DM e COMPLICAÇÕES

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Duda Luizeto – med98 
Diabetes Mellitus: complicações crônicas 
• Microvasculares: retinopatia diabética, doença renal do diabetes e neuropatia diabética 
• Macrovasculares: doença coronariana, doença cerebrovascular e doença arterial proliferativa 
 
Caso clínico 
D. Vania, 67 anos, sexo feminino, casada do lar, natural do Rio de Janeiro 
QP: “Ferroadas nos dedos dos pés, formigamento e dor nas pernas” 
HDA: Refere que há 6 meses iniciou quadro de pontadas nos dedos dos pés, formigamentos e dor nas pernas que 
pioram bastante a noite 
HPP: HAS em uso de Losartan potásio 50mg 2x dia e Indapamida sr 1,5mg/dia 
H. Fisiológica: gesta 3 para 2 e 1 aborto espontâneo 
H. familiar: pai hipertenso e diabético 
Exame físico: IMC: 34kg/m2, PA: 150x85mmHg 
Exame dos pés: onicomicose, pulsos simétricos e palpáveis, atrofia interóssea. Sensibilidade tátil e vibratória diminuída 
Qual o provável diagnóstico de D. Vania? 
R: Polineuropatia diabética (dor em repouso), deficiência de B12. Se claudicação intermitente --> vasculopatia 
 
1. Patogênese das complicações crônicas 
• Hiperglicemia crônica 
• Fatores genéticos: pouco esclarecidos 
− Casos de pessoas que amputaram a perna na mesma família há maior risco de amputação do que a pessoa 
que não tem casos na família 
• Fatores potencializadores: dislipidemia, hipertensão arterial e fumo 
 
2. Mecanismos fisiopatológicos das lesões microvasculares 
• Tudo começa com uma hiperglicemia plasmática 
• O endotélio da retina, do nefron e do vaso vasorum não tem permeabilidade para esse açúcar alto no 
interstício. Esse açúcar vai entrar ativamente para dentro das células causando uma hiperglicemia intracelular 
• A hiperglicemia intracelular vai diminuir a produção de óxido nítrico dentro da célula (potente vasodilator) e 
também vai aumentar a produção de angiotensina II e interleucina I (causam vasoconstricção do endotélio) 
− Todas as alterações acima são reversíveis, basta controlar a glicemia e aí vai parar de entrar açúcar nesse 
endotélio para que não progrida 
• A partir da diminuição do óxido nítrico e aumento da angiotensina II e interleucina I, começa a ter um 
extravasamento proteico do endotélio que começa a causar dano no tecido através de fibrose, deposito de 
matriz extracelular, fatores de crescimento e citocinas inflamatórias 
• Com tudo isso, ocorre um estreitamento da luz vaso levando a apoptose celular e redução do fluxo sanguíneo, 
ou seja, uma isquemia do local 
 
 
 
 
 
3. Retinopatia diabética 
• Principal causa de cegueira nos países desenvolvidos 
• DM1: surge de 5-10 anos após o diagnóstico 
• No DM2, 20% dos pacientes já apresentam a retinopatia no momento do diagnóstico de diabetes 
• 7,9% dos pre diabéticos já podem ter alteração da retina 
• DM 1 e DM2 de duração semelhante --> prevalência de retinopatia é mais elevada no grupo de DM 1 que 
também apresentam maior chance de desenvolver retinopatia diabética proliferativa (RDP) 
− Após 20 anos de DM1, 100% dos pacientes vão apresentar algum grau de retinopatia diabética 
• Outros possíveis acometimentos oftalmológicos: 
− Mononeuropatia do II, IV ou VI par craniano 
− Edema e palidez papila 
− Glaucoma 
− Catarata 
− Lesão de córnea, queratite e úlcera de córnea 
− Descolamento de vítreo 
− Xantelasmas 
− Microaneurismas de conjuntiva bulbar 
− Mucormicose 
− Alterações refrativas transitórias 
• Rastreamento de acordo com a diretriz 2019-2020: 
− Toda criança e adolescente com DM1 devem iniciar avaliação pelo oftalmologista após a puberdade ou 5 anos 
após o diagnóstico 
− Adultos diagnosticados com DM1 devem ter uma avaliação pelo oftalmologista 5 anos após o diagnóstico 
− Pacientes com DM2 devem ter uma avaliação pelo oftalmologista ao diagnóstico 
▫ O exame deve ser anual, podendo a periodicidade ser menor, dependendo do grau de retinopatia ou 
maculopatia encontrado 
− Durante a gravidez (maior risco de piora da retinopatia), os exames devem ser trimestrais ou a critério do 
oftalmologista 
− Mulheres com DM1 ou DM2 que estão planejando engravidar ou que estão grávidas devem ser aconselhadas 
sobre o risco de desenvolvimento ou progressão da retinopatia (ADA) 
− Pacientes mal controlados devem ser acompanhados de modo rigoroso por oftalmologista caso apresentem 
melhora rápida do controle glicêmico, como pós-transplante, troca de tratamento por bomba de insulina... 
• Monitoramento: 
− Caso não haja evidencia de retinopatia em 1 ou mais anos consecutivos, pode ser considerada a avaliação 
oftalmológica a cada 2 anos 
− Se a retinopatia estivar progredindo, as avaliações precisam ser realizadas em intervalos menores 
− Mulheres diabéticas gestante – seguimento é trimestral e até 1 ano após o parto 
• Classificação da retinopatia diabética 
 
 
 
 
 
 
• Fatores de risco para surgimento e progressão da retinopatia 
− Tempo da doença: por isso o rastreio do DM1 é após 5 anos do diagnóstico e na DM2 no momento do 
diagnóstico (no momento do diagnóstico o paciente já tem muito tempo da doença) 
− Mal controle glicêmico 
− Puberdade/gestação 
− HAS: já mostra doença de pequenos vasos 
− Doença renal: já mostra doença de pequenos vasos 
− Hiperlipidemia 
− Fatores genéticos 
 
4. Doença renal diabética (DRD) 
• Causa mais comum de IRC terminal nos EUA 
• Acomete 20-40% dos pacientes com DM1 
• 1/3 dos pacientes com DM2 
• DRD implica maior risco para HAS e doenças cardiovasculares, elevando a mortalidade e reduzindo a 
expectativa de vida na população diabética 
• Fatores de risco para surgimento e/ou progressão (marcados com o *) da DRD: 
− Mal controle glicêmico 
− Duração de diabetes 
− HAS 
− Tabagismo 
− Hipercolesterolemia 
− Puberdade 
− Fatores genéticos 
− Obstrução urinária* 
 
 
 
 
− ITU crônica de repetição* 
− Uso de fármacos nefrotóxicos* 
• Evolução dos estágios da nefropatia diabética: 
 
− Quando tem uma lesão renal acontece uma vasoconstricção da arteríola eferente aumentando a pressão 
entro do glomérulo = aumento da filtração glomerular nos estágios iniciais 
▫ Essa vasoconstricção ocorre pelo aumento da angiotensina e endotelina I e diminuição de óxido nítrico 
− Com o passar dos anos com esse aumento da pressão glomerular começa a ter um aumento da proteinúria e 
uma diminuição da filtração glomerular danificando esse rim 
− O acometimento glomerular inicia-se depois de 5-10 anos de DM 
− Maior incidência após os 15 anos 
• Rastreamento pela diretriz SBD 2019-2020 
− Pesquisar albuminúria em amostra única (spot de urina albumina/creatinina ou apenas albumina) e estimar 
TFG em paciente com DM1 com mais de 5 anos de doença e em todos com DM2 ao diagnóstico e anualmente 
▫ Não precisa mais pedir urina de 24 horas porque dá muito erro 
− Solicitar albumina plasmática 
− Pacientes com DM1 na puberdade ou com diabetes persistentemente descompensado precisam ser 
rastreados independente dessas indicações 
− Toda albuminuria anormal deve ser confirmada em duas ou tres amostras coletadas em um intervalo de 3-6 
meses 
• Fatores que podem aumentar transitoriamente a excreção urinária de albumina 
− Diabetes mellitus descompensado 
− Exercícios 
− Infecções 
− Febre 
− Ingestão proteica excessiva 
− HAS não controlada 
− Insuficiência cardíaca 
− Litíase renal 
• Classificação da doença renal crônica considerando o valor da TFG e de excreção urinária de albumina 
− TFG < 15 = dialise 
− G4: alto risco de evoluir para dialise 
− G3b: moderado severo 
− A2: microalbuminuria (30-300) 
− G1A1: baixo risco de dialise 
− G1A2: moderado risco 
− G1A3: alto risco 
− O tratamento estabelecido depende da taxa de filtração glomerular 
▫ Ex: metformina, inibidores de DDP4 --> precisam de ajuste renal 
 
 
 
 
▫ A nilagliptina não precisa fazer ajuste renal 
• Tratamento pela diretriz 2019-2020 
− Otimizar o controle da glicemia para diminuição do risco ou progressão da DRD 
− Otimizar o controle da PA (140/90mmHg)para diminuir o risco ou progressão da DRD e diminuição do risco 
cardiovascular. Em paciente com albuminuria considerar valores de 130/80mmHg 
− Pacientes com DRD não dialíticos - ingestão de proteínas não deve exceder 0,8g/kg/dia. Pacientes em dialise 
– considerar maior ingesta de proteínas 
▫ O paciente dialítico tem muita chance de desenvolver sarcopenia por grande perda de proteína pela diálise, 
por isso, ele tem que ter uma maior ingesta proteica 
− Para pacientes com DM2 e DRD, considere o uso de um ISGLT-2 (atuam na bomba de sódio-glicose do nefron) 
ou um agonista GLP-1, para reduzir o risco de progressão da DRD, eventos cardiovasculares ou ambos 
− Pacientes com DM ou HAS (exceto as grávidas) com elevação modesta da excreção urinária de albumina (30-
299mg/dia = microalbuminuria) --> uso de IECA ou BRA está recomendado 
− Pacientes com DM com excreção urinária de albumina maior ou igual a 300mg/dia e/ou TFG < 
60mL/min/1.73m2 --> uso de IECA ou BRA está fortemente recomendado 
− O uso de IECA ou BRA não é recomendado como prevenção primária 
 
Mudança de estilo de vida, perda de peso, dieta 
Metformina a partir de TFG menor que 45 --> reduzir a dose para no máximo 1.000mg/dia 
TFG < 30 ou paciente em dialise --> retirar a metformina e ISGLT2 
Adjuvante ou pacientes com TFG<30: agonista do GLP1 (segurança cardiovascular), insulina, DPP4, sulfonilureia, 
glitazonas, inibidores de alfa-glicosidases 
 
 
 
 
 
Os IECA vão provocar vasodilatação da arteríola eferente 
O SGLT2 envia sódio para a macula densa, angiotensina II local aumenta causando vasoconstricção da arteríola 
aferente e aí há uma glicosúria com reabsorção de eletrólitos, hiperfiltração, inflamação e diminuição da fibrose 
local 
Então são medicações que diminuem o risco renal e hiperglicemia, matem o nível sérico de potássio e queda 
reversível da TFG 
Diminui o risco cardiovascular porque trabalho com peso corporal, ácido úrico sérico, PA sistólica, diminui TG e 
aumenta HDL 
Com isso, teremos diminuição da PA sistólica melhorando os eventos cardiovasculares e renoproteção 
Lembrando que é um paciente com TFG> 30 
Canafglifozina, empaglifozina (até 30 ou 35 de TFG) e a dapaglifozina (DM até 45 de filtração e na presença de IC até 
30 de TFG) 
• Controle do paciente real crônico 
 
− Severidade leve: HbA1c mais baixa 
− Mais grave: HbA1c um pouco mais alta para evitar hipoglicemia, perda óssea 
− Poucas comorbidades deixa a HbA1c mais alta 
− Muitas comorbidades deixa a HbA1c mais baixa 
− Episódios hipoglicemia de repetição geram eventos cardiovasculares porque o paciente perde os mecanismos 
de ação contra a hipoglicemia por dessensibilizarão de receptores 
 
 
 
 
 
Caso clínico 
Odilon, 61 anos, comerciante 
Paciente portador de diabetes tipo 2 de longa data, vinha em acompanhamento regular com glicazida e metformina 
Após sofrer queda da própria altura procurou ortopedista o qual prescreveu anti-inflamatório não hormonal 
Dois dias após começou a apresentar cefaleia e mal-estar procurando atendimento médico 
Ao chegar no hospital apresentava palidez, sudorese e PA 160x90mmHg 
O que pode estar ocorrendo com o sr. Odilon? 
R: é um diabético de longa data que já tem um processo de perda de função renal e o anti inflamatório pode ter 
piorado o quadro renal 
 
• Drogas que podem causar IRA 
− Antibióticos: aminoglicosídeos, aciclovir, cefalosporinas, anfotericnia B, quinolonas, vancomicina... 
− IECAs e BRAs 
− Antineoplásicos: cisplatina, carboplatina e metotrexate 
− Contraste 
− Heroína e metanfetamina 
− Antirretrovirais 
− Anti-inflamatório não hormonal (ibuprofeno) 
− Inibidores de bomba de prótons 
− A IRA pode acontecer em 198 a cada 100.000mil em pacientes diabéticos. Nos não diabéticos, 27 a cada 
100.000 mil 
 
5. Neuropatia diabética periférica 
• Definida como a presença de sintomas e/ou sinais de disfunção dos nervos periféricos em pessoas com DM, 
após exclusão de outras causas = diagnóstico de exclusão 
• Causas não diabéticas de polineuropatia: 
− Hipotireoideismo, porfiria 
− Álcool, def. de vitamina B 
− HIV, hanseníase 
− Síndromes paraneoplásicas 
− Iatrogênicas: isoniazida, vincristina, pós qt 
− Amiloidose familiar 
• Classificação: 
− Polineuropatias simétricas generalizadas: 
▫ Sensitiva aguda 
▫ Sensorimotora crônica - simétrica distal – dor em bota (mais comum). As vezes colocar o lençol machuca, dor 
noturna e ao repouso 
▫ Autonômica: alterações de TGI (plenitude, lentificação do trânsito intestinal), faz hipotensão quando levanta, 
− Neuropatia focais e multifocais: 
▫ Cranianas: pares cranianos em ordem decrescente de acometimento --> III (oculo-motor), VI (troclear), VI 
(abducente) e paralisia facial (VII) 
 
 
 
 
▫ De membros (superiores e inferiores: nervo mediano, ulnar, peroneal, lateral da coxa) 
▫ Compressíveis: túnel do carpo, do tarso 
▫ Truncal: troncular, toracoabdomial 
▫ Proximal motora (femoral, amiotrofia) 
• Rastreamento: 
− DM1: anualmente após 5 anos do diagnóstico 
− DM2 e pré diabético: ao diagnóstico e anualmente 
− Paciente com história de úlcera nos pés 
− História de amputações 
− Avaliação dos sintomas neuropáticos 
− Inspeção 
− Exame neurológico: 
▫ Avaliação de fibra fina (temperatura ou dor) 
▫ Avaliação de fibra grossa (vibratória com diapasão de 128htze monofilamento 10g). Paciente que já perdeu a 
sensibilidade não percebe que o diapasão parou de fibrar 
− Sinais e sintomas de neuropatia utonomica deve ser avaliada em pacientes com complicações microvasculares 
• Características da dor neuropática: 
− “dor queimando”, “pé pegando fogo” 
− Surge em repouso e melhora com o movimento 
− Exacerbação noturna 
− Choques, pontadas, agulhadas, queimação, formigamento, alodinia (extrema intolerância a estímulos simples 
e habitualmente indolores), hiperalgesia 
− Resfriamento e aquecimento (alteração funcional da microcirculação) 
− Redução dos sintomas --> maior deterioração da função nervosa (padrão não obrigatório) 
• Complicações da neuropatia 
− Rachaduras, calosidades, mal perfurante plantar 
− Ulceração nos pés/ amputações 
▫ A alteração sanguínea local favorece a amputação 
− Artropatia neuropática 
− Não percebe que tem um calo plantar evoluindo para mal perfurante plantar 
− Desabamento dos ossos dos pés = neuroartropatia de Charcow 
• Tratamento da neuropatia diabética sensoriomotora 
− Duloxetina e venlafaxina 
▫ Alguns pacientes são depressivos porque a doença é muito incapacitante 
− Opiode (Tapentadol) 
− Antidepressivos tricíclicos 
− Anticonvulsivantes (Pregabalina e Gabapentina) 
▫ A pregabalina ajuda no sono, dando preferência para os pacientes que sentem muita dor a noite 
− Capsaicina 
− Anti oxidantes (ácido tióctico): para pacientes que referem dormência e parestesia 
• Neuropatia autonômica 
− Podem ser sintomáticas ou apenas subclínica 
− Cardiovascular: hipotensão postural, taquicardia em repouso, hipotensão ortostática, intolerância ao exercício 
− Gastrointestinais: gastroparesia e diarreia diabética 
− Geniturinária: bexiga neuropática e disfunção erétil (grau de comprometimento elevado) 
− Anidrose, hiperhidrose e sudorese gustatória 
 
 
 
 
 
6. Complicações macrovasculares 
• Doença aterosclerótica cardiovascular (ASCVD): DAC e DCV --> principal causa de morbimortalidade nos 
pacientes diabéticos 
• Estudos recentes evidenciaram que as taxas de hospitalização por insuficiência cardíaca (ajustado para idade 
e sexo) são 2x maiores em pacientes com diabetes do que em pacientes sem diabetes 
• IC pode ocorrer com ou sem redução da fração de ejeção 
− Os inibidores do SLGT2 (empaglifozina, dapaglifozina) estão sendo aprovados para o tratamento de IC sem a 
presença de diabetes 
• Para prevenção e tratamento de ASCVD e insuficiência cardíaca: 
− Avaliar os fatores de risco cardiovasculares sistematicamente pelo menos anualmente e fatores modificáveis 
devem ser tratados(cessar tabagismo, perder peso) 
− Fatores de risco: obesidade/sobrepeso, HAS, dislipidemia, história familiar de DAC precoce, tabagismo, doença 
renal crônica e albuminuria 
− Os fatores de risco cardiovascular se tornam mais graves quando o indivíduo é diabético 
▫ A proteção da doença vascular que mulheres normalmente possuem se perde em mulheres diabéticas 
igualando o risco com os homens 
− Cálculo de risco cardiovascular em 10 anos – auxiliar a guiar o tratamento 
• Hipertensão em pacientes diabéticos 
− DM1: 
▫ Desenvolve vários anos após o diagnóstico 
▫ Mais associada a nefropatia 
▫ Afeta cerca de 30% 
− DM2: 
▫ Em geral presente ao diagnóstico 
▫ Associada a resistência insulínica 
▫ Afeta pelo menos 60% dos pacientes 
− Pessoas com DM com baixo risco cardiovascular e HAS devem ser tratadas --> meta de sistolica <140mmHg e 
diastolica <90 
− Pessoas DM com alto risco cardiovascular e HAS devem ser tratadas --> meta de sistolica <130mmHg e 
diastolica <80 
− Recomendações da SBD 2020: 
▫ O tratamento medicamentoso anti-hipertensivo é recomendado para diabéticos com DM quando a PA é de 
140/90, apesar de medidas não farmacológicas (é aquele paciente que mudou de estilo de vida, mas a pressão 
continua alta) 
▫ Recomenda-se que as pessoas sejam tratadas de maneira individualizada 
▫ O objetivo da PA é atingir PAS de 139-130mmHg e <130, se tolerada, mas não <120 
▫ Para pessoas com nefropatia diabética, recomenda-se a meta de valores pressóricos de <130mmHg para PAS 
e <80 para PAD 
▫ Em idosos, a meta da PAS é entre 130-139, se bem tolerado 
▫ Um bloqueador do sistema renina-angiotensina-aldosterona (IECA ou BRA) é recomendado, particularmente 
na presença de microalbuminuria, proteinúria ou hve 
▫ Recomenda-se que o tratamento seja iniciado com uma combinação de um bloqueador de SRAA com um 
bloqueador dos canais da Ca ou diurético tiazídico 
▫ Em pessoas com intolerância a glicose ou glicemia de jejum alterada os bloqueadores do SRAA devem ser 
preferidos (o tiazídico pode apresentar leve alteração glicemia) 
• Avaliação de doença arterial periférica 
− História de diminuição na velocidade de caminhada, cansaço nas pernas e claudicação 
− Índice da pressão tornozelo-braquial: 
 
 
 
 
▫ Verifica a pressão e pulso no tornozelo e depois faz na artéria braquial 
▫ Se for menor que 0.9 está associado a maior risco CV independente de fatores de risco tradicionais 
 
• Uso de antiagregante plaquetário (SBD 2019-2020) 
− Considerar o uso de aspira (75-325mgdl) como estratégia de prevenção primária em paciente com DM1 ou 
DM2 que tenham risco cardiovascular aumentado (10 anos > 10%) após discussão com o paciente dos 
benefícios x risco de sangramento 
− Aspirina não deve ser recomendada para adultos com diabetes e baixo risco cardiovascular 
− Recomenda-se por pelo menos 1 ano a dupla terapia com AAS e inibidores de ado plaquetário em pacientes 
de alto risco após síndrome coronariana aguda 
 
A semaglutida , liraglutida, exanetide apresentam benefícios cardiovasculares 
Os inibidores de DDP4 são neutros e não mostram benefícios na hospitalização 
A empaglifozina e a canaglifozina também apresentam benefícios 
Os inibidores da SLGT2 mostram benefícios na prevenção da insuficiência cardíaca 
• Pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida 
− No DM2, utiliza-se ISGLT2 ou agonista GLP1 (liragltudida, semaglutida) com benefício cardiovascular 
estabelecido como parte do regime anti-hiperglicemico destes pacientes 
− Cuidado com as hipoglicemias porque elas aumentam a ocorrência de eventos cardiovasculares 
 
7. Conclusão 
• Todas as complicações são passíveis de prevenção com um bom controle glicêmico 
• Novas drogas para o tratamento da DM2 oferecem benefícios além do controle da glicemia 
− Perda de peso, melhora da pressão, tratamento da insuficiência cardíaca 
• A progressão da maioria das complicações pode ser evitada e detectada precocemente e instituída a terapia 
apropriada (importância da triagem) 
• Um indivíduo que tem um diabetes descontrolado pode perder de 5-7 anos de sua vida útil 
• Tratar outros fatores de risco, não apenas a glicemia