HEMOGLOBINOPATIAS E TALASSEMIAS

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UNIVERSIDADE FEDERAL DA FRONTEIRA SUL 
ALAN R F PAZ JÚNIOR
PASSO FUNDO 2021
HEMOGLOBINOPATIAS E TALASSEMIAS
Hemoglobinopatias: São parte do diagnóstico diferencial das anemias. O eritrócito é produzido na medula óssea e tem uma meia-vida de em torno de 120 dias e, nesse percurso, pode sofrer algum intercurso (perdas ou hemólise precoces) que cause o surgimento da anemia. A diminuição da produção de hemácias, por outro lado, é uma outra causa de anemia (falta de substrato, ferropriva)
As hemoglobinopatias estão associadas a um aumento da destruição (hemólise precoce) da hemácia, seja pela sua forma, defeito ou duração inferior às demais. Tendo a MV menor, o organismo começa a lançar células jovens na corrente sanguínea para compensar o problema, então visualiza-se uma reticulocitose (reticulócito baixo lembra de diminuição da produção de hemácias, enquanto a reticulocitose lembra de um aumento da destruição).
Sua epidemiologia está relacionada a uma maior incidência em afrodescendentes, contudo, é a doença hereditária mais prevalente no nosso país. Os diagnósticos são feitos majoritariamente na infância (teste do pezinho, triagem ao nascer permite um diagnóstico precoce buscando diminuir a mortalidade no primeiro ano ao nascer -> asplenia, baço infuncional, infecções e sepse recorrentes). Aumento da sobrevida para mais de 80% com a detecção precoce, vale lembrar que o teste do pezinho é um exame de triagem, a confirmação é feita depois.
Doença originada na África, uma mutação gênica (DNA da hemácia) originou a proteção contra a malária no continente, propiciando o surgimento de células sanguíneas em foice (célula falcêmica comprovadamente protetora contra a malária). Indivíduos portadores do traço falcêmico (mas sem todas as hemácias falcisadas) cruzaram entre si e originaram o surgimento da doença, posteriormente transportada para o Brasil por meio do tráfego de escravos). O traço corresponde ao AS, sinalizando que o indivíduo recebeu o traço (S) apenas de um dos pais, enquanto a doença corresponde ao SS, homozigose advinda da recepção de um traço de ambos os pais.
Doença falsiforme: Doença hereditária, mais associada à população negra e, de acordo com estimativas da OMS, a cada ano nascem mais de 3500 crianças com doença falciforme. Quanto às hemoglobinopatias, existem diversas síndromes falsiformes: presença de hemoglobina S, C ou D. Anemia, reticulocitose (decorrente da hemólise), leucocitose, plaquetose, sinais como icterícia (aumento da bilirrubina indireta) e presença de drepanócitos (células em foice) são alterações laboratoriais comuns na doença. A fisiopatologia está relacionada à troca de uma sequência de DNA, que altera a molécula da hemoglobina e que causa a troca da HbA para a HbS, assim como da HbA para HbC ou HbD, embora a mais comum ainda permaneça sendo a HbS.
Anemia falsiforme (HbSS): A mais importante hemoglobinopatia estrutural, substituição da valina pelo ácido glutâmico. A síndrome falciforme HbSS corresponde à anemia falciforme. Consequências clínicas decorrem da tendência à polimerização da HbS quando desoxigenada. Dentre as síndromes, a SS é a mais grave. A doença só se manifesta na presença de homozigose dos genes falciformes (SS, CC, DD, SC, SD, CD), gerando então a hemólise e o quadro de anemia. Heterozigose não manifesta a doença, são apenas portadores do traço talassêmico.
· Forma heterozigótica da anemia falciforme: É o chamado traço falcêmico, quando há pelo menos 50% de hemoglobina A e os outros 50% traços falcêmicos. Geralmente os indivíduos são assintomáticos e vivem normalmente, sem qualquer prejuízo.
Hemoglobinas normais e diagnóstico de anemia falsiforme: No período fetal, ao exame de eletroforese de hemoglobinas, encontramos 99% de concentração de hemoglobina fetal (HbF) e, na vida extrauterina, é a HbA com 2 cadeias alfa e 2 cadeias beta quem predomina (95% das cadeias). A HbA2 com 2 cadeias alfa e 2 cadeias delta é a segunda mais vista, correspondendo a 5% das hemoglobinas. A troca total de HbF por HbA se dá até um ano, a maior parte ocorrendo nos 6 meses de vida.
Nos portadores de traço falcêmico, por outro lado, a eletroforese identifica uma divisão entre esses 95% de HbA, passando a apresentar proporcionalmente metade de HbA e metade de HbS. É por meio desse exame que é feito o diagnóstico do traço falciforme.
No caso da doença, a eletroforese identifica uma ausência de HbA e presença de 80 a 90% de HbS, além de um aumento da hemoglobina fetal, chegando a próximo de 20% (capacidade de transportar oxigênio como A1, quanto maior a HbF melhor a clínica do paciente). Em indivíduos HbSC, há uma ausência de HbA e divisão similar entre hemácias HbC e HbS. Pode acontecer ainda uma associação do traço da anemia falciforme com um traço de talassemia.
Consequências clínicas: 
Consequências da doença englobam estagnação do sangue, dores abdominais e infartos teciduais. Inchaço e dores nas mãos e pés, anemia (fagocitose de hemácias defeituosas e liberação de citocinas), aumento da FC e PA, alterações metabólicas, febre, dor. Os maiores problemas incluem a VASO OCLUSÃO e HEMÓLISE. A hemólise engloba consequências como a anemia, icterícia, cálculos biliares, expansão da medula, aplasia eritrocitária transitória, úlceras de MMII e retardo no crescimento e na puberdade. A vaso oclusão origina doenças pulmonares, doença renal, doença do SNC, retinopatia, hipoesplenismo, infarto ósseo, necrose avascular (asséptica de cabeça de fêmur) e priapismo.
Eventos Agudos: A Crise Álgica é o evento agudo mais comum, muitas vezes podendo ser controlada por meio do uso de SF e dipirona. Sinais de perigo na criança com doença falciforme incluem: aumento súbito da palidez (sequestro esplênico), piora da icterícia, distensão abdominal, hepato ou esplenomegalia, hematúria, priapismo, dor sem resposta ao tratamento, tosse ou dificuldade para respirar, febre, alterações neurológicas, impossibilidade de ingerir líquidos, vômitos e sinais de desidratação. Sequestro esplênico configura como o pior desfecho, necessitando de intervenção via emergência instantânea e reposição de hemocomponentes (Hb=2).
· Crises de Dor – O primeiro manejo ocorre pelo paciente no meio domiciliar e posteriormente procura o meio hospitalar. Internação, hidratação EV e escala de analgésico (dipirona, AINES, associar codeína e morfina), medidas locais, massagem e apoio psicológico
· Febre – Diagnóstico (crianças menores de 5 anos) de possível sepse, por mais que não encontre o foco se inicia um antibiótico empírico (ampicilina ou amoxacilina e, se o quadro estiver mais agravado, internação e protocolo hospitalar, Ceftriaxona ou outros). Em crianças maiores não é rotina iniciar antibiótico.
· Sequestro esplênico: Emergência mais importante na infância, aumento abrupto do tamanho do baço, piora da palidez e sinais de choque. Internação, reposição de volume, transfusão imediata de concentrado de hemácias. A profilaxia ocorre ensinando a mãe a palpar o baço da criança e delimitar seu tamanho, orientando a procura médica no caso de aumento.
· Síndrome torácica aguda: Vaso oclusão pulmonar, quadro grave de dor torácica, taquipneia, dispneia, tosse e febre, mais comum em jovens, mas também visto em adultos. Exige internação, oximetria de pulso, oxigenação com cateter nasal, transfusão de hemácias e, em algumas ocasiões, exssanguineotransfusão parcial (quando a transfusão não é efetiva, o sangue do paciente repleto de HbS é retirado e coloca-se sangue rico em HbA, geralmente feito com hematócrito maior do que 25). A exssanguineotransfusão também pode ser realizada em alguns casos de priapismo
· AVE: Um dos eventos agudos mais complexos, com um primeiro evento ocorrendo próximo a 5 a 7 anos de idade (AVE em indivíduo jovem). O uso de Doppler Transcraniano está indicado como procedimento ambulatorial na prevenção do problema em pacientes com doença falciforme. Se anormal, a criança tem uma grande chance de fazer um AVE, considerando então o regime de transfusão crônica (Hb todo mês, mantendo os valores altos e evitandoo aparecimento do quadro). No caso de ocorrência de AVE, adota-se também o regime de transfusão crônica ad eternum.
· Crise aplásica: Aumento da palidez e febre, também necessitando de internação, transfusão, suporte hemodinâmico, oxigenação, hidratação e tratamento de condições associadas.
· Priapismo: Hidratação, analgesia, banhos quentes e, no caso de persistência dos sintomas (ereção por mais de 4 horas associada a dor), interna-se o paciente, pede avaliação da urologia e por vezes carece até de esvaziamento do seio cavernoso.
· Colecistite: Toda criança a partir de 5 anos faz-se US abdominal de rotina, identificando os cálculos em fase não aguda e fazendo a cirurgia precocemente
Indicações de hemotransfusão na doença falciforme (pacientes com Hb já mais baixa):
· Queda da Hb de, pelo menos, 2,0 g/dl do valor basal 
· Crise aplásica 
· Sequestro esplênico 
· Síndrome torácica aguda 
· Hipóxia crônica 
· Cansaço e dispneia com Hb abaixo dos níveis basais 
· Falência cardíaca 
· Priapismo grave
No caso de pacientes com doença falciforme e necessidade de cirurgia, faz-se a oxigenação adequada (cateter nasal), hidratação, manutenção do equilíbrio ácidobásico e evitar hipotermia.
Talassemias: 
Mais vistas na região sul do brasil, em indivíduos de descendência europeia. As talassemias, chamadas de anemia do mediterrâneo, ocorrem devido a uma diminuição na síntese de cadeia beta ou alfa de globina decorrente de um defeito genético. Existem dois tipos de talassemias, as beta e as alfa. As talassemias beta cursam com diminuição na síntese das cadeias beta (mais comum) enquanto as talassemias alfa com diminuição na síntese de cadeias alfa. A heterozigose classifica o indivíduo como portador do traço talassêmico e a homozigose como portador da doença (paciente grave, carece de transfusão para sobreviver, talassemia major). HbA2 acima de 4% considera o indivíduo como portador do traço, heterozigose (talassemia minor). O indivíduo intermediário tem a HbF aumentada, anemia, aumento da bilirrubina e esplenomegalia
Beta talassemia Major: Anemia grave, icterícia, hiperplasia eritróide na medula óssea, deficiência no crescimento e desenvolvimento, litíase biliar pela hemólise crônica e hepatoesplenomegalia. Fácies típicas, problema grave.
Beta Talassemia Menor: Anemia discreta.
Beta Talassemia Intermediária: Anemia crônica, deformidades ósseas, icterícia intermitente, episódios de litíase biliar, esplenomegalia moderada, crescimento e desenvolvimento anormal.
Talassemia alfa: Pessoas com alfa talassemia apresentam mutações no cromossomo 16 e são classificadas conforme o número de genes alfa mutados. Doença de HbH mais grave Alfa-/--. Hidropsia fetal o indivíduo não chega nem a nascer.
· Portador silencioso (alfa-/alfa): Neste tipo de alteração, o indivíduo é portador de um gene defeituoso, herdado de um dos pais, sem apresentar sintomas ou necessitar de tratamento. Ou seja, o portador silencioso não é considerado doente e não precisam de tratamento
· Traço Alfa Talassemia (alfa-/alfa- ou -/alfa alfa): Este tipo de talassemia acontece quando dois genes são defeituosos, o hemograma apresenta algumas alterações leves, e o portador pode apresentar palidez na pele e, quando adulto, sentir um pouco de cansaço.
· Doença da hemoglobina H (alfa-/-): Considerado entre os casos mais graves, onde a pessoa herda dos pais três genes alterados, o indivíduo pode manifestar a doença da hemoglobina H (que tem uma função semelhante à da hemoglobina normal, mas é mais instável e seu tempo de vida menor, por isso as hemácias terão menor duração no organismo), resultando em anemia e necessidade de tratamento
· Hidropsia fetal (-/-): Há casos em que a mutação atinge os quatro genes, o que causa completa incapacidade do organismo em produzir as cadeias alfa, tornando impossível a produção normal de hemoglobina. A doença desenvolvida é incompatível com a vida e leva o feto ao óbito ainda no útero, mas, felizmente, é raro.
Tanto nos pacientes com anemia falciforme grave, quanto na talassemia major, nos casos de AVE e esquema de transfusão regular, a transfusão crônica pode ocasionar Hemocromatose, sobrecarga de ferro no organismo (hepática, cardíaca, renal). Diferente das outras hemocromatoses, os pacientes necessitam de terapia queiliante do ferro, quebrando as moléculas grandes de ferro do organismo e permitindo sua excreção. Dosagem da ferritina para seguimento.