Sífilis: Infecção Sistêmica com Polimorfismo Lesional

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DERMATOLOGIA 
LUCAS SANTANA – MEDICINA UFMA 
SÍFILIS
 
 
INTRODUÇÃO 
 
A sífilis consiste em uma infecção sistêmica com 
polimorfismo lesional, sendo uma doença 
exclusiva do ser humano, compreendendo um 
grave problema de saúde pública 
 
Tem como característica o “liga-desliga-liga”, ou 
seja, períodos de doença ativa (liga), período de 
remissão, sem sintomas (desliga) e de nova 
manifestação (liga). Esta reação depende do agente 
etiológico e de sua interação com o sistema 
imunológico do hospedeiro 
 
■ Agente etiológico: 
 
▪ Provocada pelo agente Treponema pallidum, uma 
espiroqueta microarófila móvel GRAM- 
▪ Possui genoma pequeno, é uma bactéria delicada 
mas extremamente agressiva 
▪ As necessidades metabólicas da bactéria são 
supridas pelo aparato celular do hospedeiro 
(semelhante a um vírus), por isso não é possível 
cultivá-la in vitro 
 
■ Epidemiologia: 
 
▪ Provavelmente de origem americana, espalhando-
se para o resto do globo 
▪ Problema de saúde pública no mundo 
 
■ Transmissão: 
 
▪ Essencialmente por via sexual 
▪ A via não sexual compreende a uma exceção: 
- Transfusão sanguínea 
- Inoculação acidental 
- Instrumentos contaminados 
▪ Transmissão vertical 
Pode ocorrer: 
- Por via intraútero ou transplacentária (80%): 
» Pode causar morte in útero, parto pré-termo ou 
morte neonatal 
» Quanto mais recente for a infecção da gestante 
pela sífilis, maior a chance de transmissão ao feto 
devido à alta carga parasitária e a baixa resposta 
imunológica materna 
» A gravidade da doença varia de acordo com a 
idade gestacional. Se o feto estiver no último 
trimestre, por exemplo, as manifestações da sífilis 
congênita serão mais brandas 
- Pelo canal de parto 
 
 
 
 
Logo: a transmissão é inversamente proporcional 
ao tempo de duração da doença. 
 
■ História natural 
 
▪ O contato com o treponema proporciona a sua 
inoculação à pele/mucosas íntegras, sem 
necessidade de soluções de continuidade 
▪ A primeira manifestação, apesar de já ser uma 
patologia sistêmica, dá-se de forma localizada (no 
local de penetração do parasita) na forma de 
protossifiloma (sífilis primária), seguida de 
linfadenectomia regional 
▪ Geralmente, após a primeira manifestação, a lesão 
regride espontaneamente, independente do 
tratamento 
▪ Após a regressão, a doença entra em período de 
latência, que pode durar de 3-10 semanas, além de 
ocorrer disseminação hematogênica 
▪ Posteriormente, ocorrem as manifestações da 
sífilis secundária. As primeiras manifestações são 
mais exuberantes, duram mais tempo e com mais 
chances de infecção. Já das demais são menos 
exuberantes e duram menos tempo, até entrar em 
um período de latência. Essas manifestações 
recorrentes são provocadas por um 
desequilíbrio entre agente-hospedeiro-ambiente 
que desencadeiam as manifestações da sífilis 
secundária novamente (mecanismo de reentrada) 
▪ Após a remissão, a doença pode entrar em um 
período de latência pelo período de 2-20 anos, 
podendo seguir 2 caminhos: ou período de latência 
eterna (cura) ou evolução para sífilis terciária 
▪ Na sífilis terciária, há manifestações 
imunológicas contra o agente, ocorrendo 
principalmente na pele, mas também em outros 
órgãos, como coração, SNC, etc 
 
Atenção: geralmente, a sífilis é diagnosticada na 
sua forma “desligada”, ou seja, quando não há 
manifestações. Dessa forma, é detectada por meio 
dos testes sorológicos 
 
■ Manifestações clínicas 
 
▪ Sífilis adquirida: 
- Recente (até 1 ano de evolução) 
. Primária 
. Secundária 
 
- Tardia (mais de um ano de evolução) 
. Secundária 
. Terciária 
 
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Obs.: A sífilis latente engloba tanto a recente 
quanto a tardia 
 
- Sífilis/HIV 
 
▪ Sífilis congênita 
 
▪ Sífilis Primária 
 
- O período de incubação varia de 7-90 dias (média 
de 21 dias), ou seja, quanto maior a carga 
parasitária, menor a duração do período de 
incubação; e quanto menor for a carga parasitária, 
maior a duração do período de incubação 
- Manifesta-se por meio do Protossifiloma (cancro 
duro), podendo estar associado com uma 
micropoliadenopatia 
- O protossifiloma é altamente contagiosa: 
. Mulher: colo uterino e vulva 
. Homem: sulco balanoprepucial e glande 
. Localizações extragenitais ( 
- Involução espontânea: 1-6 semanas (média de 10 
dias) 
▪ Características do protossifiloma: 
- Lesão ulcerada geralmente única de fundo limpo 
e seco, de coloração avermelhada, amarelada ou 
acinzentada, de bordas bem delimitadas e 
completamente indolor 
 
Observações: 
 
→ Sífilis decapitada: 
- Corresponde à não manifestação da sífilis 
primária (ou seja, não há protossifiloma) devido 
à baixa carga parasitária ou supressão da 
manifestação devido ao uso de antibióticos para 
outra doença 
→ Cancro misto de Rollet: 
- Corresponde a uma associação cancro duro com 
cancro mole (cancroide, sendo uma úlcera 
dolorosa, secretiva, odor característico e sem 
regrressão espontânea). Apresenta 
“contaminação em espelho” por meio de 
autoinoculação 
 
→ Pode ocorrer também a associação do 
protossifiloma com as exsulcerações do herpes 
simples genital. 
 
▪ Sífilis secundária 
 
- Aparece entre 4-12 semanas após o cancro 
(média de 2 meses) 
- Erupção generalizada, simétrica, assintomática, e 
de aspecto variável, com regressão espontânea. As 
manifestações podem apresentar diferentes 
 
padrões no decorrer das manifestações 
subsequentes 
- Apresentações: 
. Roséolas sifilíticas – lesões maculopapulares, 
ligeiramente infiltradas de coloração rosa-pálido, 
assemelhando-se a uma “alergia”, e por isso deve-
se questionar uso prévio de medicamentos 
. Sífílides papulosas ou papuloescamosas 
(colarete de Biett – colarete descamativo) – 
pápulas infiltradas com colarete descamativo ao 
redor deles 
. Sifílides maculares – máculas eritematosas 
ligeiramente infiltradas variando entre 
avermelhado-acastanhados ou hipocrômicas 
. Sifilídes palmoplantares – compreendem às 
papuloescamosas nas palmas e plantas. Possui 
diagnóstico com o Eritema Multiforme 
. Sifílides elegantes – possui aspecto 
circinado/anular com fundo ligeiramente atrófico e 
bordas infiltradas e quase que exclusivamente 
manifesta-se em indivíduos de fototipos altos. 
Geralmente ao redor da boca e no colo 
. Placas mucosas – lesões ligeiramente infiltradas 
nas regiões de mucosas. 
. Sinal de Cornill - corresponde à presença das 
placas mucosas língua, acarretando no 
depapilamento 
. Condiloma plano – lesões pápulo-achatadas 
comumente nas regiões perineal/perianal de cor 
rosada-esbranquiçada, indica coinfecção com o 
HIV. Faz diagnóstico diferencial com o condiloma 
acuminado. É uma das manifestações da sífilis 
congênita precoce 
. Alopecia em clareiras – rarefação dos pelos no 
couro cabeludo, que se entremeia com as áreas não 
afetadas. Geralmente mais visível em homens 
 
▪ Sífilis terciária 
 
As manifestações independem da carga parasitária, 
e sim da reação imunológica. Aqui, a chance de 
contágio é baixa 
 
- Manifesta-se em pacientes não tratados: 
. 37% evoluem para sífilis terciária (em 2-30 
anos) 
. 60% evoluem para cura espontânea 
- Dos que desenvolvem sífilis terciária: 
. 16% apresentam lesões tegumentares: 
* Únicas ou pouco numerosas, assimétricas e 
destrutivas. São descamativas (PLECTsc) 
* Deixam cicatrizes atróficas e não retráteis 
* Não involuem espontaneamente 
* Ótima resposta ao tratamento específico 
- 10% podem apresentar manifestações 
cardiovasculares (aortite significativa) 
 
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- 6% apresentam neurossífilis (rara, mas acomete 
geralmente indivíduos HIV+, com manifestação 
precoce) 
- 10% morrem 
- Apresentações da sífilis terciária (Sífilis benigna 
tardia) 
» Placa nódulo-ulcerativa – presença de nódulos 
subcutâneos que se liquefazem,formando a goma 
(goma sifilítica) 
» Lesões túbero-circinadas – tubérculos 
brilhantes inespecíficos, correspondem a 
granulomas 
» Placas psoriasiformes – placa eritêmato-
descamativas e bem delimitadas 
» Nódulos subcutâneos 
» Goma sifilítica 
» Cancro Redoux – lesão nodular no local de 
inoculação da lesão primária 
 
▪ Sífilis latente 
 
- Não há sinais e sintomas clínicos. - Duração 
indefinida 
- Diagnóstico exclusivo por testes sorológicos 
(cicatriz sorológica = indivíduo tratado que 
apresenta reatividade no exame VDRL em títulos 
baixos: 1:2 e 1:4) 
- Sempre avaliar aorta e líquor 
- Pesquisar HIV, HCV e HBV 
- Classificação: 
. Latente recente (<01 ano) 
. Latente tardia (> 01ano) 
. Latente indeterminada (exame sorológico 
negativo e posteriormente positivo no período 
menor que 1 ano) 
 
▪ Sífilis e HIV 
 
- Evolução semelhante aos pacientes sem HIV 
- Mais frequente: 
. Persistência do protossifiloma (cancro com 
secundarismo) 
. Neurossífilis de instalação mais rápida 
- Punção liquórica é recomendável, não obrigatória 
- Tratados com os mesmos esquemas e dosagens 
- Falhas terapêuticas são mais comuns 
. Controle clínico e sorológico rigoroso 
. Mensalmente nos primeiros 6 meses 
- Pacientes alérgicos devem ser dessensibilizados 
- Manifestações Sífilis+HIV 
» Sífilis maligna precoce: 
→ Lesões nódulo-ulcerativas (características das 
lesões terciárias), numerosas, generalizadas, 
simétricas e muito exuberantes (características 
semelhantes às lesões secundárias) 
→ Cancro e lesões palmares 
 
 
■ Diagnóstico 
 
▪ Pesquisa direta: 
São úteis apenas quando há presença de lesão 
(protossifilomas ou lesões iniciais da sífilis 
secundária) 
- Microscopia em campo escuro 
. Realiza-se escarificação da lesão, onde é colhido 
material do fundo da úlcera 
. Não é útil para mucosas oral e anal, pois como o 
trato está repleto de espiroquetas saprófitas, não 
haverá diferenciação 
- Impregnação pela prata 
. A espiroqueta colora-se de preto 
- Imunofluorescência direta 
. Uso de antígenos específicos do treponema. É 
útil para as lesões genitais 
- PCR 
 
▪ Sorologia: 
- Reações não treponêmicas 
- Reações treponêmicas 
 
▪ Exame do líquor 
 
▪ Exame histopatológico 
 
» Sorologias 
 
▪ Reações não treponêmicas (antilipídicas): 
- Rastreio (baixo custo e fácil execução) 
- VDRL; RPR 
- Positivam a partir de 4 a 5 semanas após a 
infecção 
- Tendem a negativar 
- Exame de característica qualitativa e quantitativa, 
utilizado para acompanhamento do tratamento e 
parâmetro de cura 
- Títulos altos (≥1/32: infecção ativa) 
- Títulos baixos (≤1/4: “cicatriz sorológica” ou 
SLT) 
→ Falso negativo: 
- Infecção recente 
- Imunossuprimidos (raro) 
- Eeito Prozona (resultado negativo por possuir 
altíssima carga parasitária) 
Obs.: todo teste não-treponêmico precisa ser 
rediluído, ou seja: 1:2 significa dizer 1 quantidade de 
soro para 2 diluições 
→ Falso positivo: 
- Permanente /Transitórias 
- Reações cruzadas 
(SAAF/LES/MHV/TB/Malária) 
- Gravidez/Idade avançada 
- Manifesta-se baixos títulos (1:8 requer 
tratamento) 
 
 
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▪ Reações treponêmicas específicas 
- Confirmação (alto custo/difícil execução) 
- FTA-ABS (absorção de anticorpos treponêmicos 
com cepas de tratamento de Nichols); 
- TPI (Teste de imobilização de treponema) 
- TPHA (Teste de hemaglutinação do T. pallidum) 
- Qualitativos, ou seja, diagnostica como “positivo” 
ou “negativo”, apenas 
- Positivam 3 semanas após a infecção 
- Reatividade permanente 
- Resultados falsos são incomuns 
 
■ Tratamento 
 
▪ Penicilina para todas as formas, especialmente: 
. HIV/Neurossífilis 
. Sífilis congênita 
. Sífilis em gestante 
▪ Não há estudos controlados com outras 
medicações 
▪ Sem resistência à penicilina até o momento 
 
▪ Esquema de tratamento para Sífilis: 
 
» Sífilis recente (primária, secundária e latente 
recente): 
. Penicilina G Benzatina: 2,4 milhões UI, IM, 
dose única (1 ampola de 1,2m UI em cada glúteo) 
. Alternativa (exceto para gestantes): 
* Doxiciclina 100mg, 2x/dia, por 15 dias 
 
» Sífilis tardia (secundária, terciária latente 
tardia e indeterminada): 
. Penicilina G benzatina: 2,4 milhões UI, IM, por 3 
semanas consecutivas (1,2m UI em cada glúteo) 
. Ao final de 3 semanas, total: 7,2 milhões UI, ou 
seja 6 doses 
. Alternativa, exceto para gestantes: 
* Doxiciclina 100mg, 2x/dia, por 30 dias 
 
▪ Sífilis e gestação 
 
- Tratamentos não penicilínicos são inadequados e 
usados somente nas CI absolutas à penicilina 
- Gestantes comprovadamente alérgicas à 
penicilina devem fazer dessensibilização 
- O estearato de eritromicina era uma alternativa 
terapêutica mas não e mais comercializada no 
Brasil 
 
■ Complicações 
 
▪ Reação de Jarisch-Herxheimer: 
- Típica da sífilis secundária, principalmente no 
tratamento das primeiras manifestações (final da 
primeira dose). A morte do parasita provoca a 
liberação de uma quantidade maciça de antígenos, 
 
provocando uma reação inflamatória sistêmica, 
causando: 
. Febre, calafrios, artralgias e mialgias 
. Exacerbação das lesões de 4 a 12 horas 
- Prevenção: 
. Administração de Prednisona 20mg/dia + 
Tetraciclina 1g/dia por 2 a 3 dias antes do início 
da terapia 
 
▪ Reação de Hoigne: 
- Taquicardia, elevação da PA, distúrbios 
audiovisuais, sintomas psicóticos e convulsões 
- Dura cerca de 30 minutos 
- Provocado pela Penicilina procaína (1:1000 
casos) 
 
▪ Reação paradoxal: 
- Liquefação das gomas devido ao tratamento. 
Deve-se investigar sistema cardiovascular e SNC 
- Agravamento do quadro clínico 
- Manifestações relacionadas com a estrutura 
acometida 
 
▪ Controle da cura: 
 
» Sífilis adquirida: 
- VDRL: 3 em 3 meses no 1º ano e 6 em 6 meses 
no 2º ano 
- É esperada a redução da titulação 2x em três 
meses e 3x em seis meses 
- A cura é tida com redução de 4x ou negativação 
em 6 a 9 meses 
- Deve-se retratar quando não houver queda ou se 
houver aumentado 2x da titulação 
- A dose de retratamento corresponde à sífilis tardia 
 
» Gestantes/pessoas que convivem com HIV: 
- VDRL mensal até o fim da gestação ou por 6 
meses 
 
» Nunca se deve dosar VDRL imediatamente 
após o tratamento 
 
 
 
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Sorologias, em qual momento da manifestação 
devo solicitar? 
 
▪ Microscopia de campo escuro e outros exames 
diretos: sífilis primária, no momento em que se 
manifesta o cancro; já na secundária é pouco útil 
 
▪ FTA-abs: pode positivar até antes das 
manifestações, mas em média, junto com as 
primeiras manifestações. A positividade mantém-
se constante pelo resto da vida do indivíduo 
 
▪ VDRL: geralmente apresenta positividade um 
pouco após o aparecimento do cancro, tendendo a 
diminuir sua sensibilidade no decorrer do tempo. 
Pode tornar-se negativa na sífilis terciária 
 
Fluxograma do Ambulatório de Dermatologia 
do HU-UFMA 
 
 
 
Nota: 
 ▪ Deve-se notificar compulsoriamente a Sífilis 
apenas quando confirmada 
* A Sífilis latente recente corresponde ao paciente 
que possui, no momento do exame, um teste VDRL 
negativo e um VDRL posteriormente positivo no 
período inferior a um ano (12 meses) 
 
* A Sífilis latente tardia refere-se ao paciente que 
possui, no momento do exame, um teste VDRL 
negativo e um VDRL posteriormente positivo após 
o período de 2 anos (24 meses) 
 
* A sífilis indeterminada refere-se ao paciente que 
possui, no momento da consulta um VDRL 
positivo e que não apresenta sintomas. No 
esquema, é tratado como sífilis tardia.