AULA 2 - REUMATO

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LES 
AULA 2 
INTRODUÇÃO 
DOENÇA INFLAMATÓRIA CRÔNICA, MULTISSISTÊMICA E AUTOIMUNE 
• Mais comum em mulheres em idade fértil (atuação estrogênica), na proporção feminino/masculino de 
10:1, com prevalência em afrodescendentes 
• Faixa etária de maior incidência: 15-45 anos. 
• Favorece o aparecimento de LES: PTI, PTT, SAAF, lúpus discoide, lúpus cutâneos subgagudo 
• FR: tabagismo, deficiência seletiva de IgA e homozigótica de C1q, C15, C4 e exposição solar 
• Ativação: gestação, infecções, estresse e cirurgias. 
FISIOPATOLOGIA 
ETIOLOGIA MULTIFATORIAL 
• A LES é o resultado da ação de diversos autoanticorpos contra o tecido conjuntivo (rico em colágeno). 
• Patogênense ligada a formação de Toll-like anômalo. 
• Imunocomplexos podem se formar no tecido atacado ou no soro (imunocomplexos circulatens) com 
posterior deposição tecidual nas diversas estruturas colagenosas. 
• Essa doença cursa com ativação e consumo do complemento, reduzindo o clearence de 
imunocomplesos e restos apoptóticos. 
• Os principais anticorpos ligados a patologia são os anticorpos antinuclease. 
• Considerados essenciais para o desenvolvimento da doença. 
• Deficiência dos componentes inciais da cascata do complemento (C1q, C2 e C4): diminuição da 
opsonização e do clearence de céls. apoptóticas (exposição prolongada dos antígenos do tecido alvo). 
• Deficiência do receptor Fc de imunoglobulinas e nos mecanismos de autorregulação do sistema imune, 
Fator regulador de Interferon (IRF5) e presença de HLA-DR2 e DR3 
• O mais importante é a exposição aos raios ultravioletas. 
• Além disso, há o tabagismo, exposição ao pó da sílica e infecções (EBV, parvovírus e CMV – mimetismo 
molecular). 
 
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• O estrógeno é imunoestimulante, portanto, ele diminui a apoptose 
de linfócitos B e acelera sua maturação, já os androgênos e os 
progestágenos fazem o oposto. 
• Atenção!! ACO estrgênico e TRH. 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
DOENÇA CRÔNICA REMITENTE E RECIDIVANTE 
• Pode se apresentar de forma aguda (fulminante) ou insidiosa. 
• Independente da forma clínica de apresentação, a maioria dos doentes têm períodos de exarcebações 
intercalados por períodos de relativa melhora ou memso inatividade. 
• Sintomas gerais: febre (80%), fadiga (90%), mal-estar, perda ponderal (60%), inapetência, linfadenopatia 
e queda do estado geral. 
• O padrão inicial (5-7) de acometimento é o que tende a prevalecer. 
• Podem ser divididas em específicas ou não específicas, de acordo com a presença de dermatite de 
interface na biopsia da pele. 
• Específicas 
 AGUDAS: 
1) Eritema/rash malar (“asa de borboleta”): lesões edematosas ou 
maculopapular que acometem bochechas, dorso do nariz e polpam sulcos 
nasolabiais. Podem ser dolorosas ou pruriginosas, antecipadas por 
exposição solar. Não deixam cicatriz. 
 
Diagnóstico diferencial: acne rosácea – presença de pápulas e/ou pústulas 
e podem acometer os sulcos nasolabiais. 
 
2) Fotossensibilidade: surgimento de erupções cutâneas eritematosas após 
exposição solar nas áreas expostas (cervical, face e extremidades). 
 Presença de anti-RO 
 
LÚPUS INDUZIDO POR DROGAS LÚPUS INDUZIDO POR DROGAS LÚPUS INDUZIDO POR DROGAS 
- Procainamida e Hidralazina 
- Minociclinas 
- Quinidinas 
- Isoniazida 
- Metildopa e Clorpromazina 
-Anti-TNF 
 
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 SUBAGUDAS: Presença de anti-RO 
• Lesões cutâneas eritematodescamativas difusas, não ulcerativas, predominando em MMSS e 
parte superior do tronco, geralemtne poupando a face. 
• Não deixam sequelas, mas são reicidivantes. Comumente precipitada pela exposição solar e 
associadas a mialgia. 
1) Eritema psoriaseforme 2) Eritema anular centrígugo 
 
 
3) Eritema em dorso de falanges, popuando interfalangianas 
Atenção!! Sinal de Gotton (poliomosite) – eritema em interfalangianas 
e metacarpo 
 
 CRÔNICAS: 
1) Lúpus discoide: lesões esféricas eritematosas elevadas com 
descamação e evolução para cicatrizes atíficas em região de face, 
pescoço, couro cabeludo (alopécia irreversível) e pavilhão auricular. 
Cicatrizes atróficas – aumenta o risco de carcinoma epidermoide da 
pele. 
2) Paniculite de Kaposi (raro): nódulos firmes e dolorosos no tecido subcutâneo, com vasculite 
das arteríolas do tecido adiposo e formação de infiltrado mononuclear perivascular. 
Lúpus profundo – paniculte abaixo de uma lesão do lúpus discoide. 
 
• Inespecíficas 
 Alopécia não discoide (reversível), vasculite cutânea, livedo reticular (“marmóreo da pele), úlceras 
mucosas (indolores -palato, lábios, septo nasal, etc), fenômeno de Raynaud, etc. 
Atenção!! Úlceras herpéticas são muito dolorosas. 
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• Manifestação mais comum 
• Poliartralgia e mialgia estão presente em cerca de 95% dos pcts. 
• A artralgia é transitória, de padrão simétrico, distal, migratório (1-3 dias em cada articulação) e de 
carácter inflamatório com rigidez matinas < 1 hora. 
• As articulações mais envolvidas sçao as das mãos, punhos e joelhos. 
• Diferente da AR, não há erosões articulares. 
• Artropatia de Jaccoud (10%): deformidades revesíveis e redutíveis a 
manipulação, decorrente da doença nos tecidos periarticulares (tendões e 
ligamentos). 
• Osteonecrose (suspeitar se dor pesistente em poucas articulações após resolução da poliartrite) e 
miopatia/miosite ( da doença ou do uso de corticoides/hidroxicloroquina) podem estar presentes. 
• Anemia de doença crônica (normo/normo). 
• Pode acometer qualquer linhagem hematológica, mais comum ter uma penia isolada. 
• Leucopenia (< 4.000/mm³) e linfopenia autoimunes (<1.500/mm³) – associados à atividade da doença 
ou a efeitos colaterais dos imunossupressores. 
• Anemia hemolítica (anticorpos “quentes” -IgG- e Coombs direto positivo) pode estar presente em 10% 
dos pcts e, quando associada a plaquetopenia é característica da Síndrome de Evans (causa mais 
comum: LES). 
 
• + Comum (30%): pericardite com ou sem derrame. 
• Micardite (10%) – suspeitar se taqui sinusal sem outra causa aparente (desproporcional à febre) e 
taquipneia aos esforços. 
• Endocardite de Libman-Sacks (endocardite estéril sem repercussão clínica), o fenômeno de Raynoud e 
coronariopatias podem estar presentes. 
 
• + Comum (50%): pleurite lúpica. 
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• O derrame pleural (30%) pode ser unilateral, mas comumente é bilateral, tendo sempre um exudato 
com níveis de glicose normais (diferente do derrame na AR) e complemento diminuido. 
• Embora possa detectar FAN + no líquido pleural, é mais fidedigno a procura no soro. 
• Pneumonite lúpica é rara, cursa em geral com febre, tosse, dispneia e infiltrado alveolar difuso 
principalmente em bases. 
• ATENÇÃO!! Pct com LES que desenvolve quadro pneumônico, até que se prove o contrário, é decorrente 
de uma infecção. 
• Síndorme do pulmão contraído (Shrinking lung) – condição rara decorrente da elevação diafragmática 
(provavelmente pela miosite) com consequente redução dos volumes pulmonares e dispneia. 
• Outros achados possíveis: fibrose intersticial, HAP, TP e hemorragia. 
 
• Vasculite mesentérica e infarto intestinal; Peritonite estéril; Pancreatite; Hepatite e Enteropatia 
perdedora de proteína. 
 
• Pode ter nefrite ou nefrótica, mas 50% são assintomáticos. 
• Em cerca de 50% dos pcts encontraremos: proteinúria > 500mg/24h ou 
≥ 3+ no EAS e/ou identificação de cilindros celulares na urinálise. 
• Nefrite lúpica ocorre em até 74% dos indivíduos, geralemnte nos 
primeiros 5 anos de doença e determina pior prognóstico. Classe IV é a 
mais comum e mais grave. 
• Anti-DNA + e queda de complemento estão associados a 
glomerulonefrite em atividade. 
Obs.: Os glomérulos são os principais alvos renais do lúpus. 
• Disfunção congnitiva leve, alteração da personalidade, depressão, demência e psicose lúpica. 
• Cefaleia, convulsões, AVE isquêmicoe hemorrágico, neuropatia periférica, mielite transversa e 
meningite asséptica, psicose lúpica. 
• Ceratoconjuntivite seca (Sjögren), conjuntivite/episclerite e vasculite retiniana. 
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DIAGNÓSTICO 
QUADRO CLÍNICO + EXAMES LABORATORIAIS !CRITÉRIOS AJUDAM, MAS NÃO CONFIRMAM! 
• Critérios Classificatórios de LES 2012 (mais usado por enquanto): 
 
ACHADOS LABORATORIAIS 
• VHS e PCR não refletem atividade de doença, seu aumento está associado à infecções concomitantes. 
• Solicitar: PCR, VHS, Hemograma, investigar anemia hemolítica (haptoglobulina, coombs direto, 
bilirrubina, LDH, esquizócitos e reticulócitos), FAN, anti-DNA, anti-SM, anti-Ro, anti-La, complemento 
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(C3 e C4), antifosfolípidio, sorologia para arboviroses, Ur, Cre, eletrólitos, proteinúria de 24h ou pr/cr 
isolada + sumário de urina, albumina exames de imagem de acordo com o acometimento. 
• Antifosfolípidio + -> pesquisar a síndrome do antifosfolípide 
• Medido por imunofluorescência direta da cultura de céls. Hep-2 (cél. de tumor epitelial humano). 
• Avalia a presença de um ou mais autoanticorpos e não apenas um específico. 
• Alta sensibilidade e baixa especificidade (presente na esclerose múltipla, s. De Sjögren, pessoas normais 
e AR). 
• Bom exame para teste de triagem, consierado significativo se título ≥ 1:8. 
• NÃO É EXAME ÚTIL PARA SEGMENTO. 
• Analisar sempre o título e o padrão do FAN. Altos títulos são associados a autoimunidade. 
• Padrão de indivíduos saudáveis: nuclear pontilhado fino denso. 
• Padrão de LES/autoimunidade: nuclear homogêneo e nuclear pontilhado grosso. 
 
• Específicos de LES: 
1) Anti-dsDNA de dupla hélice (70%; relação com atv. Sistêmica e nefrite lúpica) 
2) Anti-Sm (30%; +específico) 
3) Anti-P (20%; psicose lúpica) 
4) Anti-Histonas (70%; lúpus farmacoinduzido) *Anti-DNA e anti-P -> ativação 
• Anti-Ro (SS-A) e anti-La (SS-B) podem estar presentes em 30% e 10% dos casos, mas não são específicos. 
 
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• A via clássica é a mais acometida na LES. 
• Níveis de C3 e C4 diminuídos estão associados à doença ativa. 
 
TRATAMENTO 
• Evitar exposição a raios UV. 
• Medicamentos que potencializam os efeitos dos raios UV: tetraciclinas e psoralenos. 
• Atividade física aeróbica ou anaeróbica em pcts com doença controlada. 
• Dieta rica em cálcio e vit D. 
• Controle dos riscos cardiovasculares. 
• Cessar tabagismo. 
• Anticoncepção e planejamento familiar. ATENÇÃO!! Evitar gestação se doença ativa e/ou uso de 
kkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkDMARDs teratogênicos 
• Em casos de antifosfolipídio positivo, está contraindicado o uso de qualuqer método contraceptivo 
hormonal, segundo a OMS. Recomenda-se uso do DIU de cobre. 
• Monitorização e controle da PA, glicemia e perfil lipídico. 
• As medicações que induziram a doença podem continuar sendo utilizadas, visto que, não há 
comprovação que piorem o quadro do indivíduo. 
• Vacinação à base de vírus morto está liberada (ex.:pneumo/influenza), com vírus vivos há restrições e 
indicação individualizada. 
 
• A escolha do esquema terapêutico é individualizado, de acordo com sistema/órgão acometido. 
• Hidroxicloroquina sempre que possível. 
• Lúpus cutâneo -> corticoides tópicos de baixa potência (hidrocortisona) ou de alta (clobestasol - <2sem), 
antimaláricos (hidroxicloroquina ou cloroquina). Se antimalárico refratário: micofenolato de mofetil, 
azatioprina, prednisona, talidomida, etc. 
• Lúpus musculoarticular -> AINEs convencionais (ibuprofeno e diclofenaco). Nos casos refratários: 
prednisona, antomaláricos, leflunomida e metrotrexato (artrite intensa) 
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• Nefrite lúpica -> prednisona (caso leve), pulsoterapia com 
metilpredinisolona (caso grave – rapidamente progresiva – 
suporte antes da atuação dos imunos), imunossupressores 
(ciclofosfamida e micofenolato), plasmaférese e 
imunoglobulina. Para manutenção: azatioprina e micofenolato 
de mofetil. 
• Rituximab / Belimumab – em estudo como alternativa à nefrite 
lúpica refratária. 
• Psicose lúpica e mielite transversa -> prednisona em altas doses e pulsoterapia de metilprednisolona e 
ciclosfamida nos casos mais graves. 
• Alterações hematológicas -> azatioprina 
• Nos quadros com acometimento de órgãos potencialmente grave, paramos a complicação com 
prednisona e associado a pulsoterapia com metilprednisolona. 
Obs.: psicose pelo corticoide surge nas primeiras semanas de tt, quando a dose de prednisona ultrapassa 
40mg/dia. Fazer desmame e analisar melhora do quadro. 
Obs.: Se anti-P +, aumentar a dose e tratar como psicose lúpica. 
 
SEGUIMENTO 
• Exames laboratoriais e consultas constantes. 
• Avaliar sempre risco cardiovascular e HAS 
• Avaliar OP e efeitos colaterais dos medicamentos. 
• Risco alto de óbito por infecção (50%). 
• Aumento de 10 mg de prednisona = aumentar 10x risco de infecção. 
 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
• Doenças infecciosas (endocardite), linfoproliferativas (linfoma e leucemia), TVP, doenças 
autoinflamatórias (febre familiar do mediterrâneo , AR, Sjögren, lúpus cutâneo, PTT/shu, anemia 
hemolítica autoimune e SAAF primária. 
 
 
 
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S. DO ANTICORPO ANTIFOSFOLIPIDE 
 
INTRODUÇÃO 
TROMBOFILIA ADQUIRIDA DE ETIOLOGIA AUTOIMUNE 
• Eventos trombolíticos arteriais e venosos, acompanhados de abortamento espontâneo de repetição e 
presença de anticorpos anticardiolipina, anticoagulante lúpico e anti-B2 glicoproteína 1. 
• Acometendo mais a população adulta jovem, preferencialmente o sexo feminino. 
• A SAAF primária é a trombofilia adquirida mais comum. 
• A SAAF catastrófica (múltiplas tromboses) é rara. 
• A SAAF primária ocorre isoladamente, no entanto, a secundária normalmente está associada a doenças 
autoimunes, cuja principal é o LES (50% dos pcts com SAAF). 
 
FISIOPATOLOGIA 
TROMBOFILIA ADQUIRIDA DE ETIOLOGIA AUTOIMUNE 
• Genética: HLA-DR7, DR4, DRw53 e DRw7 
• A fosfatidilserina (FS) é um fosfolipídio da parte da membrana celular que é exposto na apoptose de 
plaquetas e células endoteliais, assim como nas células trofoblásticas. 
• Uma vez exposta, a glicoproteína plasmática B-2- glicoproteína-1 se liga aFS e esse complexo, na 
presença de algum dos anticorpos antifosfolipide (aPL) é reconhecido pelo sistema imune, levando a 
ativação do complemento, de céls. endoteliais, plaquetas e exposição do fator tecidual. 
• Portanto, há um estado pró-trombótico, com aumento dos fatores pró-coagulantes, redução da 
fibrinólise e dos anticoagulantes naturais. 
• A presença do aPL é essencial, porém, precisa estar ligada a um gatilho -> 1ª hipótese - exposição a 
agentes infecciosos + 2ª hipótese - tabagismo, imobilização prolongada, gravidez, ACO, uso de TRH e 
oncológicos. 
• Mecanismo da perda gestacional: trombose intraplacentária, alteração da invasão trofoblástica e 
redução do bHCG. 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
MANIFESTAÇÕES CRTIÉRIO DE SYDNEY 
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• Manifestação mais comum, mas pode ocorrem em outros fenômenos. 
• Complica com TEP em 1/3 dos casos. 
• Manifestações que podem estar presentes: trombose venosa renal, oclusão venosa retiniana, Budd 
chiari, TVC, etc 
 
• Acometimentos: Cerebrovascular (AVC), dérmica (úlcera e livedo reticular), cardíaca (IAM), renal 
(microangiopatia trombótca), TGI (isquemia mesentérica), oftalmológica (art retiniana), etc. 
 
• Decorrente da trombose dos vasos útero-placentários. 
• 50% dos casos ocorrem no 2º trimestre. 
• Pensar em SAAF nos casos de abortamento habitual (3 episódios ou mais) de feto viável (3 mês, antes 
pensamos em aneuploidias), óbito fetal pu sinais de insuficiência placentária. 
• Associação com pré-eclampsia, RCIU, síndrome HELLP, parto prematuro, etc. 
 
MANIFESTAÇÕES NÃO CRITÉRIO DE SYDNEY 
• Livedo reticular, necrose vascular, coreia, mielite transversa, úlceras crônicas, valvopatia e endocardite 
de Libman-Sacks, microangiopatia trombótica renal, plaquetopenia, anemia hemolítica, etc.SAAF catastrófica -> progressão rápida de falência orgânica decorrente de múltiplas tromboses, em geral 
> 3, em sítios diferentes e com acometimento microvascular. 
 
DIAGNÓSTICO 
CRITÉRIOS DE SYDNEY: 1 LABORATORIAL + 1 CLÍNICO 
• O critério lab depende da positividade de antifosfolípides pelo 
menos em 2 ocasiões em um intervalo de pelo menos 12 
semanas. 
 
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• Dentre os antifosfolípides, temos: 
- Anticardiolipina IgG, IgM e IgA (aCL; + específico) 
- Anti-B2 glicoproteína IA 
- Anticoagulante lúpico (+ trombótico; associado com o alargamento do TTPA) 
A tripla positividade aumenta significativamente o risco de trombose. 
 
TRATAMENTO 
• Cessar e tratar: tabagismo, COA combinados, dislipidemia, DM e HAS. 
• Recomenda-se manter o INR entre 2-3 nos pacientes com histórico de trombose apenas venosa, 
elevando o alvo para 3-4 se houver algum episódio de trombose arterial e/ou trombose venosa 
recorrente na vigência de anticoagulação. 
• AVC: AAS 300mg -> se novo evento Marevan INR 2-3 
 
• AAS 100 mg antes da gestação 
• AAS 100mg + enoxaparina profilática na gestação (dosando fator anti-XA) -> Manter por 8 sem no pós 
parto 
• Varfarina é contraindicada na gestação. 
 
 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
• Distúrbis da coagulação, neoplasias, s. nefrótica, pari parto, endocardite infecciosa, embolia de 
colesterol, FA, vasculites, Doenças de Bahcet, hepatopatias – alargemento de TTPA e antifosfolípides 
aumentados – idosos (3%), sífilis, HIV e infecções. 
 
 
ll LES + antifosfolípides + assintomáticos 
 = 
AAAS 100mg + Hidroxicloroquina 400mg