Doenças inflamatórias do SNC

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DOENÇAS INFLAMATÓRIAS DO SNC 
 
ESCLEROSE MÚLTIPLA 
A Esclerose Múltipla (EM) é uma doença inflamatória do sistema nervoso central de caráter 
desmielinizante, autoimune e de etiologia desconhecida. Sabe-se que ela é mais comum no sexo 
feminino e em pacientes caucasianos; acomete principalmente indivíduos na faixa etária entre 20 e 40 
anos e é rara em idosos acima de 60 anos. 
Apesar de possuir etiologia desconhecida, acredita-se que fatores genéticos e ambientais contribuem 
para o seu desenvolvimento. 
• Fatores genéticos: apesar de não ser considerada uma doença genética, ela possui 
característica poligênica (mais de 10 genes diferentes relacionados), principalmente no que 
tange a resposta imune, como o complexo e histocompatibilidade humano (MHC), 
interleucinas, INF, NF-beta etc. 
• Fatores ambientais: alguns fatores que podem estar relacionados são o tabagismo, as 
alterações do ciclo circadiano, hipovitaminose D etc. Além disso, algumas infecções estão 
relacionadas, especialmente a mononucleose, Epstein-Barr etc. 
FISIOPATOLOGIA 
É caracterizada por uma reação autoimune mediada por células T helper autorreativas de perfil Th17. 
Essa via ativa linfócitos B, linfócitos TCD8 e macrófagos, levando à invasão do SNC por destruição da 
barreira hematoencefálica e à ativação da micróglia. Anticorpos, citocinas, quimiocinas e outros 
mediadores inflamatórios são produzidos e causam a destruição da bainha de mielina presente nos 
oligodendrócitos e a formação de placas, uma característica fundamental da doença. 
As placas desmielinizantes são um achado importante na ressonância magnética de crânio e podem ser 
divididas em: 
• Agudas: presença de inflamação e colapso da mielina; 
• Crônica: astrogliose, lesão oligodendrocítica, neurodegeneração, perda axonal e remielinização. 
 
QUADRO CLÍNICO 
A degeneração da EM pode acometer qualquer topografia do SNC (medula, tronco, cerebelo, encéfalo, 
nervos ópticos etc). Essa topografia irá defira definir os sintomas presentes. Os sintomas iniciais que 
caracterizam um “surto” da doença são: 
- Astenia e fadiga; 
- Fraqueza muscular no segmento correspondente à topografia da inflamação. 
- Espasticidade e sinais de liberação piramidal (hiper-reflexia, sinal de Babinski e clônus). 
- Ataxia de marcha e apendicular (cerebelar ou sensitiva); 
- Disartria; 
- Parestesias, hipoestesias (segmentar, dimidiada ou com nível sensitivo/medular); 
- Sintomas autonômicos: retenção ou incontinência urinária e/ou fecal e disfunção sexual; 
- Perda de visão (acometimento do nervo óptico); 
- Síndrome de tronco encefálico com acometimento de nervos cranianos: oftalmoparesia internuclear 
e neuralgia do trigêmeo. 
A doença é, ainda, dividida em quatro formas clínicas distintas relacionadas com a disseminação no 
tempo e espaço: 
1. Recorrente-remitente (80%): é a forma mais comum. Os episódios de comprometimento 
neurológico (”surtos”) tem duração superior a 24 horas e com intervalo de no mínimo 30 dias 
entre cada nova manifestação. 
2. Primariamente progressiva (10-20%): piora contínua, gradual e aditiva de sinais neurológicos 
ao longo do quadro em um período maior que 6 meses. Pode ocorrer estabilização dos 
sintomas entre os intervalos de piora contínua. 
3. Secundariamente progressiva: evolução das formas recorrente-remitente após 25 anos do 
início dos sintomas. 
4. Recorrente-progressiva (5%): difícil reconhecimento, com combinação de piora e progressão 
dos sintomas. 
 
DIAGNÓSTICO 
QUANDO SUSPEITAR DE ESCLEROSE MÚLTIPLA: 
• Adultos jovens com sinais de disfunção focal do SNC com instalação rápida e remissão após 
semanas a meses. 
• Histórico de recorrência de sinais e sintomas neurológicos com melhora parcial ou total 
espontâneas. 
• Apresentação dos sinais típicos da doença: surtos e remissões; sinais de neurite óptica, sinal 
de Lhermitte (dor em choque com irradiação craniocaudal ao movimentar o pescoço), 
oftalmoplegia internuclear (paralisia do músculo reto medial), fenômeno de Uhthoff (os 
sintomas apresentados pioram em altas temperaturas, ou há uma hipersensibilidade ao calor). 
 
CRITÉRIOS DE MCDONALD: 
• Dispersão espacial: 
- Ao menos 2 surtos clínicos com pelo menos 30 dias de diferença entre eles e sinais clínicos 
distintos. 
- RM: pelo menos 1 lesão em 2 a 4 topografias típicas para EM (periventricular, transição 
córtico-subcortical, fossa posterior, seja no tronco ou no cerebelo, ou lesão medular) 
• Dispersão temporal: 
- Ao menos2 surtos com pelo menos 30 dias de diferença entre eles e sinais clínicos distintos. 
- RM: lesões de tempos diferentes → 1 lesão com realce ao contraste indicando inflamação 
aguda e 1 lesão sem realce ao contraste indicando lesão crônica OU diferente número de 
lesões observadas em RM realizadas em períodos diferentes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO 
Não existe um tratamento curativo, apesar de oferecer uma boa qualidade de vida ao paciente. O 
tratamento disponível se divide em dois: 
• Tratamento dos surtos: é importante avaliar se aquilo é mesmo um surto de EM (eles possuem 
déficit neurológico com duração superior à 24h) e descartar outras causas desses distúrbios, 
como infecções, fadiga, sensibilidade ao calor ou febre (pseudossurtos). O tratamento consiste 
em: 
- Pulsoterapia com metilprednisolona endovenosa por 3 a 5 dias. 
- Pulsoterapia com imunoglobulina humana endovenosa por 3 a 5 dias ou plasmaférese em 
casos refratários ao tratamento com corticoide. 
- Utilização de antiparasitários de forma profilática ao tratamento imunossupressor. 
 
• Tratamento preventivo: só está indicado nas formas recorrente-remitente da doença e consiste 
na administração de drogas imunossupressoras conhecidas como drogas modificadoras da 
doença (DMD); reduzem o número de surtos e o acúmulo de lesões em placas observadas na 
RM. 
- Primeira linha: beta-interferonas, acetato de glatirâmer (Capaxone) e teriflunomida (Aubagio). 
- Segunda linha: Fumarato de Dimetila (Tecfidera). 
- Terceira linha: Fingolimode. 
- Quarta linha: Natalizumabe e Alentuzumabe. 
Casos refratários: Mitoxantrona, Rituximabe e Tranplante de medula óssea. 
 
MONITORIZAÇÃO DO TRATAMENTO: 
• Sempre realizar hemograma e função hepática; 
• Avaliações clínicas com escala EDSS (escala expandida do estado de incapacidade, avaliado de 0 
a 10). 
- 6: necessidade de apoio unilateral para a marcha; 
- 6,5: necessidade de apoio bilateral para a marcha; 
- 7: cadeirante; 
- 7,5: cadeirante estrito; 
- 8,5: acamado; 
- 9: acamado estrito, mas se comunica e se alimenta; 
- 9,5: não se comunica ou incapaz de deglutir; 
- 10: morte. 
• RM anual (se assintomático) ou de urgência (se aparecerem novos sintomas) de encéfalo e 
medula. 
 
NEUROMIELITE ÓPTICA 
 
Neuromielite óptica (NMO), ou doença de Devic, é uma doença inflamatória, desmielinizante, 
autoimune e não degenerativa do SNC. Apesar de muito semelhante a EM, hoje já possui 
critérios diagnósticos próprios que a diferem bem dela. 
Acomete principalmente mulheres entre 30 e 40 anos de idade. Possui um curso clínico 
monofásico, progressivo ou recorrente e há descrição de casos familiares, sugerindo uma 
possível predisposição genética (não confirmada). 
 
FISIOPATOLOGIA 
Foi descoberto que a doença deriva da presença de um anticorpo contra o canal de aquaporina-4 (AQP-
4), o qual fica localizado principalmente nos pés astrocitários da barreira hematoencefálica. As lesões 
são desencadeadas principalmente pela defesa humoral (macrófagos, linfócitos B, eosinófilos, 
complemento e imunoglobulinas), sendo o anticorpo contra AQP-4, o NMO-IgG o principal. As lesões 
desmielinizantes ocorrem principalmente em segmentos medulares e do nervo óptico, associadas à 
necrose com cavitação e perda axonal em substâncias branca e cinzenta. 
QUADRO CLÍNICO 
Os pacientes com indicativo de NMO possui duas apresentações clínicas principais: 
• Mielitetransversa longitudinalmente extensa: 
- Acomete mais de 3 corpos vertebrais de extensão, podendo atingir o centromedular. 
- Sintomas motores bilaterais com perda significativa de força e nível sensitivo. 
- A recuperação ao fim das recaídas é parcial. 
• Neurite óptica: 
- Pode ser bilateral e unilateral (mais frequente). 
- Turvação visual e discromatopsia. 
- Anopsia ou amaurose (que pode ser fugaz). 
- Sinal de Marcus-Gunn positivo: atraso no reflexo consensual e no direto ao estímulo luminoso 
no olho acometido pela NO. 
- É mais severo do que na EM, tendo remissão apenas em 32% dos casos. 
• Outras manifestações: câimbras, espasmos musculares, mioclonias, constipação intestinal, 
vômitos incoercíveis, soluços, mialgia, artralgia, narcolepsia ou anorexia, endocrinopatias da 
neuro-hipófise, diplopia com desconjugação do olhar, paresia focal, neuralgia trigeminal, perda 
auditiva e prurido. 
 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico dá muito valor aos achados clínicos. Dessa forma, a identificação de uma mielite e/ou 
uma neurite óptica é um indicativo forte para pesquisa de NMO. O critério diagnóstico se baseia na 
tríade clínica + radiologia + NMO-IgG positivo. 
• Radiologia: lesões detectáveis em 60% dos casos no primeiro surto. Geralmente não há 
acometimento de encéfalo, o que é um forte indicativo para descartar a EM. Na medula, lesões 
> 3 corpos vertebrais. 
- No início, as lesões são edematosas, impregnadas por gadolínio e com necrose central. Na 
medula, tende a ser centro medular. 
- Quando cronificadas, as lesões são focais e possuem cavitações. 
 
 
 
 
 
 
Os principais achados na RM são: 
- Peripendimárias (periventriculares): diencefálicas (no terceiro ventrículo e aqueduto), tronco 
cerebral dorsal (quarto ventrículo) e no corpo caloso. 
- Leucoencefalopatia hemisférica: sem efeito de massa, tumefativo, fusiforme ou radial 
seguindo os tratos (nos tratos conticoespinhais pode ser uni ou bilateraias, mas há poucas AQP-
4). 
- Nervo óptivo: espessamento da bainha, envolvimento posterior e quiasma, as vezes 
bilateralmente. 
- Medula vertebral: lesão central na substância cinzenta, mais frequentes cervical e torácico 
superior. 
 
• Líquido cefalorraquidiano: apesar de não necessário no critério diagnóstico, ele é importante 
para descartar a EM. Os principais achados são: 
- Bandas oligoclonais presentes em 30% dos pacientes; 
- Pleocitose linfomononuclear em 50% dos casos, com mais de 100 leucócitos/mcL em 6,2% 
dos casos. 
- GFAP (Glial Fibrilary Acidic Protein) alta na fase aguda (marcador de lesão astrocítica), o que 
não ocorre na EM; 
- Proteína citoplasmática S100BETA moderadamente elevada; 
- MBP (Myelin Basic Protein) e cadeias de neutrofilamento H não distinguem NMO, EM e 
ADEM. 
 
• Auto-anticorpos: 
- Anti-AQP4 (NMO-IgG) positivo. 
- Anti-MOG. 
 
Entre outras. 
 
Outros testes são necessários para descartar doenças infecciosas desmielinizantes, com HIV, 
hepatite B e C etc. Pacientes com NMO ainda podem estar associados a outras doenças de 
caráter autoimune, como, por exemplo, Lúpus e doença de Sjogren. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
• Doenças desmielinizantes inflamatórias idiopáticas: encefalite disseminada aguda, neurite 
óptica recorrente, mielite transversa recorrente, doença de Marburg, doença de Baló, 
sarcoidose, infecções (HIV, hepatites), neoplasias. 
• O principal diagnóstico diferencial é a Esclerose múltipla e alguns critérios devem ser seguidos 
para diferenciá-la: 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO 
 
• Fase aguda: 
- Metilprednisolona Ev 1g/dia por 3-5 dias. 
- Plasmaférese com 5 a 7 sessões. 
- Metilprednisolona EV + Plasmaférese (para surtos graves). 
- Cascata prolongada de Prednisona. 
- Ciclosfosfamida EV 750 a 1000 mg/m². 
- Imunoglobulina humana EV em casos refratários. 
 
• Manutenção: é feita por meio da administração de imunossupressores: 
- Azatioprina VO 2mg;kg/dia (monitorar função hepática e renal). Resposta inicial é demorada, 
considerar início com cascata de Prednisona. 
 
PROGNÓSTICO 
A doença possui um mau prognóstico, com 1/3 dos pacientes falecendo com disfunção ventilatória, 9% 
falecendo após uma média de 4,5 surtos. A amaurose permanente pode se instalar em 18% dos ANti-
AQP-4 +, ocorrendo em média após 75 meses do diagnóstico. A disfunção motora também pode ocorrer 
em 34% dos casos. O diagnóstico precoce, no entanto, com a era da testagem de Anti-AQP-4, mostrou 
um melhor prognóstico. 
 
 
 
 
ENCEFALOMIELITE DISSEMINADA AGUDA 
A Encefalomielite disseminada aguda (ADEM) é uma doença desmielinizante inflamatória do SNC de 
etiologia pouco esclarecida. Em geral, ela é monofásica e apresenta uma íntima relação temporal e 
causal com doenças virais e pós-vacinações; no entanto, há casos de ADEM recorrente, o que torna 
muito difícil seu diagnóstico no momento de diferenciação da EM. 
É uma doença muito rara, acomete principalmente crianças até 15 anos de idade, preferencialmente, 
sendo mais frequente em meninos. 
FISIOPATOLOGIA 
É caracterizada por ser imunomediada por reação cruzada após contato com microorganismos ou 
proteínas, em média de 1 a 2 semanas após o contato. Os principais agentes relacionados são os vírus 
do sarampo, herpes simples, herpes zoster, varicela zoster, Epstein-Barr e influenza, mas algumas 
bactérias, como o Estreptococus beta-hemolítico tipo A também possue registros. 
Por meio de mimetismo molecular gerado por esses microorganismos, a resposta imune passa a 
reconhecer epítopos na bainha de mielina, gerando a reação inflamatória. 
 
QUADRO CLÍNICO 
• Início: febre, cefaleia, náuseas, vômitos, sinais de irritação meníngea. 
• Subagudo: sinais de encefalopatia (confusão mental, sonolência, crises epilépticas) horas ou 
dias após os primeiros sintomas, seguido de déficits neurológicos focais em combinações 
variáveis: paresia, ataxia, hipoestesia, perda visual, paralisia de nervos cranianos, alteração na 
linguagem e na cognição e perda de controle esfincteriano. Os sinais extrapiramidades podem 
estar presentes, como tremores, coreia e distonia. 
• Complicações: apesar de pouco comuns, podem ocorrer, sendo o principal fator que leva a 
morte do paciente: edema cerebral, hipertensão intracraniana, hemorragia cerebral, coma e 
morte. 
OBS: existe uma manifestação hiperaguda da doença chamada de Encefalomielite hemorrágica 
aguda de Hurst (AHEM), com quadro clinico mais grave, com lesões hemorrágicas. 
 
 
DIAGNÓSTICO 
A associação com a vacinação ou infecções virais são os principais indicativos da doença. 
• Líquido cefalorraquidiano: pouco específico para a doença, podendo apresentar aumento da 
pressão de abertura, aumento de células com predomínio linfocitário e hiperproteinorraquia, 
além de poderem estar presentes as bandas oligoclonais. 
• Exames de imagem: 
-TC: lesões hipodensas de substância branca e realce pós-contraste; 
-RM: alta carga de lesões de substância branca, com bordas mal-definidas e edema ao redor da 
lesão. Realce incompleto ao redor da lesão é característico → realce em anel incompleto. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
É importante definir as diferenças entre a ADEM e a Esclerose Múltipla, a principal hipótese de 
diagnóstico diferencial para essa doença. 
 
 
 
TRATAMENTO 
Não há um tratamento específico, sendo o suporte clínico intensivo a principal demanda. 
• Hidratação endovenosa; 
• Tratamento sintomático (febre, crises epiléticas, hipertensão intracraniana); 
• Tratamento contra inflamação: pulsoterapia com metilpredinisolona EV em altas doses por 3 a 
5 dias, seguido de corticoide VO, como prednisona, por 6 a 8 semanas. 
• Caso seja refratário ao tratamento, seguir com imunoglobulina humana EV ou plasmaférese. 
 
MIELITE TRANSVERSA 
Mielite transversa é uma mielopatia comum derivada de algum processo inflamatório, cuja etiologia é 
variável, que acomete restritamente a medula espinal. Ela evoluicom déficits sensitivos e motores 
abaixo do nível da lesão, com características semelhantes às descritas para as outras doenças 
inflamatórias. Ela pode estar associada à: 
• Sintomatologia de outras doenças inflamatórias do SNC: Esclerose Múltipla, Neuromielite 
Óptica, Mieloencefalite disseminada transversa.; 
• Infecções: esquistossomose, neurocriptococose, varicela, hepatice C, sarampo, herpes, 
enterovírus, micoplasma, micobactérias, citomegalovírus etc. 
• Outras autoimunidades: lúpus, síndrome de Sjögren, sarcoidose, Síndrome de Behçet etc. 
 
FORMAS CLÍNICAS 
• Mielite transversa completa: compromete todos os tratos ascendentes e descendentes, 
havendo déficits neurológicos abaixo do nível da lesão, com déficit e liberação piramidal, 
diminuição ou perda da sensibilidade e disfunção autonômica (esfíncter/sexual). 
• Hemissecção medular-Browm-Séquard: comprometimento ipsilateral à lesão de trato 
piramidal, tratos do funículo posterior; comprometimento contralateral à lesão de trato 
espinotalâmico. Os sintimas são déficit e liberação piramidal, comprometimento de 
sensibilidade profunda, comprometimento da sensibilidade dolorosa e térmica (contralateral). 
• Mielite posterior: déficit motor e sensitivo profundos bilaterais. 
• Mielite transversa centromedular: déficit motor e sensitivo superficial bilaterais, abaixo da 
lesão. 
• Síndrome do cone medular: déficit motor distal de MMII, com perda de reflexo aquileu, 
diminuição ou perda da sensibilidade em sela, às vezes com dissociação, disfunção 
esfinctérica/sexual precoce. 
• Síndrome da cauda equina: déficit piramidal assimétrico com perda dos reflexos patelar e 
aquileu, diminuição da sensibilidade em sela, sem dissociação, disfunção esfinctérica/sexual 
tardia e pouco acentuada. 
 
 
 
 
 
 
AVALIAÇÃO CLÍNICA: 
• Emergência neurológica: descartar etiologias compressivas agudas que necessitem de 
abordagem cirúrgica (avaliação clínica e radiológica com RM de coluna com urgência. 
• Se não houver causas compressivas ou traumáticas, deve-se seguir com avaliação do LCR ara 
averiguar inflamação e sorologias (neurossífilis, Epstein Barr, citomegalovírus, Hepatite B, HIV, 
HTLV, herpes zoster, varicela etc. 
• Se não houver sinais de inflamação, deve-se avaliar isquemia medular, trmbose venosa, 
mielopatias tóxicas (toxicidade por vitamina B6, mercúrio, organofosforados, etc.) e 
metabólicas (deficiência de vitamina B12). 
 
TRATAMENTO 
O tratamento da mielite transversa aguda deve ser direcionado para a etiologia que está causando 
aquela inflamação: 
• Causas compressivas, traumas, doenças degenerativas: neurocirurgia; 
• Causas infecciosas: antivirais, antibióticos ou antiparasitários, associados à corticoides caso 
haja edema; 
• Neoplasias: cirurgia, quimioterapia e/ou radioterapia; 
• Causas inflamatórias: pulsoterapia com metilprednisolona EV 3 a 5 dias ou plasmaférese ou 
imunoglobulina humana EV.