MICOBACTÉRIAS - MICOBCTERIUM TUBERCULOSIS

Prévia do material em texto

MICOBACTÉRIAS - MICOBCTERIUM TUBERCULOSIS
DEFINIÇÃO
Micobactérias são um grupo de bactérias constituído por mais de 40 espécies, porém apenas duas têm importância clínica: Micobacterium tuberculosis e leprae
MICOBACTERIUM TUBERCULOSISINTRODUÇÃO
· A tuberculose é um problema de saúde pública agravada pela AIDS
· No Brasil, são mais de 70 mil casos novos por ano 
· O número de óbitos por tuberculose ultrapassa a cifra de 4,5 mil a cada ano no Brasil
CARACTERÍSTICAS GERAIS
· O tempo de multiplicação é de aproximadamente 11-16 HORAS. Daí a demora para crescerem em meios de cultura artificiais
· São aeróbios estritos
· Não se coram pelo Gram: não são nem Gram-negativos , nem positivos; coram-se de vermelho pelo Ziehl-Neelsen (baciloscopia);
· São bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR)
CONSTITUIÇÃO DA PAREDE CELULAR
· Peptideoglicana (mucopeptídeo): em vez de N-acetil murâmico, tem N-glicosil murâmico
· Uma camada de arabinose e galactose (arabinoalactana)
· Lipídeos ( ácidos micólicos)
OBS: Os lipídeos da parede são os responsáveis pela álcool-ácido resistência e reações teciduais
FATORES DE VIRULÊNCIA
· Os ácido micólicos conferem um caráter hidrofóbico às micobactérias
· As cepas virulentas formam cordas serpentiformes microscópicas nas quais os bacilos estão dispostos em cadeias (fator corda), inibindo a migração de leucócitos
· Resistem à fagocitose por serem parasitas intracelulares, multiplicando-se dentro do fagócito.
PATOGENIA
· Não produzem toxinas
· Os microrganismos presentes em perdigotos de 1-5 µm
· São inalados e atingem os alvéolos.
A partir disso, podem ocorrer: 
1. PRIMO-INFECÇÃO: 
· Inicia-se com reação inflamatória com edema, leucócitos e monócitos em torno dos bacilos.
· Em função da resposta imunológica intensa há também necrose tissular 
(formação de caverna ou tubérculo). Depois ocorre a calcificação
· O tubérculo cicatriza por fibrose ou cicatrização 
· Um terço da população mundial tem primo-infecção
2. TUBERCULOSE ATIVA OU DOENÇA: 
· Progressão da lesão sem calcificação ou devido à déficit imunológico, a calcificação da lesão se desfaz.
3. DISSEMINAÇÃO LINFO-HEMATOGÊNICA:
· Atinge órgãos com boa tensão de oxigênio como rins, trompas, etc, levando à tuberculose extra-pulmonar. Não é contagiosa.
 
Os bacilos da tuberculose que alcançaram os alvéolos do pulmão são ingeridos por macrófagos, mas frequentemente sobrevivem.
 Macrófagos causam uma resposta quimiotática que traz macrófagos adicionais para a área, formando um tubérculo inicial.
Após algumas semanas, muitos macrófagos morrem, liberando os bacilos da tuberculose e formando centro caseoso no tubérculo. A doença pode se tornar dormente após este estágio.
O tubérculo maduro é formado, à medida que uma Calcificação da camada externa que circunda a massa de macrófagos e linfócitos. Os bacilos se multiplicam extracelularmente.
O tubérculo se rompe, permitindo que os bacilos vazem em um bronquíolo e sejam disseminados através do sistema respiratório e para outros sistemas.
· Tuberculose Pulomonar:
· Tuberculose Extra- Pulmonar:
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
I. Baciloscopia
II. Cultura
III. TRM - PB
IV. PPD
· Materiais Usados:
· Amostras:
· Qualquer material suspeito.
· Pode ser: escarro recente, urina, LCR (líquido céfalo-raquidiao), lavado gástrico, etc
· No caso do escarro por expectoração: 2 ou 3 amostras, no mínimo
· As amostras de escarro devem ser encaminhadas ao laboratório imediatamente após a coleta 
· Seu período máximo de conservação é de 24 horas em temperatura ambiente ou sete dias sob refrigeração (geladeira própria para material contaminado),temperatura de 2º a 8º C. 
· A amostra sempre deve ser mantida protegida da luz e em pote bem fechado.
I. PREPARO DAS AMOSTRAS: 
Preparo do esfregaço, evitando a formação de aerossóis, que acontece com o uso de alça de platina. Deve-se utilizar material de madeira para confecção do esfregaço.
II. REALIZAÇÃO DE COLORAÇAO DE ZIEHL-NEELSEN 
Ordem dos Passos da prepraração da amostra: 
1) Fixação do esfregaço na chama
2) Fucsina de Ziehl - 5 minutos (aquecer até desaparecer vapores por 3x
3) Álcool ácido - 2 minutos
4) Azul de metileno - 2 minutos
5) Lâmina pronta
III. Visualização da lâmina de Baciloscopia corada:
· Fundamento da coloração de Ziehl - neelsen (Baciloscopia):
· É baseado no fato de que certas bactérias como os bacilos da tuberculose e lepra (micobactérias), quando tratadas pela fuccina fenicada à quente, resistem ao descoramento subsequente por uma solução de ácido forte e, assim sendo permanecem coradas em vermelhas(BAAR); outras não resistem ao descoramento e tomam a coloração de fundo (azul)
· A ácido-resistência evidenciada está definitivamente relacionada à existência, na parede celular da micobactéria, de lipídios fortemente ligados (ácidos micólicos) que resistem à extração sucessiva do resíduo bacteriano seco com álcool-ácido.
· A integridade física da parede celular é também essencial à ácido resistência, pois esta propriedade se perde quando as bactérias são desintegradas.
 BACILOSCOPIA
· Coloração de Ziehl -Neelsen (biosegurança: aerossóis)
· A liberação da baciloscopia é realizada por contagem semi-quantitativa
· Contagem semi - quantitativa:
a) Em 20 campos: > 10 = +++
b) Em 20 campos: < 10 = Conta 50 campos
c) E m 50 campos: 1- 10 bacilos = ++
d) Em 100 campos: 10-99 bacilos= +
e) 1 -9 bacilos= relatar o nº de bacilos
· Exemplo de resultado de exame liberado: 
a) Presença de BAAR (menciona o número de cruzes) ou 
b) Ausência de BAAR
· Baciloscopia faz diagnóstico efetivo da tubérculose pulmonar
· Serve para controle do tratamento
· Geralmente a baciloscopia da tuberculose só dá até 65% de positividade
CULTURA
· Meio de cultura sólido: meio à base de ovo: Lowestein-Jensen;
· Meio Meldbrook 7H10
Meio Lowestein - Jensen 
· Meio de cultura Ogawa-Kudoh
i) A aplicação do Ogawa-Kudoh é indicada particularmente para amostras de escarro.
ii) Meio de cultura pronto para uso em tubos
iii) Descontaminaçao do escarro: Mergulha o swab com amostra em solucao descon taminante
 Incubação dos meios de cultura até 60 dias a 37ºC (3-8 semanas de incubação)
· Preparo da secreção pulmonar para semeio em meio de cultura: 
· A secreção pulmonar (escarro) deve ser submetida a tratamento prévio antes de ser semeado em placas com meio de cultura que não o Ogawa
· Hipoclorito de sódio a 2%: destrói outras bactérias, mas não o M. tuberculosis e liquefaz o material
· O escarro é neutralizado com NAOH 2% e centrifugado e depois o sedimento é semeado
· Urina, líquor e materiais não contaminados por outras bactérias (provenientes de tuberculose extra-pulmonares) podem ser cultivados diretamente no meio de cultura apropriado, sem prévio tratamento.
 
Crescimento bacteriano em meio Lowestein-Jensen
BACILOSCOPIA X CULTURA
· A baciloscopia começa a dar positivo com 10 0.000 bacilos por mL.
· Em cultura, principalmente em meio líquido, pode dar positivo com até 10 bacilos por mL
· Bacilocospia não identifica positivos em tuberculose extra pulmonar (devido aos poucos bacilos presentes )
TESTE RÁPIDO MOLECULAR PARA TUBERCULOSE (TRM - TB)
· O TRM é um teste automatizado, simples, rápido e de fácil execução
· A técnica utilizada é a de reaçao em cadeia da polimerase (PCR)
· Detecta simultaneamente o Mycobacterium tuberculosis e a resistência à rifampicina em aproximadamente 2 horas
VANTAGENS DA TRM - TB
· Sensibilidade do TRM-TB é maior que a da baciloscopia cerca de 90% (Sensibilidade da baciloscopia é 65%)
· Detecta Resistência à rifampicina que serve como marcador para multidrogarresistência
· Permite identificaçao precoce da tuberculose, e rápido início do tratamento, reduzindo transmissibilidade, morbidade e mortalidade da TB
· Pode ser usado para amostras extra-pulmonares (líquor, gânglios linfáticos, urina, etc)
DESVANTAGENS DA TRM - TB
· TRM-TB não permite acompanhamento de casos de tuberculose.
· Acompanhamento é importante para demonstrar se o paciente realmenteestá realizando o tratamento, pois muitos desistem com a melhora dos sintomas em função de ser um tratamento longo.
· A liberaçao do resultado em cruzes da baciloscopia dá idéia da reduçao do número de bacilos 
· TRM não detecta micobactérias não tuberculosas 
· TRM-TB detecta bacilos vivos e mortos ( paciente já pode ter se curado e apresentar só bacilos mortos) 
TESTE TUBERCULÍNICO (PPD) ou TESTE DE MANTOUX
· Reagente comprado pronto que consiste em um infiltrado (concentrado) de bacilos que cresceram (6 semanas) para a obtenção de um derivado protéico purificado (PPD).
· A dose recomendada é de 0,1mL por via subcutânea.
· Indivíduos sem contato prévio com micobactérias não apresentarão reação ao PPD.
 
INTERPRETAÇÃO PPD
· 0-4 mm: Não reator: Indivíduo não infectado pelo M. Tuberculosis , com raras exceções (ver adiante)
· 5-9 mm: Reator fraco: Indivíduo vacinado com BCG , ou com primo-infecção ou infectado com outras micobactérias.
· ≥ 10 mm: Reator forte: Indivíduo infectado pelo M. tuberculosis, (doente ou não) e indivíduos vacinados com BCG nos útimos dois anos.
· PPD Negativo: 
· Um PPD negativo não exclui a doença em pacientes imunocomprometidos 
· Um PPD negativo não pode ser o único critério para excluir o diagnóstico de tuberculose
TRATAMENTO
· Pirazinamida (Z) 2 meses R,H,Z,E 
· Isoniazida (H) Resistência: R,H,E 
· Rifampicina (R): (4 meses)
· Etambutol (E): 
· OBS: Após 15 dias de tratamento com melhora clínica, o paciente pode ser considerado não infectante, mas precisa terminar o tratamento. 
TRATAMENTO PROLONGADO. POR QUÊ ?
· Bactéria de Localização intracelular
· Material caseoso (dificulta a penetração da droga)
· Crescimento lento da bactéria
· Bacilos metabolicamente inativos (dentro das lesões).
· TRATAMENTO: MDT (multidrug therapy) - Consegue diminuir em 99% as chances de resistência 
· VACINA (BACILLE CALMETTE-GUÉRIN- BCG) - Deve ser aplicada no 1° mês de vida