CRISE HIPERGLICÊMICA - APS

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CRISE HIPERGLICÊMICA
CASO CLÍNICO:
M.A.T., sexo feminino, 59 anos, apresenta diagnóstico de DM tipo 2 e faz uso
irregular de insulina NPH e regular.
Paciente vem à UBS para consulta de rotina e encontra-se assintomática.
Durante avaliação inicial a equipe de enfermagem aferiu seus sinais vitais e
constatou glicemia capilar com valor elevado.
M: PA 126X82 mmHg; FC 84 bpm, FR 16 irpm, SatO2 98%, Glicemia capilar: 500 mg/dL e
ECG anexo (normal).
O: não há necessidade de suplementação de O2, SatO2 > 94%
V: punção, se necessário de 2 acessos venosos periféricos de grosso calibre (jelco 18)
E: peso 80 kg, sistema cardiovascular com bulhas normofonéticas rítmicas e em dois
tempos, sem sopro. Sistema respiratório: murmúrio vesicular presente bilateralmente sem
ruídos adventícios.
Medicações prescritas/utilizadas:
- NPH: 16-14-9 (efeito lento) → uso irregular
- Regular: 3-5-3 (efeito rápido - serve até para resgate) → uso irregular
Diagnóstico: hiperglicemia assintomática
★ Poderia ser oligossintomática com polidipsia, poliúria, polifagia e perda de peso
CRISE HIPERGLICÊMICA ASSINTOMÁTICA OU OLIGOSSINTOMÁTICA
● Glicemia capilar acima de 250 mg/dL + sem sintomas, para crise
hiperglicêmica assintomática.
● Glicemia capilar > 250 mg/dL + polidipsia, polifagia, poliúria e perda de peso na
hiperglicemia oligossintomática.
● Cetoacidose diabética = glicemia capilar > 250 mg/dl + cetonemia (cetonas totais > 3
mmol/L) ou cetona + acidemia (pH arterial < 7,3 e bicarbonato < 15 mEq/L)
- Suspeita-se em pacientes com hiperglicemia e sinais e sintomas como
fadiga, náuseas, hálito cetônico, vômitos, polidipsia, poliúria, desidratação,
hipotensão, taquipneia, estupor mental até estado comatoso
- Complicação aguda hiperglicêmica mais relacionado ao DM tipo 1
● Estado hiperglicêmico hiperosmolar = glicemia capilar > 600 mg/dL + osmolaridade
sérica efetiva estimada > 320 mOsm/kg (pH arterial > 7,3 e BIC > 15 mEq/L
★ O QUE FAZER?
- Glicemia > 250mg/dL
➔ Avaliar se é assintomático ou oligossintomático
➔ Sendo oligo ou assintomático → avaliar hipocalemia no ECG
➔ Sem hipocalemia: realizar insulinoterapia conforme o cálculo do fator de
sensibilidade e do fator de correção (dose insulina)
*Valores normais de K: 3,5 a 5 mg/dL
*Quando está baixo (< 3,5) há aparecimento da onda U (depois da onda T)
no ECG e possibilidade de infra de ST, se estiver < 2,5 a onda T fica
achatada e a onda U começa crescer, com potássio ainda mais baixo < 1,5, a
onda U sobrepõe a onda T, ficando grande, e há alargamento do QRS além
do infra de ST
SEMPRE AVALIAR DEPOIS DO USO DE INSULINA
Cálculo do fator de sensibilidade e de correção para determinação de conduta com insulina:
- Insulina ultrarrápida (aspart e Lispro):
- FS = 1800 / total de insulina usada por dia → O fator de sensibilidade é o
quanto uma unidade de insulina consegue abaixar de glicemia.
- FC = (glicemia atual - meta glicêmica) / FS
- Insulina regular:
- FS = 1500 / total de insulina usada por dia
- FC = (glicemia atual - meta glicêmica) / FS
- No caso exposto, o fator de sensibilidade da paciente será de 30 e
dessa forma, o fator de correção será com 10 UI de insulina, já que
temos uma glicemia capilar de 500 mg/dL e queremos atingir a meta
de 200 mg/dL.
Não se tendo sinais de gravidade, o médico assistente deverá rever as medicações
em uso, indicar o uso de insulina NPH e/ou regular. A equipe deverá observar a adesão ao
tratamento, uso correto de medicação, alimentação, apoio familiar, atividade física,
dificuldades socioculturais que passam a influenciar na compensação do quadro de
diabetes e marcar retorno breve para acompanhamento.
INSULINA
A medição de glicemia capilar deve ser feita, após alta, com a frequência de 6x por
dia, 3x por semana, por 2 semanas: pré-prandiais (antes do café da manhã, do almoço e
do jantar), pós-prandial (2 horas após o café, do almoço e do jantar). Para pacientes em uso
de insulina com DM 1 ou 2, ainda faz-se antes de dormir e de madrugada.
Essa necessidade maior de teste deve ser feita no início do tratamento, no ajuste da
dose do medicamento, mudança de medicação, estresse clínico e cirúrgico (infecções,
cirurgias etc), terapias com drogas diabetogênicas (corticosteróides), episódios de
hipoglicemia graves e A1c elevada com glicemia de jejum normal.
● Insulina regular: uso pré prandial
- Unidades: 3 - 5 - 3
● Insulina NPH: tomar ao deitar, antes do café e pode-se fazer uma dose antes do
almoço para controle da glicemia no período noturno
- Unidades: 16 - 14 - 9
Medição de dextro e ajuste de doses:
● Manhã em jejum → uso de NPH ao deitar para fazer efeito de manhã e o uso de
manhã cobrir a hiperglicemia do jantar.
● 2 horas pós-café → uso de R antes do café
● Antes do almoço → uso de NPH antes do café e R antes do café
● 2 horas pós-almoço → uso de R antes do almoço
● Antes do jantar → NPH que cuida do antes do café
● 2 horas pós-jantar → R antes do jantar
● Adicional S/N hora de dormir e 3h da madrugada → NPH antes do almoço, R antes
do jantar e NPH ao deitar
Meta terapêutica:
● Glicemia em jejum: < 100 mg/dL
● Glicemia pós-prandial: < 160 mg/dL
Níveis toleráveis:
● Glicemia de jejum: < 130 mg/dL
● Glicemia pós-prandial: < 180 mg/dL
CRISE HIPERGLICÊMICA SINTOMÁTICA - ESTADO HIPERGLICÊMICO
HIPEROSMOLAR
● Glicemia capilar > 600 mg/dL
● Sinais de desidratação
● Hipotensão
● Sonolência
Estado hiperosmolar hiperglicêmico: glicemia capilar > 600 mg/dL + osmolalidade
sérica eletiva estimada > 320 mOsm/kg (pH arterial > 7m3 e bicarbonato > 15 mEq/L)
- Suspeita-se em pacientes com hiperglicemia acompanhada de alteração variável no
nível de consciência (variando desde confusão mental leve a coma) e sinais de
desidratação severa
- Complicação aguda hiperglicêmica mais relacionada ao DM 2.
Achados clínicos no estado hiperglicêmico hiperosmolar:
● Normalmente > 40 anos
● Evolução progressiva, durante dias
● 4P
● Rebaixamento do nível de consciência
● Profunda desidratação
★ Suspeita de hipocalemia: antes da administração de insulina é fundamental
realizar ECG, pois a insulina conduz o potássio junto à glicose para dentro das
células, reduzindo sua concentração sérica. Portanto deve-se estar alerta para sinais
de hipocalemia, uma vez que o disturbio pode evoluir com arritmias e parada
cardíaca → presença de onda U no ECG pode indicar hipocalemia
Tratamento:
● Insulina regular 0,1 U/kg subcutânea em região abdominal (via de administração
mais segura na APS já que a insulina EV depleta muito mais potássio).
● Na ausência de contraindicação, hidratação venosa com soro fisiológico 0,9%
20mL/kg no intervalo de 2 a 4h, não pode ser rápido devido risco de edema cerebral
e herniação do bulbo
- Contraindicação: IC, congestão pulmonar
CRISE HIPERGLICÊMICA EM PACIENTES COM DM 1 - CETOACIDOSE
● Glicemia capilar > 250 mg/dL
● Náuseas, vômitos, dor abdominal com defesa
● Fraqueza muscular
● Taquipneia (Kussmaul)
● Hálito cetônico
Na unidade básica não é possível colher gasometria, mas se estiver em um serviço
em que isso esteja disponível, o pH arterial provavelmente se encontrará < 7,3. Na unidade
básica, é possível medir a cetonúria.
O nível de consciência rebaixado nesse caso, é exceção.
Achados clínicos:
● População mais jovem 20-19 anos
● Rápida, muitas vezes evolui em horas
● 4P, pode haver rebaixamento de consciência
● Hálito cetônico, taquipneia, respiração Kussmaul
● Náuseas, vômitos, e dor abdominal (quadro rico)
Conduta:
● Dosagem de potássio
● Insulina regular 0,1-0,15 UI/kg intramuscular em região glútea
● Iniciar a hidratação venosa com soro fisiológico 0,9% - correr aproximadamente 2
soros de 250 mL em 20 minutos por 3 vezes (4 gotas/s)
● Adultos: 20-30 ml/kg na primeira hora.
● Crianças: 10-20ml/kg/h
● Monitorar a glicemia a cada hora, caso mantenha-se acima de 350 mg/dL
recomenda-se repetir a dose de insulina