Aula 8.1 - Diabetes na Gestação

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Nutrição Materno-Infantil
Diabetes na Gestação
“É um grupo heterogêneo de distúrbios metabólicos que
apresenta em comum a hiperglicemia, resultante de
defeitos na ação da insulina, na secreção de insulina ou
em ambas”. (ADA, 2020; SBD, 2019)
Classificação do Diabetes
Diabetes mellitus gestacional (DMG) é a intolerância aos
carboidratos diagnosticada pela primeira vez durante a
gestação e que pode ou não persistir após o parto.
(SBD, 2019)
Existem duas condições que irão nos fazer classificar
o diabetes, aquela mulher que tem diabetes prévio a
gravidez, aquela mulher que tem o diabetes
diagnosticado na gravidez, mas já tinha previamente e a
mulher que tem diabetes gestacional, que é uma
condição metabólica pela gestação.
Fatores de Risco
Metabolismo Materno
Diabetes Mellitus Gestacional – principal intercorrência
metabólica na gestação
“Hiperglicemia identificada pela primeira vez na gestação
com valores de glicemia fora dos parâmetros para DM
prévio”
Fator de risco independente → DM tipo 2 e síndrome
metabólica.
Adaptações Fisiológicas da Gestação
● Aumento das necessidades energéticas
● Fontes energéticas: glicose, ácidos graxos,
aminoácidos e colesterol.
● Feto: grande utilizador de glicose, mesmo em
jejum materno
● 1a metade da gestação: sintomas GIs +
redução alimentar
● Estrogênio e progesterona → hiperplasia
pancreática materna, levando ao aumento da
secreção de insulina e a deixando mais
disponível nos tecidos. Isso gera, em alguns
casos, uma resistência à ação da insulina.
● 2a metade: Insulina menos eficaz (alterações
nos receptores - progesterona, cortisol,
prolactina e HPL).
● Hiperinsulinismo + resistência periférica →
estado diabetogênico.
● 12a s gestacional: insulinemia fetal. Filhos de
mães diabéticas costumam ser grandes.
Insulina é um hormônio anabólico.
● Hiperglicemia materna → hipertrofia das
células pancreáticas fetais (macrossomia)
● Macrossomia: órgãos aumentados de volume,
imaturos; imaturidade pulmonar
● DM descompensada na periconcepção e no 1o
T: aborto; anomalias mais severas.
Hiperglicemia na Gestação
Hipoglicemia Neonatal - A grande preocupação com
crianças de mães com diabetes é a hipoglicemia (níveis
<60 para recém nascidos) nas primeiras 48h de vida. A
criança produz muita insulina pois recebe muita glicose
no ambiente intra uterino, já que a mãe está
descompensada. A criança, então, tinha hiperinsulinemia,
o que favorece a deposição de gordura. À medida que
ela nasce e está no ambiente extra uterino, ela já não
recebe mais aquela carga de glicose. Mas até o seu
organismo entender e se adaptar, as primeiras 48h são
de extremo risco, pois o recém nascido irá continuar
produzindo a mesma carga de insulina para uma
quantidade de glicose muito menos. Por isso, filhos de
mães com diabetes têm mais chance de hipoglicemia
neonatal.
Diagnóstico
Ao falar de diagnóstico, é preciso entender que ele é
universal. Toda mulher, independente se tem os fatores
de risco, ou não, deve ser estimulada a fazer a triagem
para o diabetes na gestação.
Como é dividido, hoje, o quadro de diabetes? Primeiro, DM
antes da gestação. A mulher já chega sabendo que ela
tem DM1, DM2, ou algum outro tipo de diabetes.
Em outros casos, a mulher descobre o diabetes na
gestação, caso tenha a glicemia de jejum maior ou igual
a 126mg/dL ou o teste oral de tolerância à glicose, 2
horas após o teste com 75g de glicose, maior ou igual
a 200mg/dL.
Existem outras situações que são caracterizadas como
diabetes gestacional, que é um caso transitório, podendo
persistir, ou não, após a gravidez.
A mulher chega no pré natal. Quanto antes ela chegar,
melhor. Chegando antes de 20 semanas, ela fará uma
glicemia de jejum imediatamente. Se a glicemia estiver ≥
126mg/dL, a mulher já é caracterizada com diabetes
mellitus. Se antes de 20 semanas a glicemia de jejum
estiver entre 92 e 125mg/dL, a mulher tem diabetes
gestacional. Se a mulher apresenta uma glicemia de
jejum < 92mg/dL, ela será avaliada novamente por volta
de 24-28 semanas, quando fará o TOTG e terá as
aferições em jejum, 1 hora e 2 horas depois.
Dependendo dos valores, a mulher será classificada com
diabetes gestacional.
O diabetes na gestação é uma condição totalmente
possível de lidar, mas é preciso alguns cuidados, visto o
risco que ele tem de mortalidade do período perinatal
(período entre a gestação e os 42 dias pós parto).
O Impacto do DMG
Diabetes mellitus gestacional - Estado normoglicêmico
ao longo do pré-natal e, desta forma, prevenir ou
minimizar riscos à saúde gerados pelo ambiente
hiperglicêmico.
● Riscos maternos – SHG, parto cesariana, DM
tipo 2 e síndrome metabólica.
● Riscos fetais – macrossomia, hipoglicemia,
obesidade infantil e síndrome metabólica na
vida adulta.
● “Ciclo vicioso”.
Estratégias do Tratamento
● Planejamento da gestação;
● Acompanhamento pré-natal;
● Controle glicêmico satisfatório;
● Ajuste da insulina;
● Detecção precoce de fatores de risco;
● Adoção de hábitos de vida saudáveis;
● Terapia nutricional específica;
● Prevenção de Obesidade e DM2 futuros.
● Pré-prandial ≤95 mg/dL
● 1h pós-prandial ≤140 mg/Dl
● 2h pós-prandial ≤120 mg/dL
A glicemia pós-prandial é aquela que está mais
relacionada à macrossomia, por isso é importante medir.
Para gestantes com DM1 ou DM2 pré-existente:
● Na hora de dormir e durante a madrugada
60-99 mg/dL. Visando evitar a hipoglicemia de
madrugada.
● Pós-prandial entre 100-129mg/Dl
● A1C < 6% (isso mostra um bom controle)
Objetivos da Terapia Nutricional
● Manutenção da glicemia na faixa de
normalidade;
● Fornecimento de energia e nutrientes
adequados para ganho de peso desejável;
● Controle da PA;
● Prevenção do desenvolvimento de DM tipo 2
no pós-parto;
● Otimização das condições de saúde materna e
de desenvolvimento fetal, através do cuidado
nutricional e atividade física adequada.
Avaliação Nutricional
● Avaliação Antropométrica
● Avaliação Dietética
● Avaliação Clínica e Funcional
● Avaliação sociodemográfica, obstétrica
● Avaliação Bioquímica e dos exames
complementares
Ganho de peso gestacional semanal e total (kg)
recomendado até o termo gestacional, conforme o Índice
de Massa Corporal (IMC) pré-gestacional.
Recomendações Nutricionais (Brasil 2019)
Orientação Nutricional (Brasil, 2019)
Método Tradicional
● Estratégia recomendada há tempos e sugerida
por comitês nacionais e internacionais de
saúde;
● Distribuição energética dos macronutrientes
por refeição;
● Fracionamento das refeições em três
principais e três intermediárias, com horários
regulares;
● Lista de substituições → grupos de
alimentos (de valor calórico e nutricional
semelhante e divididos em porções).
● A distribuição calórica diária será de 10–20%
no café da manhã, 20–30% no almoço, 20–30%
no jantar e até 30% para lanches.
Método de Contagem de Carboidratos
● Determina-se a quantidade total de
carboidratos (CHO) em gramas, por refeição;
● Vantagens: flexibilidade, aceitação da doença,
controle glicêmico mais adequado;
● Tipos: Lista de substituições de CHO e
Contagem em gramas de CHO.
Observações:
● Vitaminas e Minerais
- Na não deve ser restrito
- Suplementação de ferro e ácido fólico
- Vitamina A: preferir fontes animais
● Evitar álcool, alimentos ultraprocessados
● Cafeína: uso moderado
● Dieta fracionada: 3/3h,5-6 refeições/dia
● Orientação detalhada quanto à composição das
refeições
● Conduta adequada para sintomatologia
digestiva, intercorrências, hábitos, condições
SD
● Recomendar leitura de rótulos dos produtos
industrializados
● Atividade física é recomendada
● Insulinoterapia quando indicada– ajuste
individual
● Incentivo ao aleitamento materno
Os Edulcorantes Regulamentados Para
Uso no Brasil (Brasil, 2019)
Na prática no máximo: 6 sachês ou 15 gotas/dia
Ciclamato: Terminantemente proibido para gestantes
As recomendações falam muito, hoje, do uso de
edulcorantes de uma forma variada. Mais importante do
que a quantidade é variar.
A Sacarina sempre vem junto com Ciclamato e este
não é liberado na gestação.
Índice Glicêmico (Brasil,2019)
Para crianças, principalmente, não é recomendado o uso
do Índice Glicêmico. Para mulheres com diabetes na
gestação, que está muito ligada à questão da
resistência à insulina, tem se especulado um pouco
essa utilização e recomendações têm dividido os
alimentos segundo o IG.
Monitorização (Brasil, 2019; SBD, 2019)
● Automonitorização domiciliar – DM1, DM2, DG
– registro diário de cada medição
● Seis medições: 3 testes pré-prandiais e 3
testes pós-prandiais
- 2h após as principais refeições.
● Meta:
- glicemia jejum <95 mg/dl
- 1 h pós-prandial <140 mg/dl
- 2 h pós-prandial <120 mg/dl.
Insulinoterapia
Insulinoterapia – hiperglicemia e macrossomia fetal
(circunferência abdominal fetal ≥ P75 entre 29 e 33s).
O objetivo da terapia com insulina é manter os níveis
de glicemia capilar ≤ 95 mg/dL em jejum; ≤100mg/dL
antes das refeições; ≤ 140 mg/dL uma hora
pós-prandial; e ≤ 120 mg/dL duas horas pós-prandial.
Importante lembrar que gestantes em uso de insulina
devem manter a glicemia de jejum acima de 70 mg/dL e
pós-prandiais não inferiores a 100 mg/dL.
Avaliação Pós-Parto
TOTG 75g de Glicose 6 semanas pós-parto →
PADRÃO OURO!
Considerações Finais
● Equipe multidisciplinar
● Assistência nutricional pré-natal individualizada,
humanizada e acolhedora, com formação de vínculo
profissional-cliente e da atuação da equipe
multiprofissional, para minimizar os riscos de morbidade
tanto para a mulher quanto para seu concepto.
● Difusão do método de contagem de carboidratos