Hipo e hipertireoidismo -

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PBL INTERAÇÃO CLÍNICA
Ciclo 1 
HIPO E HIPERTIREODISMO
• Fisiologia da glândula tireóide 
A tireoide é localizada imediatamente abaixo da laringe e ocupa as regiões anteriores e laterais da traqueia, com dois lobos que envolvem anteriormente os aspectos anterolaterais direito e esquerdo da linha média da traqueia entre a cartilagem tireoide e a fenda supraesternal.
Os polos direito e esquerdo estão conectados através de um istmo no aspecto anterior da traqueia, imediatamente abaixo da cartilagem cricóide.
A glândula normalmente, em adultos, tem o peso de 15 a 20g.
O tecido tireoidiano é composto de folículos esféricos agrupados, cada um contendo uma única camada de células foliculares epiteliais conhecidas como tireócito que envolvem um lúmen(substância) chamado de coloide. O principal componente do coloide é a tireoglobulina, uma proteína específica do tireócito, cuja molécula contém os hormônios tireoidianos. 
As células C parafoliculares, estão no estroma (entre os folículos) derivadas do tecido da crista neural e que produzem calcitonina, estão amplamente dispersas entre os folículos.
Fisiologia especificamente:
A secreção tireoidiana é controlada especificamente pelo TSH (Hormônio tireoestimulante), secretado pela hipófise anterior. 
A tireóide é responsável pela produção de 3 hormônios, Calcitonina, Tiroxina (T4) e Tri-iodotironina (T4). Cerca de 93% dos hormônios metabolicamente ativos da tireoide são T4 e aproximadamente 7% T3. 
Entretanto, quase que a totalidade da tiroxina é convertida em tri-iodotironina nos tecidos, já que por mais que as duas sejam funcionalmente importantes, a velocidade e intensidade de ação se diferem, sendo a T3 cerca de 4x mais potente que T4 (porém estando no sangue em menor quantidade e persistindo por pouco tempo.) 
CONTRASTE DA TOMOGRAFIA É IODADO, MAS NÃO EMITE RADIAÇÃO.
Iodo na formação hormonal:
Para uma quantidade ideal de hormônio tireoidiano(tiroxina), deve-se ingerir cerca de 50mg de Iodo na forma de iodeto () a cada ano, 1mg por semana. 
O iodo dietético sob a forma de iodeto (I−) ou iodato (IO3−) é absorvido a partir do trato gastrointestinal e distribuído pelo líquido extracelular.
O início da formação dos hormônios tireoidianos é o transporte do iodeto do sangue para as células da tireóide.
A membrana basal das células tireoidianas, bombeiam ativamente o iodeto(I−) para dentro delas pelo Simporte de sódio-iodeto 
Feito pela NIS (enzima)
Cotransportando um íon iodeto com dois íons sódio (Na+), através da membrana basolateral (plasma), para a célula. 
A energia para o transporte vem da bomba de sódio- potássio adenosina trifosfato (ATPase), que bombeia Na+ para fora da célula, instituindo assim, baixa concentração intracelular e gradiente de difusão facilitada para dentro da célula. 
· Esse processo de [ ] do iodeto na célula é chamado de captação de iodeto. Na glândula normal, a concentração de I− é cerca de 30x maior que o sangue. E quando a glândula está no seu auge, esse nível chega a 250x.
O retículo plasmático e o aparelho de Golgi sintetizam e secretam para os folículos, a tireoglobulina (uma grande glicoproteína).
Cada molécula de tireoglobulina contém cerca de 70 tirosinas, principal aas que se combinam com o iodo para formar os hormônios. 
Ou seja, eles se formam no interior da tireoglobulina, os hormônios T4 e T3 são formados a partir das tirosinas.
1° estágio para a formação hormonal: Conversão do I− para a forma oxidada de iodo ou iodo nascente, para que então possa se combinar com a tirosina.
Oxidação é feita pela peroxidase, em conjunto com peróxido de hidrogênio (H202), que se localiza na membrana apical da célula ou ligada a ela. Produzindo assim o iodo oxidado, exatamente no ponto onde a tireoglobulina (vinda do aparelho de Golgi) surge, sendo armazenada no colóide na tireóide.
2° estágio: Organificação da tireoglobulina (iodização da tirosina e formação do hormônio)
A ligação do Iodo com a tireoglobulina é chamada de Organificação da tireoglobulina.
O iodo oxidado liga-se, mesmo que de forma muito lenta a tirosina. 
Obs: O iodo oxidado está ligado a enzima peroxidase tireoidiana, que reduz a duração desse processo para minutos ou segundos, por isso, nesse intervalo o iodo se liga a cerca de 1/6 dos aminoácidos tirosina da tireoglobulina. 
O principal produto hormonal da reação de acoplamento é a tiroxina (T4), formada quando 2 moléculas de di-iodotirosina se unem. Outra possibilidade é o acoplamento de uma molécula de monoiodotirosina com uma de di-iodotirosina, formando uma tri-iodotironina (T3), que representa cerca de 1/5 do total de hormônios.
Após o final da síntese de hormônios, cada molécula de tireoglobulina tem cerca de 30 tiroxinas (T4) e algumas de tri-iodotironina. Assim, os hormônios são armazenados nos folículos em quantidade suficiente para suprir as necessidades orgânicas por 2 a 3 meses.
Por isso, quando a síntese hormonal tireoidiana é interrompida, os efeitos só são vistos meses depois. 
3° estágio: Liberação de tiroxina e tri-iodotironina
A superfície apical das células da tireóide emite pseudópodes, que cercam pequenas porções do colóide, formando vesículas pinocíticas que penetram pelo ápice da célula.
Então, lisossomos no citoplasma se fundem com essas vesículas para formar vesículas digestivas (que contém enzima digestiva misturadas com colóide), digerindo assim, moléculas de tireoglobulina liberando T4 E T3.
Que se difundem pela base da célula tireoidiana, até os capilares e sangue consequentemente.
Parte da tireoglobulina que sobrou entra na célula por endocitose. O seu iodo então não é secretado para o sangue, e é clivado pela enzima deiodinase, sendo usado para a “reciclagem” na formação de novas moléculas de hormônios.
Pessoas com ausência congênita de deiodinase, podem apresentar falha nesse processo e deficiência de iodo.
Transporte dos Hormônios até os tecidos:
Os hormônios tireoidianos circulantes estão, em mais de 99%, ligados às três classes de proteínas plasmáticas. A globulina de ligação da tiroxina (TBG) atua como a principal proteína de transporte.
Sendo a ligação da tiroxina à pré-albumina e à albumina as menos frequentes. 
A gravidez e a exposição a doses farmacológicas de estrogênios podem aumentar os níveis de TBG, assim como a hepatite, excesso familiar de TBG e alguns medicamentos, incluindo 5-fluorouracil, tamoxifeno e metadona. Ao contrário níveis reduzidos de TBG podem ocorrer na doença sistêmica, doença hepática grave, síndrome nefrótica e no tratamento com androgênios, glicocorticoides e ácido nicotínico de liberação lenta
A metade das T4 (tiroxinas) é liberada para os tecidos em cerca de 6 dias, já as T3 (tri-iodotironina), por ter menor afinidade com as proteínas plasmáticas, em cerca de 1 dia. 
Ao penetrar no tecido, T4 e T3, se ligam às proteínas intracelulares. A ligação de T4 é mais forte que de T3. 
São armazenadas, portanto, nas próprias celulas alvo, e são usadas ao longo de dias e semanas. 
Após a injeção de grande quantidade de tiroxina(T4), quase não se nota efeito por 2 ou 3 dias (período de latência) e atinge seu pico máximo em 10 ou 12 dias. 
Depois disso, declina com meia vida em 15 dias.
O efeito geral dos hormônios tireoidianos é um aumento generalizado na atividade funcional do organismo.
Antes de agir nos genes aumentando sua transcrição, um átomo de iodo é removido de quase todas as tiroxinas (80% dos T3 são derivados de T4), por meio das enzimas deiodinase ou desiodinase ou desiodase.
- em maior quantidade no fígado, por exemplo (tipo 1), na hipófise e hipotálamo (tipo 2) e na placenta (tipo 3) para evitar um hipertireoidismo no feto. 
TSH estimula a produção de tireoglobulina e de TPO (peroxidase), estimula também a atividade da NIS.
Os receptores de hormônios tireoidianos estão ligados às fitas de DNA, ou estão próximo á elas. Após se ligarem ao hormônio, os receptores são ativados e iniciam o processo de transcrição.
Então é formado um grande número de RNAm, que são traduzidos em minutos ou horas, nos ribossomos formando proteínas intracelulares.Tais ações foram notadas em tecidos como hipófise, coração e tecido adiposo. 
Ação nas mitocôndrias: T3 e T4 aumentam-na de tamanho e em número. Além disso, a superfície mitocondrial aumenta de modo que quase diretamente proporcional ao metabolismo animal.
Portanto, uma das principais funções da tiroxina pode ser aumentar o número e atividade das mitocôndrias, o que, aumenta por usa vez, o número de ATP para o fornecimento de energia celular. 
Ação dos hormônios no transporte de íons: Um exemplo de enzima que tem sua atividade aumentada pelos hormônios tireoidianos Na+ K- ATPase. Transporte ativo esse, que aumenta a quantidade de calor produzido pelo organismo (por gastar energia), sendo sugerido ser um dos mecanismos pelo qual o metabolismo corporal aumenta. 
Ação dos hormônios no crescimento, estimulação do metabolismo de carboidratos, de gorduras são notados também.
· Uma quantidade elevada de hormônio tireoidiano quase sempre reduz o peso corporal e em quantidade reduzida quase sempre aumenta. 
Aumento da frequência cardíaca, da força cardíaca, elevação e pressão no hipertireodismo são pontos notados também.
• Hipotireoidismo e hipertireoidismo: Definição, causas, quadro clínico, diagnóstico e tratamento
Hipotireoidismo: 
Definição: O hipotireoidismo é uma síndrome clínica resultante da deficiente produção ou ação dos hormônios tireoidianos, com consequente alentecimento generalizado dos processos metabólicos. 
Pode ser primário (por mau funcionamento da própria tireoide), (quando falamos que é primário, o problema está na própria glândula, por ex, hipogonadismo primário, a deficiência é na glândula ou insuficiência adrenal primaria...) 
Causadas principalmente por tireoidites, sendo a principal a de Hashimoto. Pode ser gerado por uso de iodo radioativo também, uso de Amiodarona (Wolff-Chaikoff), uso de Lítio, defeitos congênitos (1 lobo só da tireoide ou sem ela.) ou a principal causa como a deficiência de iodo.
· T3 e T4 baixos e TSH baixo.
Secundário (de causa hipofisária, por deficiência de tireotrofina ou TSH, por alguma deficiência por exemplo na hipófise).
Tendo como causa por exemplo, um tumor hipofisário, compressão síndrome de” Shirra” no pós-parto, TCE importante, defeito congênito)
· T3 e T4 baixos e TSH também baixo.
· Nessa situação, eu preciso fazer um exame de imagem para ver a hipófise e o hipotálamo. 
· Fazer uma ressonância é um bom caminho. 
Terciário (por deficiência hipotalâmica do hormônio liberador da tireotrofina ou TRH).
A terminologia hipotireoidismo central é preferível, porque nem sempre é possível distinguirmos entre causas hipofisárias e hipotalâmicas. Apenas em casos muito raros, o hipotireoidismo pode ser decorrente de uma resistência generalizada aos hormônios tireoidianos, causada por mutações nos seus receptores.
Causas: Em nosso meio, a tireoidite de Hashimoto (TH) é a causa mais comum de hipotireoidismo. Trata-se de doença autoimune, caracterizada por títulos elevados de anticorpos antiperoxidase (anti-TPO). A doença de Graves pode, também, ter essa doença como estágio final, devido à agressão glandular pelo processo autoimune. 
O hipotireoidismo central (HC) pode se originar de qualquer processo neoplásico, inflamatório, infiltrativo, isquêmico ou traumático que comprometa a capacidade secretória da hipófise anterior e/ou do hipotálamo.
Da mesma maneira, pacientes com hipertireoidismo autoimune podem evoluir para hipotireoidismo e vice-versa, em função de mudanças no tipo predominante de anticorpos contra o receptor do TSH (de estimuladores para bloqueadores).
Quadro clínico:
Tem como manifestações mais marcantes: astenia, sonolência, intolerância ao frio, pele seca e descamativa, voz arrastada, hiporreflexia profunda, edema facial, anemia e bradicardia. A síndrome compromete o organismo de maneira global, por isso a riqueza da sintomatologia.
Pode apresentar unha e cabelos quebradiços, irregularidade no fluxo menstrual (amenorragia, ciclos alterados...), constipação (diminuição do hábito intestinal).
Sintomas de labilidade de humor, em sua maioria para a tristeza são notados.
O hipotireoidismo não tratado em gravidas, por exemplo, pode trazer consequências mentais para o feto e o mesmo acontece com crianças com hipo. 
Uma queixa comum em hipotireóideos é a redução do apetite. 
Ganho de peso do hipotireoidismo: o hipotireoidismo gera retenção de líquido, o que parece ser um ganho de peso, mas ele não aumenta gradativamente e que não tem fim. Ou seja, o ganho de peso no hipotireoidismo é de uns 2, 3kg no máximo.
· Não se justifica então, obesidade pelo hipotireoidismo
Diagnóstico:
As alterações clássicas são: TSH elevado e níveis baixos de T4 livre (FT4) e T3. De início, observa-se apenas elevação do TSH, caracterizando o hipotireoidismo subclínico; a seguir, reduzem-se o T4 e, em uma fase posterior, o T3
Dosagem de T4 livre é o principal hormônio a ser dosado, junto com o TSH, já que o T3 é consumido mais rápido. 
Várias alterações endócrinas podem ocorrer no hipotireoidismo. Entre as mais importantes destacam-se hiperprolactinemia, redução nos níveis de IGF-1 e IGFBP3 (por diminuição da secreção de GH, resultante do aumento no tônus somatostatinérgico), e hiporresponsividade do GH aos testes de estímulo.
Obs: Coma mixedematoso:
O coma mixedematoso (CM) é definido pela presença de sinais e sintomas de hipotireoidismo grave, associados ao rebaixamento do nível de consciência e hipotermia.
Trata-se da complicação mais grave do hipotireoidismo, com mortalidade muito elevada (pode chegar a 60% ou mais), mesmo quando as medidas terapêuticas são realizadas em tempo hábil. Ocorre nos casos de hipotireoidismo grave de longa duração não diagnosticados ou naqueles tratados de maneira inadequada.
Efeito de Wolff-Chaikoff: pode ocorrer por exemplo, por excesso do uso de Amiodarona: excesso de iodo gera uma inibição da Organificação, gerando hipotireoidismo (como espécie de proteção)
Fenômeno Jod-Basedow: conhecida devida a ocorrência da super ativação de toda glândula tireoide sendo induzida pela ingestão de iodo, em pacientes com doença da tireoide subjacente a longo prazo, é uma doença tireotóxica.
Tratamento:
Consiste em geral na administração de levotiroxina ou L-tiroxina (L-T4), em uma dose única diária.
A L-tiroxina tem meia-vida de cerca de 7 dias e, assim, deve ser administrada em dose única diária. Os pacientes devem ser orientados a tomar a medicação em jejum (pela manhã, 30 minutos antes do desjejum ou no final da noite, ao deitar-se).
Ajuste de dose é com base no TSH.
Hipertireoidismo:
Definição:
Desregulação tireoidiana, onde a glândula tem hiperprodução hormonal, alterando o metabolismo natural.
Pode ser Primário: produção exagerada de hormônio tireoidiano, com o defeito na própria glândula.
Tendo como principal causa a doença de Graves (autoimune e mais frequente em mulheres)
· TSH baixo e T4 livre e T3 alto.
Secundário: Defeito está na hipófise.
· TSH alto e T4 e T3 alto.
Obs: Tireotoxicose: excesso de T4 e T3 circulante, mas que podem não necessariamente ser decorrentes de uma alteração glandular (ex: pessoa que toma hormônio tireoidiano sem recomendação). Diferente do hipertireoidismo que sempre será um aumento decorrente da glândula.
Causas:
A doença de Graves é a maior causa de hipertireodismo, distúrbio autoimune que resulta da estimulação do receptor da tireotropina (TSH) por autoanticorpos.
Pode ser dosado pelo anticorpo (TRABE) que é estimulatório e age no receptor de tireoide, estimulando a tireoide a produzir, no mesmo sítio de TSH.
O adenoma tireoidiano tóxico (nódulo hiperfuncionante – doença de Planner) também é uma causa de hipertireodismo.
Bócio multinodular tóxico: 
Quadro clínico:
Estado de alta excitabilidade, Intolerância ao calor, perda de peso ligeira a extrema, insônia, tremor nas mãos...
Olhar vidrado e salto do olho para fora: exoftalmologia de Graves. – pode ser extremamente grave (dor ocular, inflamação, amaurose, cegueira...)
Diagnóstico: 
O diagnóstico mais preciso é a medição direta de tiroxina “livre”(as vezes de tri-iodotironina). A concentração de TSH pode ser dosada também. 
Causas endocrinológicas de emagrecimento: hipertireoidismo, diabetes, felconocitona e insuficiência adrenal. 
Tratamento:
O tratamento mais direto é a remoção de parte da glândula, e com isso, pode ser administrado iodo de maneira correta.
Pode ser administrado junto, betabloqueadores (sintomas cardíacos), drogas antitireoidianas (inibindo a síntese do T3 3 T4, bloqueando a TPO e consequentemente a Organificação - propiltiouracil ou Tapazol (efeito imunomodulador diminuindo o efeito TRABE desse segundo medicamento também é útil)
• Tireoidites 
As tireoidites representam uma gama de patologias correlatas, caracterizadas por um processo inflamatório da tireoide, que podem levar à disfunção tireoidiana transitória e, mais raramente, à disfunção permanente.
 Algumas das tireoidites estão entre as doenças tireoidianas mais comuns na prática clínica. De acordo com sua evolução clínica, são classificadas em agudas, subagudas e crônicas.
O acometimento é, em geral, assimétrico. Os sintomas mais usuais são dor cervical anterior unilateral (podendo irradiar-se para a mandíbula ou o ouvido homolateral), febre, sudorese e astenia. Podem ocorrer calafrios se houver bacteriemia; disfonia e disfagia também podem ser observadas.
A tireoidite na fase inicial, faz com que haja extravasamento dos hormônios acumulados no colóide, consequentemente, pode acontecer uma tireotoxicose. Que ao caírem na corrente sanguínea, pode gerar um hipertireoidismo transitório, por isso é importante lembrar das tireoidites mesmo no hipertireoidismo. 
Ao exame físico, notam-se sinais flogísticos no lado acometido da tireoide, com pele eritematosa, intensa dor à palpação e, às vezes, flutuação). O lobo esquerdo tireoidiano é mais atingido, sobretudo quando existe uma fístula piriforme. Linfadenomegalia cervical é comum.
Sinais de hipertireoidismo (p. ex., taquicardia, pele quente, tremor nas mãos etc.) raramente são encontrados.
Tireoidite de Hashimoto: principal causa de hipotireoidismo
· Doença autoimune
· Anticorpos: Anti -TPO e Anti - tireoglobulina sã produzidos (podem ser dosados em exame) e impedem por exemplo a ação da peroxidase e da tireoglobulina na produção de hormônio tireoidiano. 
Exemplo que talvez seja importante:
• Bócio e Nódulos tireoideanos
O termo “bócio” significa um grande aumento da tireóide. 
Bócio coloide endêmico causado por deficiência dietética de iodeto:
O mecanismo de formação dos grandes bócios é descrito pela falta de iodo, impedindo a produção de tiroxina e de tri-iodotironina. Como resultado, não há hormônio suficiente para inibir a produção de TSH (feedback negativo) da hipófise, que passa a secretar em excesso. 
O TSH, então, estimula as células tireoidianas a secretar grande quantidade de colóide de tireoglobulina nos folículos e a glândula se torna cada vez maior (efeito trófico- hipertrofia)
Os folículos adquirem um tamanho enorme, e a tireoide pode alcançar um tamanho de 10 a 20x maior que o normal.
Bócio Coloide Atóxico idiopático:
O aumento semelhante, também pode acontecer em pessoas que não tem deficiência de iodo. 
Essas glândulas aumentadas podem secretar quantidade normal de hormônio, porém, em maior frequência, reduzindo então sua secreção geral, como no bócio endêmico. 
A causa exata desse aumento ainda não é conhecida, porém, a maioria dos pacientes apresenta sinais de tireoidite. Portanto, tem-se sugerido que a tireoidite provoca ligeiro hipotireoidismo que então, leva ao aumento da secreção de TSH e ao crescimento das porções não inflamadas da glândula, enquanto outras são destruídas pela tireoidite.
Em algumas pessoas com tal bócio, apresentam-se anormalidades como a deficiência no mecanismo de captação de iodeto, deficiência no sistema peroxidase, (iodeto não vira iodo), deficiências na conjugação de tirosina com tireoglobulina, e deficiência da enzima deiodinase (reciclagem do iodo).
Hipotireoidismo subclínico:
Quando o paciente efetivamente ainda não tem sintomas clínicos de hipotireoidismo, O T4 ainda está normal, mas passa a apresentar uma queda dos seus valores e por isso o paciente ainda não apresenta sintomas notáveis. Com o notável aumento da liberação de TSH – pequenas alterações de T4 já são suficientes para alterar significativamente a liberação de TSH.
O tratamento dele então, na fase subclínica, não é obrigatório.
Existem, porém, algumas exceções para começar o tratamento: tratar quando o TSH > 10, anticorpos positivos (TH), paciente gestante, paciente cardiopata.