Câncer de vulva e vagina

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Ca de vulva e vagina são neoplasias ginecológicas mais raras, mas me preocupo de apresentar elas 
para vocês exatamente por, em geral, não se preocuparem muito com a inspeção da genitália 
externa, ou de não valorizar adequadamente queixas ou observar lesões na genitália externa, assim 
as lesões podem passar batido e o diagnóstico acaba sendo feito em estadios mais avançados. 
Veremos que é uma doença de mulheres mais idosas que as vezes são as pacientes que tem menos 
acesso a exame ginecológico, por exemplo na aula de ca de colo, nos encerramos a coleta de 
citologia na idade de 64 anos, segundo preconizado pelo MS, no entanto não significa de forma 
alguma que mulheres acima dessa idade não devam continuar fazendo exame ginecológico, o que 
ela não precisa mais fazer é a citologia, mas exame ginecológico precisa, ela continua tendo vulva, 
vagina, endométrio, ovário e com o envelhecimento continua sendo uma paciente de risco para ca. 
Epidemiologia: 
- Do ponto de vista epidemiológico é bem mais raro quando comparado a ca de colo, representa em 
torno de 3 a 5% dos cânceres ginecológicos, isso não quer dizer que não devamos nos preocupar 
com eles e observar. Outra coisa é que o pessoal as vezes é muito afoito e não dãi valor 
adequado ao tempo da inspeção da genitália externa, o pessoal é muito preocupado com colo, mas 
não podemos pular etapas, o exame físico tem etapas e sequências que temos que respeitar, não 
pular os tempos, o exame ginecológico conta de inspeção, exame especular e toque, nos temos 
que fazer todos 3 na sequência certinha. Então a inspeção da genitália externa e a valorização de 
algumas queixas como o prurido vulvar é importante para que façamos o diagnóstico em estadios 
mais precoces. O estadio faz muita diferença para o tratamento de todos os tumores, eles tem 
que ser adequadamente estadiados para que eles sejam adequadamente tratados, se eu não faço 
um estadiamento completo posso estar fazendo um subtratamento e isso vai impactar no 
prognóstico ou eu posso estar fazendo um supertratamento o que vai impactar em morbidade, 
mortalidade e qualidade de vida, então temos que ser o mais minuciosos o possível com o 
estadiamento;
- 1% de todos os cânceres em mulheres, lógico que tenho outros muito mais comuns, mama, colo, 
intestino, pulmão, etc.;
- Mais comum na 6a e 7a décadas de vida (média 65 anos) - doença de mulher mais idosa, mais 
comum na 6ª e 7ª década de vida, já vi em paciente com 85 anos para vocês terem uma ideia e 
obviamente essas pacientes tem mais comorbidades, são hipertensas, diabéticas, cardiopatas ou 
portadoras de doenças neurodegenerativas que aumentam muito o risco cirúrgico dela e o 
tratamento do câncer de vulva é cirúrgico e radioterápico. Sempre vou falar muito com vocês nos 
pontos de virada dos estadiamentos, os turning points, onde as vezes encerra uma forma de 
tratamento primário e muda pra outra, no ca de colo eu falei isso, no Ib acabou o tratamento 
cirúrgico, existe uma briga entre Ib e IIa em condutas, mas assim, a partir de IIa em geral não 
operamos mais ca de colo, até Ib o tratamento cirúrgico é o primário, a partir de IIa a 
radioterapia é o tratamento primário. Daqui pra frente vou falar muito dos pontos de virada e 
isso acredito que seja bom que vocês dominem;
- NIV dobrou nos últimos 30 anos - uma coisa que temos observado, que é “bom” é que a 
incidência das neoplasias intraepiteliais vulvares aumentou, não tem problema ela aumentar desde 
Aline Tavares e Raissa Novelli T.67 Aula 8
Câncer de vulva e vagina
quarta-feira, 23 de junho de 2021 10:40
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incidência das neoplasias intraepiteliais vulvares aumentou, não tem problema ela aumentar desde 
que seja as custas da diminuição das neoplasias invasivas, a mesma coisa que aconteceu com o colo 
de útero, a partir do momento que eu faço diagnóstico em lesões mais iniciais eu tenho também 
melhor prognóstico. Então da mesma forma que descrevi para vocês NIC (I, II, III….) para vulva 
também existe a descrição, mas aí é uma descrição histopatológica pura de neoplasias 
intraepiteliais (NIV), que não sejam invasivas, que não tenham ultrapassado a lâmina basal. A 
incidência dobrou nos últimos 30 anos, seja porque fazemos diagnóstico mais precoce, ou seja 
porque isso ainda reflete a questão da infecção pelo HPV, se pegarmos as pacientes dessa faixa 
etária -65 anos- não foram as pacientes vacinadas, ainda não existia a vacina e muitas delas 
durante o seu período sexual tiveram exposição ao HPV sem outros métodos de proteção, que 
não fossem método de barreira, gerações mais antigas que também utilizaram menos os métodos 
de barreira e consequentemente tiveram maior exposição ao HPV. O HPV, assim como para o ca 
de colo é também o principal agente etiológico relacionado ao ca de vulva, então por isso ainda 
temos muito diagnóstico de ca de vulva, ainda que em fases iniciais. O mesmo que se espera pra 
ca de útero com a vacinação fazendo parte do calendário obrigatório de imunização e talvez no 
futuro possa haver uma diminuição da incidência do ca de vulva também, mas os efeitos da 
vacina, se vai ter imunidade, por quanto tempo, se vai precisar de outras doses, só saberemos 
com o tempo uma vez que a vacinação é relativamente recente, no SUS em torno de 10 anos 
pra ca aproximadamente, então ainda é cedo para sabermos os benefícios e malefícios da vacinação 
em massa da população;
- CCE (90%) permaneceu estável, EXCETO em mulheres com menos de 50 anos - Do ponto de 
vista histológico temos algumas considerações, veremos que algumas variantes histopatológicas do 
ca de vulva, mas a principal é a mesma do ca de colo uterino, a variante de carcinoma de células 
escamosas (CEC) que permaneceu estável nos últimos anos exceto em pacientes mais jovens;
- Risco de câncer invasor aumenta com a idade - Obviamente como todo tumor o risco de ca 
invasor aumenta com a idade, talvez porque demore mais o diagnóstico, talvez porque sejam 
pacientes que façam menos exame ginecológico.
Fatores de risco: 
- Prurido vulvar - Uma queixa que sempre devemos valorizar, e as vezes é incorretamente 
valorizada, é a queixa de prurido vulvar, temos tendência de atribuir o prurido vulvar só a 
candidíase, paciente que tem candidíase recorrente, já ta com prurido vulvar, toma o antifúngico, 
passa algo tópico e não faz o exame da genitália externa. Temos que valorizar o prurido vulvar, é 
uma queixa comum, das poucas manifestações clínicas que o tumor da, exceto quando apresenta 
lesóes ulceradas, vou mostrar mais a frente que já é estadio mais avançado, ca invasor, não é 
mais restrito intraepitelial. Então voltando a queixa de prurido ela deve ser valorizada, toda 
paciente que queixa prurido, lógico que a candidías é um diagnóstico diferencial, mas em mulher 
mais idosa, já não é uma vulvovaginite muito prevalente, então devemos valorizar a queixa do 
prurido crônico como um dos poucos sintomas importantes que a doença pode dar em fase inicial;
- NIC, Ca de colo, Ca de vagina - Obviamente paciente que tenha tumor ginecológico em outras 
séries próximas, pelo fato de o fator de risco ser o mesmo, então temos que também considerá-
las para risco de ca de vulva. Então se a paciente tem histórico de NIC (I, II, III) ou ja tem ca 
de colo invasor o fator ao qual ela esteve exposta é o mesmo, é o HPV. Então ela tem risco de 
ca de vulva também pode coexistir. A mesma coisa pro ca de vagina, essa proximidade anatômica, 
o HPV não discrimina isso;
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o HPV não discrimina isso;
- Condilomas - Outra coisa é pacientes que tenham tido ou tenham lesões condilomatosas, aqui 
temos que fazer um diagnóstico diferencial atento, algumas lesões de condilomas, principalmente 
em pacientes mais idosas ou com maior tempo de evolução, ou mais extensas, mais disseminadas, 
temos que fazer diagnóstico diferencial. Sempre que houver uma suspeitaclínica, as lesões 
vulvares tem que ser biopsiadas para evitar atraso no diagnóstico, então se ela tem histórico de 
condiloma e tem alguma lesão agora ou se tem um condiloma ativo, que achamos que é uma lesão 
de mais tempo de evolução, temos que fazer a biópsia para confirmação histopatológica;
- Promiscuidade - Outros fatores de risco, ja falei que tenho dificuldade com esse termo nos 
tempos atuais, o que seria promiscuidade, mas todos nos temos um senso do que seria 
comportamento de risco como múltiplos parceiros, não uso de métodos de barreira, início precoce 
de atividade sexual, semelhante ao do ca de colo de útero, pelo mesmo motivo da questão da 
exposição ao HPV;
- Tabagismo - Falei que tem um estudo em ca de colo que a progressão das lesões é lenta para 
vulva, tanto quanto é para colo também, é mais rápida para paciente que é fumante quando 
comparada a paciente não fumante, existem estudos clássicos demonstrando isso, o ca de colo 
assim como o ca de vulva para ter essas fases de lesões intraepiteliais eles são de lenta evolução, 
leva anos, pra colo eu falei que pode passar 10 anos entre o surgimento de uma lesão intra 
epitelial e o surgimento de uma lesão invasiva, e por isso temos tanto tempo pra poder fazer 
diagnóstico em fase mais precoce, isso vale para vulva também, mas muitos estudos comparativos 
demonstraram que a progressão das lesões em pacientes tabagistas é mais rápida do que a 
progressão da lesão em pacientes não tabagistas, talvez pelo fato do fumo interferir na imunidade 
celular, então o tabagismo é considerado também um fator de risco para ca de vulva, como é 
para a maioria dos tumores, existem raros tumores onde é menos frequente em paciente 
fumante;
- DSTs (5% com VDRL positivo) - a história de outras IST’s prévias, esse aqui é outro estudo 
interessante, um autor teve a ideia de pesquisar VDRL, que vocês ja conhecem como marcador de 
cicatriz sorológica para sífilis, em pacientes portadoras de ca de vulva, eles encontraram ate 5% 
de VDRL positivo, embora os níveis caindo 2x eu considere como lesão tratada e curada, o VDRL 
pode persistir como cicatriz sorológica indefinidamente;
Irradiação pélvica - outro fator de risco independente, muito importante e muito relacionado ao 
que estamos falando são pacientes submetidas a radioterapia pélvica, veremos que a radioterapia é 
o tratamento, seja primário ou adjuvante, de vários tumores ginecológicos, inclusive vulva, 
inclusive vagina, mas também é de colo e de endométrio. Existem basicamente dois tipos de 
radioterapia, a teleterapia, onde a fonte de radiação é distante do organismo, o acelerador linear, 
e a braquiterapia em que emissores de radiação colocados em contato mais próximo com a lesão, 
muito utilizado para colo, endométrio e vulva também. Pacientes submetidas a radioterapia por 
irradiação (?não deu para entender?) local e sistêmica são pacientes consideradas de risco para o 
desenvolvimento de ca de vulva, não é tão comum, mas também não é tão raro que uma 
paciente que tenha tratado de um ca de colo de útero ou endométrio com radioterapia, 
desenvolva no acompanhamento um tumor de vulva;
-
- NIV: neoplasia intraepitelial vulvar
• Que em geral multifocal, embora o ca de vulva seja uma lesão única;
10% em 10 anos => Ca invasivo - muito tempo de progressão dela para o ca invasivo, 
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• 10% em 10 anos => Ca invasivo - muito tempo de progressão dela para o ca invasivo, 
conceito semelhante ao de ca de colo de útero.
- Existem outras lesões dermatológicas que temos que valorizar como lesões com potencial de 
evolução maligna, existem essas lesões epiteliais, cuja confirmação diagnóstica sempre é biópsia mas 
são lesões primariamente dermatológicas, que nos chamamos de Distrofia vulvar crônica, dentre 
elas a hiperplasia epitelial, muito importantemente o líquen escleroso e atrófico, cujo diagnóstico 
é clínico, suspeitamos pelo aspecto e confirmamos por histopatológico, com biopsia da lesão, é 
considerada também uma lesão com potencial de evolução pra ca de vulva. Ela tem um aspecto 
clinico que conta com atrofia, que já é própria de pacientes mais idosas, mas ela é ainda mais 
acentuada e com um processo de esclerose;
HPV:
• O HPV do tipo oncogênico 16, corresponde a 70% das NIV III e até 60% dos ca invasivos;
20-60% dos ca invasivos tiveram associação coma genotipagem do HPV bem demonstrada. 
Nas formas ditas queratinizadas, só em 10% dos queratinizados. 
•
-
tricolacético, com o que for a maneira que eu utilizar para tratar lesão HPV induzida sem 
suspeitar, sem tentar uma confirmação diagnóstica, uma lesão extensa, disseminada como essa, 
tem que ser biopsiada para confirmação ou descarte de malignidade.
expressão para definir essa condição, craurose vulvar, é o nome que se utiliza para esse aspecto 
Condiloma vulvar: É o que eu tinha falado com vocês 
eu bato o olho nisso aqui, (?cortou o audio) como 
uma DST, comum em pacientes jovens, mas se eu 
ver uma lesão dessa extensão, com esse grau de 
alterações, de tempo mais longo de evolução numa 
paciente mais idosa, que as vezes já nem tem 
atividade sexual tão intensa, então eu tenho que 
suspeitar da possibilidade de ser a forma verrugosa 
do câncer vulvar. Eu não posso tratar essas lesões 
com a simples destruição das lesões com 
eletrocalterização, com exérese cirúrgica, com ácido 
Líquen escleroso e atrófico, 
notem que existe uma evidente 
atrofia genital, tudo bem existe 
atrofia genital em pacientes 
mais idosas hipoestrogenicas de 
longa data, mas notem que essa 
atrofia genital é mais acentuada, 
e acontece uma intensa 
despigmentação da genitália. É 
uma lesão dermatologica, que 
pode acontecer em outros locais 
que tenham pele, mas é uma 
lesão considerada de risco 
também. Existe até uma 
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expressão para definir essa condição, craurose vulvar, é o nome que se utiliza para esse aspecto 
morfológico da vulva na condição de líquen escleroso e atrófico.
Dois tipos de CCE da vulva: Do ponto de vista histológico, são esses 2 tipos que encontramos 
na variante CCE, mas não é só esse tipo de ca de vulva
Basalóide ou verrucoso:
• Do ponto de vista histopatologico que tende a ser multifocais, geralmente em pacientes 
mais jovens, mais próximas dos 65 anos, é aquela que tem mais associação com a lesão do 
HPV, é a quela que é mais precedida pelas lesões intraepiteliais que nao ultrapassaram a 
lamina basal (NIV) e aquela mais fortemente associada ao tabagismo.
-
Queratinizados (mais frequente):
• Tendem a ser unifocais, lesão única, mais comum em pacientes mais idosas, tem menos 
relação com HPV, e tem mais relação com o líquen escleroso e atrófico e hiperplasia 
escamosa também.
-
Tipos de cânceres vulvares: a vulva pode ser sede de outros tumores também, listados aqui 
90-92% escamosos - carcinoma espinocelular ou carcinoma de células escamosas;-
- 2-4% melanomas - então cuidado com novos melanocíticos, ja vi por exemplo diagnostico por 
linfonodo pélvico em exame de imagem que ja era uma metastatizacao de lesão vulvar, a paciente 
tinha uma lesão hipercrâmica, de crescimento e não deu valor assim. O melanoma vulvar existe 
também, embora não seja área de exposição solar comum, mas também as vezes não tem muito 
diagnósticos, então valorizar as lesões pigmentadas da genitália;
- 2-3% basocelulares - o basocelular é mais comum na face, área de maior exposição ao sol, mas 
pode dar em qualquer lugar que tem pele;
- 1% provem da glândula de Bartholin;
- Menos de 1% outros: formas mais raras ainda de ca de vulva
• Sarcoma já que existe tecido conjuntivo ali, tumores metastático, hidradenocarcinoma;
Disseminação: Outra coisa que e acho importante de vocês terem noção é a via principal de 
disseminação dos tumores, eu falei de ca de colo de útero pode dar metástase linfática, 
hematogênica, mas dissemina mais por contiguidade, geralmenteum tumor de colo acomete 
parâmetros, vagina, terço superior e depois terço inferior, nos estadios mais avançados como o 
IVa acomete bexiga, acomete reto. Vulva tem 2 formas importantes de disseminação, seja por 
contiguidade, e principalmente muito importante em vulva, porque faz toda a diferença no 
estadiamento, a forma de disseminação linfática. 
- Contiguidade: 
• Por contiguidade pega as regiões adjacentes mesmo, nos estadios mais avançados, pega 
Uretra, raiz das coxas, vagina, região perianal, ânus, reto, tudo por adjacência e proximidade 
também. Existe até uma 
(Neoplasia intraepitelial vulvar) O que tem que ser 
valorizado em vulva: lesões hipopigmentadas e 
hiperpigmentadas, devemos valorizar em vulva tanto 
lesões planas quanto lesões com relevo, ou seja, qualquer 
lesão, temos que valorizar a inspeção da genitália externa. 
E qualquer lesão hipocromica, hipercromica, com relevo, 
ulcerada, sempre valorizar no contexto e sempre que 
necessário biopsiar pra evitar diagnósticos mais tardios e 
fazer diagnósticos mais precoces. 
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Uretra, raiz das coxas, vagina, região perianal, ânus, reto, tudo por adjacência e proximidade 
anatomia.
Contato:
• Extensão “por beijo” - como os pequenos e grandes labios são moveis as vezes vocês vão ate 
encontrar essa descrita de extensão por implante direto.
-
Linfática: 
Mais precoce que vagina e colo;•
• Numa sequencia, primeiro pros linfonodos Inguinais superficiais => depois pros linfonodos 
inguinais profundos => depois para linfonodos ilíacos => depois para linfonodos paraórticos. 
Daí a linfadenectomia ser uma parte muito importante do estadimaneto e tratamento do ca 
de vulva;
Clitóris, vestíbulo e gls. Bartholin => pode ser direto para linfonodos ilíacos.•
-
Hematogênica:
Pulmão, fígado e ossos. •
-
Quadro clínico: temos que valorizar tudo de queixas e achados no exame físico
- Prurido vulvar crônico, por exemplo aquela lesão do líquen eslecro-atrofico, da craurose vulvar, 
aquilo é altamente pruriginoso, incomoda demais a paciete;
- Lesões: No exame ginecologico
• Hipocrômicas, hipercrômicas, hipo ou hiperpgmentadas, ulceradas, leucoplásicas, verrucóides, 
aceto-brancas, o mesmo acido acetico que eu falei que eu posso utilizar para colo pode ser 
utilizado para vulva também.
- Massa na região inguinal - isso já pode ser disseminação para linfonodos, então linfadenopatia, 
qualquer carocim que a paciente falar que surgir tem que ser valorizada, palpada, procurada e 
tem que pensar na possibilidade de ser uma doença metastática;
- No caso da atrofia e o liquen esclero e atrofico, a paciente queixa de Dispareunia, dor na relação 
ou mesmo fora da relação,, secreção serosanguínea
Apenas 5% são multifocais;-
- O que eu quero que ces guardem do ponto de vista de topografia é que é mais comum que essas 
lesões sejam encontradas nos grandes lábios, então temos que examinar direitinho, face externa e 
face interna dos grandes lábios, dos pequenos lábios também é claro. 
Essa é a forma mais comum de carcinoma de 
células escamosas queratinizada. 
Olha a semelhança que tem em vista de apresentação com 
aquela figura do condiloma que eu mostrei para vocês. Se eu 
ver uma lesão dessa, numa paciente mais idosa, com mais 
tempo de evolução é menos provável que isso seja uma DST 
aguda, um condiloma, do que seja um ca de vulva, não posso 
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de sobrevida muito menor comparativamente as lesões iniciais. 
iniciais, a gente ainda vê mais raramente essas formas avançadas que já fugiu praticamente de 
qualquer possibilidade de tratamento curativo, de qualquer tratamento mais conservador. Só pra 
mostrar para vocês como isso pode evoluir se deixada a história natural da doença.
Diagnóstico: 
ver uma lesão dessa, numa paciente mais idosa, com mais 
tempo de evolução é menos provável que isso seja uma DST 
aguda, um condiloma, do que seja um ca de vulva, não posso 
simplesmente ir tratando isso daqui sem ter feito antes 
uma biopsia, um estudo histopatologico. Sendo uma lesão 
com essas características eu tenho que pensar que seja uma 
lesão verrugosa, tipo histológico verrugoso do carcinoma de 
células escamosas ou epidermoide de vulva. 
Aqui não é lesão inicial mais, a fase de NIV foi anos 
atras, é uma forma ulcerada com infecção 
secundaria, ai é quando as vezes a paciente procura 
assistência porque da odor desagradável, da secreção 
amarelada, da dor, começa dar sintomas, só que ai 
eu não to fazendo mais diagnostico precoce, eu to 
fazendo diagnóstico de formas invasivas, formas 
mais tardias e obviamente com necessidade de 
tratamentos bem mais radicais e com um impacto 
Olha a onde que já está acometido, raiz das 
coxas, uretra, região perineal e perianal, 
não é tão comum assim hoje mais porque a 
assistência medica melhorou, mas as vezes 
em pacientes mais idosas, que já 
negligenciam um pouco o exame ginecológico, 
tiveram menos acesso ou tem outras 
preocupações do ponto de vista de 
assistência medica, do ponto de vista clinico 
e deixo essa parte para lá, por vergonha as 
vezes, por não procurar assistência em fases 
Melanoma vulvar, aqui ta uma forma mais 
exuberante, uma lesão com maiores 
dimensões, mais pigmentada, com relevo, 
mas valorizar qualquer lesão em genitália, 
até porque muitas vezes a própria paciente 
não tem acesso a lesão direta da lesão, as 
vezes até sente pelo tato, mas as vezes 
nem observa, é o examinador que vai ter a 
obrigação de fazer inspeção e procurar essas 
coisas. Não é tão comum quanto o CEC, mas 
pensar nessa possibilidade.
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Diagnóstico: 
- Anátomo-patológico – biópsia de lesões suspeitas;
- Aqui tem os métodos antigos que utilizávamos, eles ainda tem o seu valor e não estão 
totalmente em desuso ainda, em vulva tem o Teste de Collins que é o uso de corante, que é o 
azul de toluidina a 2% depois removo com o ácido acético a 5%, o mesmo utilizado para a 
colposcopia, que na verdade é um vinagre bem fraquinho, diluído a 5%. O teste de Collins realça 
algumas lesões mais suspeitas e consequentemente ele guia a minha biópsia e consequentemente 
melhora os meus índices de positividade.
Estadiamento (FIGO 1988): tenho que falar algo a respeito do estadiamento porque impacta na 
proposta adequada de tratamento, se o câncer foi adequadamente estadiado, para que a paciente 
não seja subtratada ou supertratada.
- Cirúrgico
Limitações:
• Do ponto de vista clínico, como toda classificação ela tem algumas críticas e limitações, 
porque existem múltiplas possibilidades para os pacientes no estadios I e II, essas pacientes 
tem prognóstico muito bom, com sobrevida de 80%, mas no estadio III o prognóstico já é 
mais heterogêneo, depende da principal via de disseminação que falei para vocês, N0 ou N1.
Então é que crítica que se faz ao estadiamento, no estadio III ele considera tanto a ausência 
de metástase linfática quanto a presença de metástase linfática, no sistema TNM.
-
Estadiamento (FIGO 1988 - 1995):
- TNM: O sistema TNM é utilizado para vulva assim como ele é utilizado para várias outras 
doenças, ele baseia-se no tamanho do tumor, na ocorrência de metástase linfática, e na presença 
de metástase a distância. Essa classificação é utilizada para sistematizar e classificar as lesões de 
vulva e depois encaixar nos estadiamento 0, 1, 2, 3 e 4, com suas subclasses.
• T: tumor primário
○ Tx: tumor primário não pode ser avaliado - é raro que exista essa condição, estamos 
partindo de uma lesão vulvar, a única situação onde vi isso acontecer a paciente teve 
uma lesão de pele, removida por biópsia e ficou sem o diagnóstico, no dia a dia não é 
muito factível essa possibilidade;
○ T0: Sem evidência de tumor primário;
○ Tis: Carcinoma in situ - é onde nós mais buscamos fazer diagnóstico;
○ T1: restrito àvulva ou períneo, menor que 2cm em sua maior extensão - vou cobrar 
de vocês, isso faz toda a diferença como vamos ver nos turning points;
Coloca a gase la na pinça e passar o azul de toluidina em toda ela, depois 
seca, passa o ácido acetil acético a 5% e os locais que permanecerem 
capitantes, que permanecerem com a coloração azulada, são os locais de 
maior suspeição para lesão, então se eu fizer biopsia desses locais o meu 
índice de positividade melhora do que se eu fizesse biópsias aleatórias. É 
possível notar que aqui existe uma lesão escleroatrofica disseminada. Pode 
ser um liquen, mas ai provavelmente vai ter queixa de prurido, aquela 
condição que eu citei de craurose vulvar. 
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de vocês, isso faz toda a diferença como vamos ver nos turning points;
○ T2: restrito à vulva ou períneo, maior que 2cm em sua maior extensão;
○ T3: envolve qualquer dos seguintes, que são por adjacência (disseminação por 
contiguidade): uretra inferior, vagina e ânus;
○ T4: envolve qualquer dos seguintes (ainda por contiguidade): mucosa vesical, mucosa 
retal, uretra superior, osso pélvico, geralmente o púbis ou ísquio ou o ílio mais 
raramente. Todos os T são disseminação por contiguidade. 
Pergunta: a multiplicidade de lesões entra no estadiamento? Resposta: Sempre considera a maior 
lesão, claro que se tiver mais de uma lesão, para efeito de T, você sempre vai considerar a 
medida da maior. 
• N: linfonodos regionais - é disseminação linfática que eu falei que é tão importante no ca de 
vulva
○ Nx: linfonodos regionais não podem ser avaliados - é aquilo que falei com vocês dos 
tratamentos não oncológicos, não foi possível fazer uma ultrassonografia, não foi 
possível fazer uma tomografia, não foi possível fazer uma ressonância de pelve para 
poder avaliar a ausência de linfonodos, se não foi avaliado é Nx, a paciente está 
subestadiada;
○ N0: sem metástases para os linfonodos - fez algum método de imagem que não 
identificou metástase para linfonodos;
○ N1: metástase linfonodal unilateral;
○ N2: metástase linfonodal bilateral.
Obs.: Lembrando da sequência de comprometimento de linfonodos que eu falei lá: começando do 
inguinais superficiais, depois passando pros inguinais profundos, depois pélvicos e depois 
paraórticos. N1 se for de um lado só e N2 se for bilateral, isso muda também a proposta de 
tratamento como vamos ver. 
• M: metástase à distância - pode ocorrer também em ca de vulva, não é a forma mais 
comum, mas pode ocorrer.
○ Mx: a presença de metástases não pôde ser avaliada - houve alguma falha de 
estadiamento, não houve acesso a algum método de imagem. Quando os oncologistas 
vão tratar e eles tem o TNMx, eles sempre consideram para mais, consideram como se 
houvesse no tratamento, pode ser que eles estejam supertratando alguém, mas é 
melhor do que subtratar. Como eu falei no estadiamento temos que ser minuciosos, 
como eu falei ele é caro, exige propedêutica complementar, mas em câncer é necessário;
○ M0: comprovadamente não há metástase à distância;
○ M1: metástases à distância (inclui linfonodos ilíacos) - no caso dessa metástase ainda 
que linfática se é para linfonodos ilíacos, entra aqui no M1 também, mas a distância 
aqui é em qualquer local, pulmão, fígado, osso, cérebro. . 
Obs.: A metástase mais comum é a linfática mesmo, seja N1 ou N2, a hematogênica é aleatória, 
pode acontecer pra ossos, fígado, pulmão, sem predominância. 
Então tem que ser feito o estadiamento nesse sistema TNM pra que então possamos jogar aqui 
no estadiamento da FIGO que é os estadios que eu falei para vocês. Ele tem as classificações 0, 
1, 2, 3 e 4 com subdivisões.
Estadio 0: 
É análogo ao que vimos para colo, é o Carcinoma in situ de vulva, aquele que não 
-
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• É análogo ao que vimos para colo, é o Carcinoma in situ de vulva, aquele que não 
ultrapassou a lâmina basal, ainda no espectro da lesão NIV, assim como no espectro da lesão 
NIC, pros patologistas é mais ou menos a meia coisa esses dias, pra vulva também vale, 
carcinoma em situ/NIV III corresponde ao estadio 0, não ultrapassou lâmina basal. A nossa 
grande vantagem hoje é fazer esses diagnósticos nessa faixa aqui, e é o que eu falei que 
aumentou nos últimos anos, considerando os diagnósticos mais precoces.
Aí entramos nos estadios I, II, III e IV, baseados no TNM.
- Estadio I: já é invasor, já ultrapassou a lâmina basal, o I vai ser o estadio T1N0M0, ou seja, 
lesão restrita a vulva, única ou múltipla, a maior delas com menos de 2 cm, mais sem metástase 
linfática e á distancia, os autores ainda subdividem o I em Ia e Ib conforme a invasão do estroma 
seja menor ou maior que 1 mm.
Ia – invasão do estroma < 1mm;•
Ib – invasão do estroma > 1mm.•
Estadio II: 
• T2N0M0 - T2 é lesão restrita a vulva com mais de 2 cm, mas ainda sem metástase nem 
linfática nem á distância. Por isso que tem a crítica ao estadiamento da FIGO, porque essas 
lesões em estadio 1 e 2 são muito bem definidas, é fácil de medir o tamanho dessas lesões e 
se fizer o estadiamento correto é fácil também de definir se tem ou não metástase linfática 
e se tem ou se não tem metástase a distância.
-
- Estadio III: fica mais heterogênea e é ai a critica que se faz
T3N0M0;•
• T1-3N1M0 - cabe também de T 1 até 3, N1M0, ou seja tem metástase linfática, ai pela 
diferença do T e do N, pelo que é englobado no estadio III, ter ou não ter metástase a 
distância que da a polêmica toda da crítica, mas no III o prognóstico é heterogêneo pois 
inclui tanto lesões sem quanto lesões com metástases linfáticas, se tem metástase linfática 
o prognóstico é pior, se não tem metástase linfática o prognóstico é melhor.
Estadio IVa: 
• T1-3N2M0 - O estadio IV ele é T de 1-3, tem metástase linfática, no caso bilateral, N2, e 
não tendo metástase a distância é Iva;
• T4 qualquer N, M0 - se for lesão T4 qualquer N e se for M0 também é Iva.
-
Estadio IVb: 
Qualquer T, qualquer N, M1 - o IVb é qualquer T e qualquer N se existir metástase a 
distância, para qualquer lugar. 
•
-
Tratamento: 
- Realizar colposcopia do colo, vagina e vulva - Tem alguns principios do tratamento que devem ser 
respeitados, primeiro fazer o exame ginecológico completo, não ficar restrito só a vulva, como eu 
falei pra vocês, pode coexistir com vagina, colo etc;
- Segunda coisa esse é um princípio que mudou muito a melhora da qualidade de vida das pacientes 
que é a Abordagem individualizada das lesões vulvares e dos linfonodos, até do ponto de vista de 
incisão cirúrgica, é feito separadamente, a dissecção inguinal dos linfonodos inguinais deve ser 
separada do tratamento cirúrgico da lesão vulvar propriamente dita, uma coisa que da muito 
problema em cirurgia de vuvla são as decências de sutura, as linfadenectomia promovem muito 
edema linfático no pós operatório imediato e tardio, com deformidade genital;
Outra coisa importante do ponto de vista estético isso tem muita importância para a paciente 
 Página 10 de GINECOLOGIA 
- Outra coisa importante do ponto de vista estético isso tem muita importância para a paciente 
que é a Busca contínua por abordagens mais conservadoras, sempre que possível evitar cirurgias 
muito mutilantes. Porque obviamente da melhora de auto estima da paciente de reflexos 
psicológicos do tratamento, sem nunca é claro prejudicar a segurança. Em mama já tem esse 
conceito a muito tempo, tem os profissionais especializados em oncoplastia mamária, tentar obter 
o melhor resultado estético possível sem comprometimento da segurança oncológica;
Vamos considerar separadamente então o tratamento de lesões vulvares e de lesões linfáticas:
- Lesão vulvar:
• Excisão radical local = vulvectomia, simples ou complexa, nas lesões T1, lesão menor que 2 
cm;
• Hoje em dia tem uma tendência de utilizar a excisão radical local mesmo nas lesões maiores, 
nas lesões T2 e T3, T3 jáé mais difícil, as vezes tem que ser a vulvectomia completa, mas 
as vezes T2, ainda que a lesão seja maior que 2 cm, existe a tendência, do ponto de vista 
de ser mais conservador de utilizar a excisão radical local. 
• Grandes tumores T2 e T3:
○ Tumores que acometem parte superior da uretra, ânus, reto ou septo retovaginal => 
exenteração pélvica + vulvectomia radical e linfandectomia inguino-femoral - os grandes 
Aqui a excisão da lesão, eu tenho que 
trabalhar com margens de segurança e vou 
fazer uma excisão local alargada, isso é 
uma forma de vulvecgomia simples, 
removendo a lesão com margem de 
segurança em todos os sentidos, inclusive 
em profundidade também e essas margens 
vão ser confirmadas histopatologicamente 
como se realmente estão livres de lesão, 
margens mínimas livres de lesão.
Ai a vulvectomia de forma simples, imagina o 
impacto que isso tem do ponto de vista de 
deiscência e sutura e deformidade genital. A 
peça cirúrgica (imagem 7), paciente sondada, 
sutura de tensão que dá muita deiscência, 
tem que ter mesmo uma individualização, uma 
atenção imediata, tanto pelas sequelas 
imediatas como o edema e a deiscência quanto 
depois de longo prazo por deformidade da 
genitália ou edema crônico também. Essa 
forma aqui (imagem 3) pode ser a forma 
utilizada para tratar uma lesão T3, como T3 
já vismos que pega uretra pode pegar anus, 
vagina, então tem que ser uma cirurgia mais 
extensa. 
 Página 11 de GINECOLOGIA 
exenteração pélvica + vulvectomia radical e linfandectomia inguino-femoral - os grandes 
tumores, são tumores que acomentem a uretra superior, anus reto, já entra em nos 3 
ou 4, ai existe a cirurgia muito radical. É uma cirurgia muito mutilante; 
Alternativa: quimioirradiação => ressecção mais limitada e ressecção de grandes 
linfonodos inguino crurais.
○
Pergunta: Existe tratamento neoadjuvante? Resposta: Para vulva muito pouco, para mama está 
bem consagrado, aqui ó na alternativa, as vezes numa lesão maior fazer quimio e radioterapia 
pré-operatória, neoadjuvância é isso, e depois fazer uma ressecção mais limitada, incluindo os 
linfonodos aqui. Então assim, existe a paciente que não queira se submeter a essa cirurgia que 
obviamente tem uma restrição de qualidade de vida muito pior, no pos operatório, então existe 
essa alternativa, de neoadjuvancia, quimio e radioterapia pré-operatória e depois fazer uma 
ressecção mais limitada, mas é considerado um tratamento alternativo, não é considerado o 
principal para as formas avançadas de ca de vulva não. Lembrar que estamos falando de pacientes 
idosas, com comorbidades e tudo isso tem que ser levado em consideração. 
Fazemos também o tratamento das lesões linfáticas:
Linfadenectomia: 
Dissecção inguinofemoral => que tem alto risco de infecção, deiscência e edema crônico da 
-
Exenteração Pélvica: Nessa peça cirúrgica da para 
reconhecer a bexiga unitária, uretra, útero, corpo, 
colo e vagina, reto anus, é a exenteração pélvica, 
imagina o resultado pos operatório do ponto de 
vista físico, psíquico, paciente fica poliostomizada, 
tem estomia, estomia intestinal, cirurgias muito 
radicais e muito mutilantes que pode ta indicada 
para pacientes com estadios na forma T mais 
avançada. 
Peça de vulvectomia radical: os linfodos 
provavelmente estão nesse retalho inguinal 
aqui.
Evolução da vulvectomia 
radical, como vai 
cicatrizando, olha o 
tamanho dessa incisão, é 
enorme, por isso da muita 
deiscência e edema crônico 
no pós operatório. 
 Página 12 de GINECOLOGIA 
• Dissecção inguinofemoral => que tem alto risco de infecção, deiscência e edema crônico da 
perna;
• Pode ser restrita, hoje em dia faz-se o uso de incisões distintas para a linfadenectomia 
reduziu infecção e deiscência
• Por conta dessa morbidade da linfadenectomia se propõe que podemos evitar a 
linfadenectomia em casos de lesões TIa, lesão menor do que 2 cm, com invasão de lâmina 
basal, mas menos de 1 mm de invasão estromal, sem invasão vascular linfática e sem 
linfonodos palpáveis, nos outros TNM é mais difícil conseguir evitar esse tratamento, por 
isso sempre tentar fazer diagnóstico precoce;
• Nos demais casos é indicada a linfadenectomia inguinofemoral completa (superficial e 
profunda)
• Unilateral: 
○ Pode ser feita unilateral, se a Lesão primária for unilateral e no estadiamento não seja 
N2, não há acometimento dos linfonodos do outro lado (sem linfonodos ipsilaterais 
acometidos)
Linfadenectomia pélvica: 
○ Quando os Linfonodos inguinais clinicamente são suspeitos ou três ou mais linfonodos 
inguinais acometidos (RT como alternativa) ou exame de imagem mostrando linfonodo 
pélvico suspeito (nesse caso, RT é ineficaz), então esse é o tratamento cirúrgico 
padrão do ca de vulva.
•
Perspectivas do linfonodo sentinela - Isso está mudando no ca de vulva, se é um tumor que 
tem disseminação linfática, qual conceito temos hoje para avaliar disseminação linfática em ca 
de mama? Linfonodo sentinela, hoje o uso do linfonodo sentinela, onde injeta um 
radiofármaco que vai migrar pro primeiro linfonodo acometido, hoje ele é utilizado, ta tendo 
boas perspectivas no tratamento do ca de vulva. No ca de mama ele já existe para evitar 
dissecções axilares muito grandes, no caso do ca de vulva ele existe para evitar dissecções 
linfáticas muito extensas, então o linfonodo sentinela tem tido boas perspectivas em ca de 
vulva. 
•
Radioterapia:
Pouca utilidade como tratamento primário;•
• Neoadjuvante: na doença avançada para evitar exenteração, a cirurgia mutilante;
Adjuvante: ela serve para tumores N1 ou N2 para tratar linfonodos pélvicos e inguinais de 
pacientes com dois ou mais linfonodos inguinais microscopicamente acometidos, todo aquele 
material da linfadenectomia vai pro anatomopatológico e no anatomopatológico existindo 2 
ou mais linfonodos inguinais que tenham o acometimento microscópico ou apenas um deles 
com acometimento macroscópico já é indicação para a adjuvância, o tratamento radioterápico 
no pós operatório, então a radioterapia é complementar ao tratamento cirúrgico. 
•
-
Recorrência: 
- Dois terços nos 2 primeiros anos - é mais comum nos primeiros 2 anos;
- Recorrência inguinal: é mais precoce e tem uma mortalidade mais elevada (> 90%); 
- Recidiva local: excisão local + RT;
- Recorrência regional: cirurgia + RT;
- Metástases à distância: Quimio - é tratamento paliativo. 
Sobrevida em 5 anos: é relacionada ao estadio
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Sobrevida em 5 anos: é relacionada ao estadio
Estadio I: 84,6 a 91,1%;-
Estadio II: 44,2 a 80,9%;-
- Estadio III: global 32,9 a 48,4% - a sobrevida é muito heterogênea, porque depende 
principalmente de ter ou não ter metástase linfática
N0 ou 1 linfonodo 70%;•
Mais de 3 linfonodos 30%.•
Estadio IV: 17,9 a 68,9%.-
Câncer de Vagina 
Olha a situação, no ambulatório de ensino do Vilela, chega uma paciente nos seus 60 e poucos 
anos queixando de sangramento genital, numa paciente dessa idade que apresentasse sangramento 
a primeira coisa que pensaríamos seria no endométrio, conforme a próxima aula, mas a principal 
hipótese diferencial diagnóstica em pacientes pós menopausadas que tenha essa queixa de 
sangramento genital. Só que a paciente já era histerectomizada com anexectomia bilateral por 
outra razão, há 15-20 anos. Então eu tenho que fazer o que? Exame ginecológico bem feito, 
colher anamnese e exame físico nunca é demais. Ao passarmos o espéculo na paciente nos vimos 
uma lesão, com relevo, de cerca de 2,5-3 cm de diâmetro no terço distal da vagina. Bom naquele 
momento precisávamos de um diagnóstico histopatológico, então com auxílio do professor de 
cirurgia, nós fizemos a biópsia excisional da lesão, sob anestesia local, para diagnóstico 
histopatológico. Foi encontrado adenocarcinoma, forma mais rara de ca de vagina. Essa paciente 
foi encaminhada para a cirugia oncológica e radioterapia oncológica e ficou curada. 
Epidemiologia:- Tumor ginecológico mais raro, 2% dos cânceres ginecológicos, então ainda muito menos dos 
cânceres totais que acometem as mulheres; 
- Aqui também é válido aquele conceito de Lesões pré-neoplásicas, do mesmo jeito que existe NIC 
para colo, NIV para vulva, existe NIVAs para a vaginal, Neoplasia Intraepitelial Vaginal;
EUA:
NIVA 0,2 a 0,3 por 100.000/ano;•
• Ca invasor 0,42 por 100.000/ano - o invasor é mais frequente, é difícil fazer o diagnóstico 
precoce aqui, para vagina uma vez que é um órgão predominantemente interno a paciente 
percebe menos que existe uma lesão, vai se manifestar num achado casual ao exame 
ginecológico ou então em caso de sangramento da lesão. 
-
- 90% acima dos 40 anos (pico: 60 anos) - doença de paciente um pouco mais velha também. 
Existe um conflito em literatura, talvez um viés, de talvez o tumor de vagina ser mais frequente 
do que se pensa, mas ele ser confundindo nas formas mais avançadas com o tumor de colo de 
útero, até pela topografia, localização da lesão, chega uma hora que fica difícil se o tumor 
primário é de colo ou vagina, já que a variante histológica é a mesma.
Tipos histológicos: 
- 80% dos primários são CCE - a forma histológica mais comum, semelhante a colo e vulva é a 
forma espinocelular;
Outros: 
Adenocarcinoma, melanoma, sarcoma•
-
Os metastáticos são os mais comuns: 
Vulva, colo, endométrio, uretra, coriocarcinoma, bexiga, reto - Lembrar que em vagina mais 
-
 Página 14 de GINECOLOGIA 
Vulva, colo, endométrio, uretra, coriocarcinoma, bexiga, reto - Lembrar que em vagina mais 
comum do que o tumor primário é o tumor metastático, vulva, colo, por contiguidade, e 
particularmente o coriocarcinoma de promover implantes secundários na vagina, então é uma 
forma metastática de ca de vagina. 
•
Fatores de risco: 
NIVAs: 3 a 9% evoluem para invasor;-
- Tem a relação dele com o HPV também é bem demonstrada com o mesmo agente etiológico, com 
epidemiologia semelhante;
- Adenose-mães usuárias de DES (adenocarcinoma de células claras) - Do ponto de vista 
epidemiológico, nos anos 70 o dietilestilbestrol (DES), essa substancia que foi desenvolvida para 
tratamento obstétrico, utilizada em gestantes, filhas de mais que usaram o DES desenvolveram 
uma variante de ca de vagina chamada adenocarcinoma de células claras, tanto que essa substância 
foi proscrita, foi proibida de ser utilizada em gestante;
NIC;-
Melanose.-
O local mais comum de acometimento é no terço superior da parede posterior da vagina (imagem 
1 - verde), que é a topografia mais comum de início do ca de vagina, quando cresce muito alguns 
autores consideram tumores como primários de colo e metastização adjacente na verdade serem 
tumores primários de vagina. 
Disseminação: Vagina a disseminação é mais por contiguidade, mas pode dar hematogênica e 
linfática, todas elas aleatórias indiscriminadamente.
Contiguidade: 
Colo, paramétrio, vulva, bexiga, reto.•
-
Hematogênica (mais importante nos sarcomas): 
Fígado, cérebro, pulmões, ossos.•
-
Linfática: 
1/3 superior-linf. Pélvicos; •
1/3 inferior-linf. Inguinais; •
1/3 médio-linf. pélvicos e/ou inguinais.•
-
Diagnóstico: 
- O que eu quero que vocês guardem já que é um tumor raro, falei da questão de ser mais comum 
metastático do que primário, a questão de confundir com ca de colo, insisto na topografia, mais 
comum no 1/3 superior e na parede posterior, dai o exame especular sempre ser atento; 
- Colposcopia - Suspeita nos casos de colpocitologia alterada -
Posso e devo fazer o exame colposcópico, o que inclui vulva, 
vagina e colo. Chamar atenção para a paciente que tem colo 
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Estadiamento (FIGO 1978):
- Estadio 0: Carcinoma in situ - não ultrapassou lamina basal;
- Estadio I: limitado à parede vaginal - restrito a vagina;
- Estadio II: envolve tecido subvaginal, mas não se estende para parede pélvica - envolve tecido 
vaginal sem atingir parede pélvica;
- Estadio III: estende-se até a parede pélvica - pega parede pélvica;
- Estadio IVa: dissemina-se para órgãos adjacentes (mucosa vesical ou retal) - IV metástase, seja 
IVa que é bexiga ou reto;
Estadio IVb: disseminação à distância.-
Tratamento: 
- A maioria é tratada com RT - O tratamento cirúrgico não é muito executável, a maioria dos 
casos é diagnósticado em fases avançadas então o tratamento primário é a radioterapia. A cirurgia 
até pode ser feita nos estadios 0;
Estadio 0:
Excisão local com margem;•
RT em casos inoperáveis.•
-
Estadio I: 
1/3 superior – histerectomia radical com retirada da lesão com margem + linfadenectomia 
pélvica.
•
-
- Estadio IV com fístula reto-vaginal ou vesico-vaginal => exenteração primária com linfadectomia 
pélvica e para-aórtica - As formas avançadas pode também pode estar indicada a cirurgia 
mutilante da exenteração, todo o resto o tratamento é a radioterapia como primário;
Recorrência pélvica central após radioterapia => exenteração pélvica;-
Todas as demais: RT.-
Sobrevida em 5 anos: 
Estadio I: 68 a 90%-
Estadio II: 45 a 58%-
EstadioIII: 30 a 40%-
Estadio IV: 0 a 17,5%-
A sobrevida em 5 anos como os demais tumores é proporcional ao estadio no momento 
diagnóstico, restrito a vagina posso chegar em até 90%, se ja atingiu tecidos subvaginal adjacente 
sem pegar parede pélvica em torno de 58%, se ja pegou parede pélvica cai pra 40% e se houver 
- Colposcopia - Suspeita nos casos de colpocitologia alterada -
Posso e devo fazer o exame colposcópico, o que inclui vulva, 
vagina e colo. Chamar atenção para a paciente que tem colo 
bonitinho e não tem nada nele, epitelizadinho, Schiller 
negativo, mas ela tem a colpocitologia alterada, cuidado, a 
sensibilidade da citologia oncótica é boa, e especifidade 
também, as vezes a célula atípica que ta vindo na colposcopia 
não é colo, é vagina, ser mais atento ao exame da vagina, 
suspeitar quando eu vejo uma colpocitologia oncótica alterada 
e não tem nada no colo;
Biópsia de lesões suspeitas (incisional ou colpectomia parcial).-
Câncer de vagina: Mostrando a topografia, a lesão ulcerada.
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sem pegar parede pélvica em torno de 58%, se ja pegou parede pélvica cai pra 40% e se houver 
metástase pode ser tão grave quanto 0 de sobrevida em 5 anos. 
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