Aula 9 - Desnutrição

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Nutrição Materno-Infantil
Desnutrição em Pediatria
Embora medidas antropométricas são frequentemente
usados para identificar e classificar a extensão da
desnutrição em crianças, a etiologia mais complexa da
desnutrição pediátrica descrita recentemente por Mehta
et al (2013) reconhece que a antropometria identifica
apenas um subconjunto de pacientes pediátricos
desnutridos. Essa definição incorpora os conceitos de
cronicidade, etiologia e patogenia da desnutrição, sua
relação com a inflamação e seu impacto sobre as
alterações funcionais corporais. (Metha, 2013)
Tipos de Desnutrição
1. Desnutrição Primária
2. Desnutrição secundária
3. Desnutrição intra-hospitalar
Determinantes - Desnutrição Infantil
Na desnutrição, uma coisa leva a outra, gerando um
ciclo vicioso. A criança que come menos apresenta uma
imunidade pior, maior gravidade, perda de apetite, de
nutrientes e etc. A desnutrição coloca a criança em
risco em situações de gravidade.
Classificação da Desnutrição (OMS, 2005)
Semiologia Nutricional na Criança
Em um primeiro momento, é muito importante pensar,
em uma condição de desnutrição grave, quando a criança
chega com uma situação crítica. O estresse metabólico
pode levar à uma metabolização limitada de substratos,
principalmente relacionados aos macronutrientes e a
criança também pode ter uma retenção hídrica, que vai
aumentar a permeabilidade vascular, perda proteica e
acúmulo de líquido no interstício.
Uma criança com desnutrição pode ter edema pois a
albumina que mantém a pressão no vaso. Uma criança
desnutrida que tem baixa reserva de albumina, déficit
proteico, alimentação inadequada, diminuindo a sua
capacidade de manter o líquido no vaso, havendo um
vazamento para o interstício.
Resposta Intestinal à Doença Grave
Muitas vezes a criança tem o achatamento das
vilosidades intestinais. As enzimas que estão presentes
na membrana borda em escova são principalmente as
dissacaridases, como a lactase, e serão reduzidas. Pode
ocorrer, inclusive, uma intolerância secundária à lactose.
Desnutrição Proteica Aguda e Falência
de Múltiplos Órgãos
Etapas da Avaliação Nutricional
● Triagem nutricional
● Anamnese clínica e nutricional (quantitativa e
qualitativa)
● Exame físico detalhado (busca de sinais
clínicos
● relacionados a distúrbios nutricionais)
● Antropometria
● Exames bioquímicos
Pontos de um Instrumento de Triagem
(1) condição clínica do momento
(2) se a condição é estável
(3) se a condição pode piorar
(4) se o processo da doença pode acelerar a
deterioração nutricional
Um dos instrumentos, hoje, de triagem nutricional mais
recomendados no Brasil é o STRONG kids. É um
instrumento composto por 4 perguntas.
A grande limitação do STRONG kids é que ele costuma
ter uma boa sensibilidade para a criança que tem
desnutrição, mas não capta quem não tem. Então é
preciso ter cuidado para não fazer intervenções
desnecessárias.
Avaliação Nutricional Subjetiva em
Pediatria
● Ferramenta de Avaliação Nutricional Subjetiva
em Pediatria.
● Validada no Canadá por Secker e Jeejeebhoy
(2007).
● Pacientes pediátricos (1 mês - 18 anos)
submetidos a cirurgia, em um Hospital
Universitário em Toronto.
Classificação
O estado nutricional é classificado em três diagnósticos:
Normal ou Bem nutrido
Moderadamente desnutrido
Gravemente desnutrido
NÃO APRESENTA PONTUAÇÃO EM SCORE! É baseada
na experiência do profissional. Tem dados sobre a
história clínica, sobre o exame físico, todos os domínios
sobre o estresse metabólico da doença, capacidade
funcional, ingestão alimentar, sobre a antropometria…
A própria doença é classificada de acordo com os níveis
de estresse sugerido e o exame físico, que irá avaliar
perda de gordura subcutânea, muscular e edema. Ao
final, são apresentadas algumas diretrizes para a
pontuação, como normal ou bem nutrido, moderadamente
desnutrido e gravemente desnutrido.
Clínica
● Hipoatividade
● Alteração do desenvolvimento
● Irritabilidade
● Alteração de pele e fâneros
● Redução do subcutâneo
● Fácies senil
● Musculatura hipotrófica
● Hepatomegalia
● Edema
Classificação Clínica
Em relação às formas graves, marasmo, kwashiorkor e
mista as características são marcantes. É uma
classificação de acordo com o macronutriente
predominante no déficit.
Kwashiorkor (base proteica)
Marasmo (base calórica)
Kwashiorkor-Marasmático
(Palma e Sarni, 2010; OMS, 2011; Welfort, 2017)
Clínica do Marasmo
● Déficit de peso e crescimento
● Atrofia muscular e subcutânea
● Pele enrugada
● Fácies senil (simiesca)
● Emagrecida
● Baixa atividade
● Cabelos podem estar alterados
● Abdome pode estar distendido ou escavado
com peristalse visível
● Pulso lento, temperatura axilar é subnormal
● Anemia
Kwashiorkor
● Predomina deficiência proteica
● Causa: desmame precoce – “doença do
primogênito quando nasce o 2o filho”.
● Mais frequente no 2o e 3o ano de vida
Clínica do Kwashiorkor
● Hipoativa, desinteressada, apática
● Anorética
● Insuficiência de crescimento, consumida
● Atrofia muscular
● Edema, ascite, face de lua
● Hepatomegalia com esteatose
● Cabelos com discromia (sinal da bandeira) e
quebradiços
● Despigmentação da pele da face
● Dermatose em área de atrito
● Áreas de hiperpigmentação que descamam
● Maior risco de infecções
● Anemia
● Aumento da mortalidade
(Palma e Sarni, 2010; OMS, 2011; Welfort, 2017)
Exame Físico de Crianças com
Desnutrição
Desidratação na Criança Grave
Tratamento da DEP
Passos do Tratamento
● Passo 8 – Fase de reabilitação ou de
crescimento rápido.
● Passo 9 – Afetividade, estimulação, recreação e
cuidado.
● Passo 10 – Preparar para alta e
acompanhamento pós-alta.
Esquema de procedimento para diagnóstico e
tratamento hospitalar da criança com desnutrição grave
Tratamento da DEP
FASE I – INICIAL/ESTABILIZAÇÃO
Esta fase compreende as ações descritas nos Passos
1 a 7 e objetiva:
• Tratar os problemas que ocasionem risco de morte;
• Corrigir as deficiências nutricionais específicas;
• Reverter as anormalidades metabólicas;
• Iniciar a alimentação.
Não utilizar o ferro nas duas primeiras semanas de
tratamento, já que é um micronutriente pró-oxidante e,
diante de um quadro de infecção, é possível agravar o
quadro.
FASE I – Estabilização
• Considerar uso de CNG (cateter nasogástrico) ou
CNE (cateter nasoentérico)
• Oferta hídrica : 80-130 ml/Kg
• Oferta calórica: 80-100 Kcal/Kg
• Oferta protéica: 1,5g/Kg/dia
FASE II – REABILITAÇÃO
Estas ações estão descritas nos Passos 8 e 9 e
objetivam:
• Dar a alimentação intensiva para assegurar o
crescimento rápido visando recuperar grande parte do
peso perdido, ainda quando a criança estiver
hospitalizada;
• Fazer estimulação emocional e física;
• Orientar a mãe ou pessoa que cuida da criança para
continuar os cuidados em casa;
• Realizar a preparação para a alta da criança, incluindo
o diagnóstico e o sumário do tratamento para
seguimento e marcação de consulta, na
contra-referência da alta hospitalar.
• Considerar uso de CNG ou CNE
• Oferta hídrica : 150- 200 ml/Kg
• Oferta calórica: >150 Kcal/Kg (150 a 220 Kcal/Kg)
• Oferta protéica: 4 a 6 g/Kg/dia
FASE III – ACOMPANHAMENTO
Compreende as ações descritas no Passo 10 e objetiva:
• Após a alta, encaminhar para ambulatorial / centro de
recuperação, acompanhamento nutricional / atenção
básica / comunidade / família para prevenir a recaída e
assegurar a continuidade do tratamento.
• O Ministério da Saúde está desenvolvendo protocolos
de atenção à saúde da criança com desnutrição nesses
níveis de atenção.
Síndrome da Realimentação (Gomes et al,
2019)
Síndrome da Recuperação Nutricional
● Hepatomegalia
● Circulação colateral
● Distensão abdominal
● Ascite
● Fácies de lua cheia
● Sudorese intensa na cabeça
● Hipertricose
● Unhas com desnível transversal
● Cabelos com pontas mais claras
● Alterações laboratoriais
Reposição de Micronutrientes
Metas
Terapia Nutricional Enteral
Nutrição Trófica
Fatores que devem ser avaliados para início da dieta
enteral:
● Anormalidades gastrointestinais
● Estabilidade hemodinâmica
(Taylor, 2019)Etapas da TNE
● Triagem e Avaliação nutricional detalhada
● Definir metas nutricionais do paciente
● Definir necessidades nutricionais: energéticas,
proteínas, fluidos, etc
● Definir qual melhor suporte nutricional a ser
usado: baseado na ingestão vs exigências
clínicas
● Definir a via de TN
● Monitoramento, acompanhamento e Avaliação
da TN instituída
(Padilha et al, 2017; 2020)
Estimativas das Necessidades Nutricionais
Metabolismo Basal Médio da Infância até a Vida Adulta
Fórmulas Utilizadas
P: peso (kg); E: estatura (m).
Utilizadas para crianças em TNE.
Nível de Atividade Física
Fator Estresse
O fator estresse para desnutrição pode chegar até 2,0.
Necessidades Energéticas em Crianças
Saudáveis (FAO,2004)
Necessidades Nutricionais
Necessidades Proteicas de Acordo com a
Idade
Necessidades Hídricas
Vias de Acesso
Sonda ou cateter
● Cateter intragástrico (naso ou orogástrico);
● Cateter entérico (duodenal ou jejunal) e;
● Estomias (gastrostomia ou jejunostomia),
realizadas por endoscopia ou cirurgia
Volume Inicial da Dieta Enteral
Pacientes DN ou longo período de jejum: 25% do VET;
1o dia =25 a 30% do VET
2o dia =50 a 60% do VET
3o dia =100% do VET
Pacientes já alimentados: 50% das necessidades.
1o dia =50% do VET
2o dia =100% do VET
Tipos de Dieta
1. Podem ser classificadas de acordo com:
I. Preparo
II. Indicação
III. Composição nutricional
IV. Complexidade dos macronutrientes
V. Quanto a inclusão de elementos específicos
Exemplo de Dietas para Uso em Sistema Aberto
Exemplo de Dietas para Uso em Sistema Fechado
II. QUANTO A INDICAÇÃO
a. Padrão – É a dieta que fornece ao organismo os
nutrientes que ele necessita. Similar a uma alimentação
normal.
Ex: dieta normocalórica ou hiperproteica.
a. Especializada – É a dieta específica para uma
situação clínica. Ex: dieta para nefropatia ou
hepatopatia.
III. QUANTO A INCLUSÃO ELEMENTOS ESPECÍFICOS
Formulações específicas para atender as necessidades
nutricionais diferenciadas de acordo com a doença de
base.
Ex: Doença inflamatória intestinal
IV. QUANTO A HIDRÓLISE PROTÉICA
- Polimérica
- Oligomérica ou semi-elementar
- Elementar
Classificação das Fórmulas Segundo a
Densidade Calórica
EXEMPLO 1:
Dieta polimérica DC: 1,2 kcal/ml
Volume da dieta: 500ml de dieta
Valor calórico da dieta = 600kcal
Logo: 1ml = 1,2 kcal
500ml = x kcal
500 x 1,2 = 600
600 ÷ 1 = 600 kcal
Manejo das Complicações
Considerações Finais
● O papel do nutricionista na liderança da TNE
● Planejamento da TNE
● Atualização de condutas dos comitês
nacionais sobre desnutrição