogênicidade Normal 
Na imagem normal é possível observar vários ramos de vasos. 
· Os vasos portais hepáticos tem um aspecto mais branco na sua parede
	
Lobo esquerdo: 
· Borda lisa, contorno regular e textura normal
· Parede dos vasos portais brancas
· Normal 
Alterações do fígado US:
· Ecogênicidade um pouco alterada (a Ecogênicidade do fígado precisa ser parecida com a do rim direito)
· Hiperecogênico
Fígado normal TC:
	
· Liso, homogêneo, presença de vasos normais, contorno liso e borda fina
	
· Textura homogênea, contorno regular e borda fina. 
· Alteração na veia cava filtro de veia cava (evita trombose)
Fígado normal RM
T1 sem contraste: presença de um nódulo
· Fora o nódulo, aspecto normal
T1 com contraste:
T2
· Fígado normal 
Alterações
Heterogêneo
· Fígado com textura heterogênea 
· Fígado com textura heterogênea 
· Contorno Irregular 
· Fígado heterogêneo
· Fígado diminuído, retraído
· Heterogêneo
· Contorno ondulado, irregular
Cirrose 
Características Radiográficas:
	Redução do tamanho do fígado – altera proporção entre lobo direito e esquerdo (reduz mais lobo direito)
	Superfície irregular e ondulado 
	Textura heterogênea e noduliforme 
	Alteração da vascularização 
	Achados associados com frequência a hipertensão portal e ascite 
	Risco aumentado de desenvolver CHC (observar com atenção os nódulos)
As características de imagem não são confiáveis para distinguir a etiologia. Pode identificar a evolução ( ex: leve, avançada ..)
Alteração da proporção:
· Redução do lobo direito: principalmente dos segmentos posteriores (VI, VII)
· Aumento do Lobo esquerdo e caudado 
Cirrose US
· Fígado pequeno, retraído (possível observar vendo a distância do fígado com a parede)
· Contorno ondulado e irregular
· Toda a área preta (anecóica) ascite 
Primeira imagem
· Contorno ondulado e irregular 
· Líquido livre ascite 
· Possível visualizar a vesicular com a parede bem espessada (ascite causa essa alteração)
Segunda imagem: Hipertensão Portal:
· Veia Porta com calibre de 13 mm ou mais
· Critérios doppler:
· Reversão do fluxo (devido ao gradiente pressórico o sangue não consegue passar).
Hipertensão Portal: Consequência cirrose. Essa hipertensão portal pode levar a esplenomegalia ou formação de varizes próximo a veia porta, ou baço 
· Veia Porta com calibre aumentado (1,7cm) valor normal: </= 1,2cm
Cirrose tc
· Borda ondulada 
· Contorno irregular, ondulado
· Fígado diminuído de tamanho, principalmente o lado direito
Cirrose avançada:
· Fígado diminuído, retraído
· Heterogêneo
· Contorno ondulado, irregular
· Fígado diminuído de tamanho, com contorno irregular e arredondado 
· Possível notar líquido livre no local onde deveria estar seno ocupado pelo fígado, correspondente a ascite 
· Sempre comparar a região de líquido com a gordura (para diferenciar) procurar subcutâneo
· Fígado com lobo caudado aumentado de tamanho 
· Fígado com tamanho diminuído, contorno irregular e borda arredondada 
· Possível notar ascite (L)
Cirrose hepatite c crônica:
· Na imagem é possível notar algumas varizes (aspecto tortuoso do vaso)
· Na ponta da seta está demonstrada uma obstrução de veia porta (conteúdo branco – trombose) facilitando aparecimento de varizes
· Contorno ondulado e irregular no fígado
· Fígado com tamanho reduzido e contorno irregular e ondulado
· Baço com tamanho aumentado (associado a hipertensão portal)
· Fígado com contorno ondulado e irregular, lobo caudado aumentado 
· Braço aumentado de tamanho 
Varizes:
· Presença de varizes com contornos ondulados 
· Presença de ascite 
· Fígado diminuído e contorno ondulado 
· Baço aumentado de tamanho
Esteatose Hepática – Acúmulo de gordura dentro do fígado
Causas: 
· Idiopática
· Obesidade
· abuso de álcool
· doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA), que está associado com resistência à insulina / diabetes mellitus
· obesidade
· dislipidemia
· ingestão de esteróides exógenos
· drogas (amiodarona, metotrexato, quimioterapia)
· hepatite crônica
· gravidez: esteatose hepática aguda da gravidez (AFLP)
· distúrbios metabólicos
· doenças de armazenamento de glicogênio
· radiação
Características Radiológicas:
· Hepatomegalia leve ou tamanho normal
· Bordas um pouco arredondadas
· “Cor” do fígado alterada, aproximando-se da “cor” da gordura
· Padrão homogêneo, ou Padrão heterogêneo (áreas de tecido hepático normal entremeado às áreas de esteatose)
Classificação: 
I. grau I: aumento da ecogenicidade hepática com vasos periportais e diafragma bem identificados (apenas fígado branco)
II. grau II: aumento da ecogenicidade hepática com ecogenicidade periportal imperceptível, sem ocultação de diafragma 
III. grau III: aumento da ecogenicidade hepática com ecogenicidade periportal imperceptível e ocultação de diafragma (presença de sombra acústica que não torna possível visualizar o diafragma)
GRAU I:
· Fígado Hiperecogênico 
· Possível visualizar diafragma e vasos Ecogênicidade periportal
GRAU II:
 
· Fígado Hiperecogênico com Ecogênicidade dos vasos peri portais diminuída 
· Possível visualizar o diafragma 
· Segunda imagem já está quase evoluindo para um terceiro grau, possível notar a dificuldade de visualização do diafragma
GRAU III:
· Não é possível fazer uma boa visualização do contorno do diafragma (das estruturas profundas)
· Não é possível distinguir a parede dos vasos
· Fígado Hiperecogênico 
Esteatose - US
Esteatose manifesta-se como aumento da ecogenicidade e atenuação do feixe. Próximo a densidade da gordura (Hiperecogênico)
· córtex renal relativamente hipoecoico em comparação com o parênquima do fígado
· Fígado Hiperecogênico e homogêneo 
· Fígado Hiperecogênico e heterogêneo 
· Sombra acústica (aparece em casos de esteatose severa)
	
· Padrão importante para fazer diagnóstico na esteatose por US
· Comparar o parênquima renalcom o fígado, em caso de esteatose
· Fígado Hiperecogênico 
· Rim hipoecogênico 
· O normal é que a densidade seja semelhante 
· Fígado Hiperecogênico com rim hipoecogênico (esteatose)
· Fígado Hiperecogênico 
· Possível visualizar vasos (não vai ser possível observar a parede branca dos vasos)
Esteatose hepática tc
Esteatose causa redução da atenuação/densidade do fígado
Compara com o baço (em casos de normalidade, as densidades são parecidas).
· Fígado com densidade mais baixa na TC que o baço (preto, densidade de gordura) esteatose
· Baixa atenuação hepática em comparação com o baço em imagens sem contraste
· fígado normal (sem esteatose) tem densidade normalmente 6-12 UH maior que o baço
· Se a atenuação do fígado é de pelo menos 10 HU menos do que a do baço o diagnóstico da esteatose hepática é feito
· O fígado gorduroso pode ser diagnosticado por TC contrastada se atenuação absoluta é inferior a 40 HU (casos mais acentuados).
· Vasos intra-hepáticos relativamente hiperatenuante
	
· Fígado mais escuro que o baço 
· Possível visualizar oque os vasos sanguíneos continuam com a densidade semelhante a do baço (característica da esteatose) o vaso sanguíneo fica mais destacada. 
· Fígado muito escurecido e baço claro
· Vaso sanguíneos bem destacados
· Fígado escurecido baço claro 
· Vaso sanguíneos bem destacados
Sequência da RM que serve para identificar esteatose:
· Fora de fase: o que era gordura fica preto. Comparar com a em fase. 
· Em fase: Se ao analisar o fora de fase e perceber que o sinal caiu esteatose