Hipotireoidismo: Definição, Epidemiologia e Etiologia

Prévia do material em texto

1) Definição, epidemiologia e etiologia do Hipotireoidismo.
Definição
· O hipotireoidismo é a síndrome clínica decorrente de redução da concentração ou de ação dos hormônios tireoidianos em nosso corpo
· Resultando em lentificação do metabolismo e prejuízo das atividades biológicas que dependem do estímulo dos hormônios tireoidianos para acontecerem.
· Em suas formas mais graves ocorre deposição de mucopolissacarídeos (glicosaminoglicanas) na derme, gerando um edema (sem cacifo) conhecido como mixedema. 
· Para a maioria dos autores, os termos hipotireoidismo e mixedema são usados livremente como sinônimos.
Etiologia
■Hipotireoidismo primário (95% dos casos)
· Doença no tecido tireoidiano, o qual deixa de ser capaz de produzir os hormônios tri-iodotironina (T3) e tiroxina (T4) em quantidades suficientes. Pode ser causado: 
· Pela destruição da tireoide por autoanticorpos presentes na tireoidite de Hashimoto (causa mais frequente atualmente), 
· Em consequência do uso de radioiodo para tratamento de hipertireoidismo (segunda causa mais frequente na atualidade), 
· Por radioterapia cervical
· Por medicamentos tóxicos para a tireoide (como o interferon-alfa), lítio ou medicamentos ricos em iodo (como amiodarona ou contrastes iodados, que podem causar o efeito Wolff-Chaikoff e, com isso, reduzir a síntese hormonal pela tireoide), 
· Por defeitos enzimáticos congênitos que atrapalhem a síntese e liberação de hormônios tireoidianos (quadro conhecido como hipotireoidismo congênito), 
· Pela deficiência de iodo na dieta, entre outras etiologias.
· Caracteriza-se laboratorialmente pela elevação do hormônio tireoestimulante (TSH) e redução dos hormônios T3 e T4 (totais e livres).
■Hipotireoidismo secundário
· Causado por doença hipofisária, que compromete a síntese de TSH, de modo que não se consegue obter o estímulo necessário sobre a tireoide para a formação dos hormônios T3 e T4 nas quantidades suficientes. 
· Pode ser consequência de: 
· um tumor hipofisário, 
· radioterapia de sela túrcica, 
· cirurgia hipofisária, 
· doenças hipofisárias, como as de depósito, 
· doenças granulomatosas, 
· metástases, 
· doenças autoimunes ou inflamatórias, 
· infecções ou medicamentos que causam inibição do TSH, como corticoides em dose alta, análogos de somatostatina, dopamina e dobutamina etc. 
· Pode vir acompanhado de disfunção de outros eixos hipofisários [geralmente sucede o aparecimento de deficiência de hormônio do crescimento (GH), hormônio luteinizante (LH) e hormônio folículo-estimulante (FSH)].
· Caracteriza-se laboratorialmente pela queda de T3 e T4 (totais e livres), com TSH baixo ou inapropriadamente normal.
■Hipotireoidismo terciário
· Causado pela inabilidade do hipotálamo em secretar o hormônio liberador de tireotrofina (TRH) em quantidades suficientes para uma adequada estimulação da hipófise em produzir o TSH. 
· É a causa mais rara de hipotireoidismo, e geralmente está associado a uma doença hipotalâmica, seja tumoral, infecciosa ou inflamatória.
· Caracteriza-se laboratorialmente pelo mesmo perfil do hipotireoidismo secundário (queda de T3 e T4 totais e livres com TSH baixo ou inapropriadamente normal), sendo muitas vezes difícil de fazer o diagnóstico diferencial entre essas duas entidades, já que a dosagem de TRH não é feita na prática clínica. 
· Na prática, ambos devem ser chamados conjuntamente de hipotireoidismo central, e o diagnóstico diferencial entre essas duas etiologias não tem tanta importância, já que o prognóstico, o tratamento e o seguimento serão praticamente os mesmos.
OBS: Hipotireoidismo Congênito 
· A pesquisa do hipotireoidismo congênito é obrigatória no Brasil, sendo realizada pelo teste do pezinho (que em sua forma simplificada também pesquisa fenilcetonúria, fibrose cística e hemoglobinopatias). 
· Esse teste deve ser feito entre o 3º e 7º dia de vida! Com relação ao hipotireoidismo congênito, o melhor momento para análise é entre o 3º e 5º dia; 
· O exame não deve ser coletado antes de 48h de vida, pois o parto promove um aumento transitório do TSH, o que atrapalharia a interpretação dos resultados
Epidemiologia
· Atualmente estima-se que a prevalência de hipotireoidismo subclínico (TSH elevado com T4 livre normal estável por algumas semanas, em pacientes fora de tratamento para hipotireoidismo, sem doença aguda ou crítica e com funções hipofisária e hipotalâmica normais) seja de aproximadamente 4 a 8% da população, e que a prevalência de hipotireoidismo clínico (TSH elevado com T4 livre baixa) seja de aproximadamente 0,3% da população. 
· O risco é bem maior em mulheres (5 a 10 vezes maior do que em homens) e aumenta com a idade.
2) Fatores de risco, indicações de rastreamento
Fatores de risco
· Sexo feminino (risco 5 a 10 vezes maior do que o sexo masculino)
· Idade > 60 anos
· História familiar de doença tireoidiana
· Presença de alguma outra doença autoimune
· Presença de anticorpos contra o tecido tireoidiano, como antitireoperoxidase (anti-TPO) e antitireoglobulina (anti-Tg). 
· Cerca de 10% da população pode ter autoanticorpos tireoidianos e função tireoidiana normal, mas a presença principalmente de anti-TPO aumenta o risco de evolução para hipotireoidismo
· Passado pessoal de tireoidite, principalmente se houver tireoidite pós-parto
· Doenças granulomatosas e infiltrativas, como hemocromatose, sarcoidose ou amiloidose
· História de radioterapia cervical
· Tratamento prévio para hipertireoidismo (com tionamidas, radioiodo ou tireoidectomia)
· Presença de bócio
· Presença de nódulos de tireoide
· Uso de fármacos como amiodarona, interferon-alfa, lítio e tionamidas
· Hepatite C
· Síndrome de Down e síndrome de Turner
· Deficiência ou excesso de iodo na dieta.
Rastreamento
· Até o momento, não existe consenso entre as sociedades de endocrinologia quanto à indicação e forma de rastreamento para hipotireoidismo em população saudável e assintomática. 
· A American Thyroid Association (ATA) recomenda um screening com TSH a cada 5 anos em todas as pessoas acima de 35 anos. 
· A American Academy of Family Phisicians (AAFP) recomenda screening apenas em pessoas acima de 60 anos. 
· O Royal College of Physicians de Londres já não recomenda o screening em população assintomática. 
· Portanto, até o momento, o screening da população assintomática ainda é motivo de controvérsia entre as sociedades, não havendo, por enquanto, um consenso a respeito.
· No entanto, para subpopulações específicas de maior risco para hipotireoidismo, já se chegou a um consenso de que vale a pena solicitar ao menos um TSH para aqueles com:
· História pessoal de outras doenças autoimunes, como: diabetes tipo 1, anemia perniciosa, vitiligo, doença celíaca, doença de Addison, alopecia etc.
· História familiar de doença tireoidiana
· História pessoal de irradiação cervical ou cirurgia tireoidiana
· Exame anormal da tireoide
· Doença psiquiátrica
· Uso de amiodarona ou lítio
· Anemia em investigação
· Arritmia cardíaca em investigação, insuficiência cardíaca congestiva (ICC), prolongamento do intervalo QT do eletrocardiograma, hipertensão arterial sistêmica (HAS)
· Sintomas compatíveis com o quadro, como constipação intestinal, irregularidade menstrual, ressecamento de pele e fâneros, fadiga, cansaço e ganho de peso inexplicado
· Dislipidemia
· Demência
· Miopatia.
3) Quadro Clínico
· As manifestações do hipotireoidismo devem ser entendidas dentro de um espectro de gravidade: quanto maior a duração e a intensidade da carência hormonal, mais graves e numerosas serão as alterações. 
· O quadro “clássico”, multissistêmico, é fácil de reconhecer e relativamente específico (isto é, quando vários comemorativos estão presentes ao mesmo tempo), porém, nos dias de hoje, raramente é encontrado na prática.
· Em contrapartida, quadros leves e oligossintomáticos são absolutamente inespecíficos, mas representam a maioria dos casos.
· Para facilitar o trabalho de memorização, compreenda que duas mudanças básicas ocorrem na ausência do hormônio tireoidiano: 
· (1) lentificação generalizada dos processos metabólicos;· (2) acúmulo de glicosaminoglicanos no interstício de órgãos e tecidos
•Astenia, fadiga, cansaço, sonolência, falta de energia
•Pele fria e seca, cabelos finos e secos
•Fragilidade de unhas, cabelos, madarose (perda de cílios e/ou sobrancelhas)
•Queda de cabelo
•Edema facial, periorbitário e de membros inferiores (retenção hídrica e acúmulo de ácido hialurônico)
•Macroglossia
•Palidez (vasoconstrição periférica)
•Lenta cicatrização de feridas
•Intolerância ao frio
•Perda de apetite
•Ganho de peso modesto, principalmente em decorrência de retenção hídrica
•Voz arrastada
•Bradicardia, abafamento de bulhas cardíacas, eletrocardiograma (ECG) com baixa voltagem e derrame pericárdico leve
•Derrames cavitários
•Redução da pressão arterial sistólica (PAS), por reduzido inotropismo e débito sistólico, e aumento pressão arterial diastólica (PAD), por aumento da resistência vascular periférica
•Insuficiência cardíaca congestiva, por reduzido inotropismo, aumento da resistência vascular periférica e aumento da permeabilidade capilar
•Redução da frequência respiratória, dispneia e derrame pleural
•Hiporreflexia profunda
•Irregularidade menstrual, menorragia, oligomenorreia ou amenorreia, anovulação e infertilidade
•Redução de libido
•Parestesias, cãibras
•Depressão, déficits de memória, de atenção e de concentração
•Aumento do risco de glaucoma
•Constipação intestinal, retardo do esvaziamento gástrico e do trânsito intestinal, distensão abdominal
•Apneia do sono
•Síndrome de túnel do carpo
•Artralgias, derrames articulares
OBS: Como 10 a 15% da secreção dos hormônios tireoidianos não dependem do estímulo do TSH, os pacientes com hipotireoidismo central tendem a ter sintomas menos intensos.
Peculiaridades do Hipotireoidismo na Infância
· Logo após o nascimento, os sinais e sintomas do hipotireoisimo congênito podem ser sutis ou mesmo estar ausentes... 
· O motivo é a passagem de razoáveis quantidades de T4 materno pela placenta, provendo níveis entre 25-50% do normal durante as primeiras semanas de vida! 
· Um pouco mais tarde, o quadro se instala relativamente rápido: um dos sinais mais conspícuos (que deve chamar a atenção do médico) é a persistência da icterícia fisiológica. Também podemos observar choro “rouco”, constipação, sonolência (dificultando a amamentação) e hérnia umbilical. 
· Caso a doença não seja tratada dentro dos primeiros três meses de vida, haverá importante atraso na maturação óssea (gerando baixa estatura) e retardo mental (uma síndrome conhecida como cretinismo).
· O cretinismo também se acompanha de edema de face e extremidades, surdo-mudez e anormalidades neurológicas nos tratos piramidal e extrapiramidal.
4) Alterações laboratoriais
Achados laboratoriais
· Redução de T3 e T4 (totais e livres). 
· A queda de T4 sempre antecede a queda de T3, uma vez que o aumento do TSH ativa as deiodinases que convertem mais T4 em T3, mantendo os níveis de T3 na normalidade por um período mais prolongado. 
· Por isso, o screening para hipotireoidismo se faz com TSH, que geralmente é o primeiro a se alterar, e T4 livre, geralmente a segunda a se alterar
· Aumento de TSH, se for hipotireoidismo primário, ou valores baixos/inapropriadamente normais, se houver hipotireoidismo central
· Anemia normocítica ou macrocítica: por redução da produção de eritropoetina ou deficiência de vitamina B12 associada em pacientes com presença de autoimunidade tireoidiana, que pode vir associada à presença de anticorpo anticélula parietal gástrica e anemia perniciosa por gastrite atrófica
· Dislipidemia à custa de hipercolesterolemia: ocorre reduzida expressão dos receptores BE hepáticos no hipotireoidismo, de modo a aumentar, portanto, o nível sérico de lipoproteína de baixa densidade-colesterol (LDL-c). 
· Ocasionalmente pode haver ainda discreta queda de lipoproteína de alta densidade-colesterol (HDL-c) e discreto aumento de triglicerídios
· Aumento de lipoproteína (a), homocisteína e proteína C reativa (PCR) ultrassensível, denotando aumento de risco cardiovascular
· Aumento de transaminases e desidrogenase láctica (DHL)
· Aumento da creatinofosfoquinase (CPK) e do risco de miopatia
· Reduzida resposta do GH aos testes de estímulo (clonidina, glucagon, ITT)
· Aumento de hormônio antidiurético (ADH) promovendo hiponatremia e quadro clínico semelhante à síndrome da secreção inapropriada de ADH (SIADH)
· Aumento de prolactina: devido ao estímulo dos lactotrofos por TRH e à diminuição do tônus dopaminérgico
· Aumento de paratormônio (PTH), por redução da remodelação óssea e resistência ao PTH
· Reduzida taxa de filtração glomerular (TFG), com possível aumento de creatinina e ácido úrico.
· O TSH é o principal hormônio que deve ser avaliado para o diagnóstico e seguimento do tratamento do hipotireoidismo primário. 
· Os valores de referência de normalidade do TSH podem mudar, conforme o laboratório, mas geralmente utilizam-se por base os valores encontrados em grandes estudos americanos que obtiveram como referência para 95% da população adulta normal TSH entre 0,4 e 4,5 mUI/ℓ. 
· No entanto, estudos posteriores que conseguiram limitar a população avaliada para apenas pessoas: 
· sem histórico pessoal nem familiar de doença tireoidiana, nem bócio, 
· com ausência de autoanticorpos tireoidianos, 
· sem uso de medicamentos ou hormônios sexuais, 
· com níveis urinários normais de iodo, 
· não gestantes e na ausência de qualquer patologia, 
· Mostraram que nessa população os níveis séricos de TSH variavam em torno de 1,4 a 1,9 mUI/ℓ, mostrando que os valores de TSH na população realmente saudável do ponto de vista tireoidiano parecem flutuar principalmente na metade inferior dos valores de referência considerados normais atualmente. 
· A média de TSH costuma subir um pouco com a idade, com exceção dos recém-nascidos, quando o TSH pode chegar a valores mais altos, como 10 mUI/ℓ, nas primeiras semanas de vida.
· Já durante a gravidez, sabe-se que o TSH costuma ficar um pouco mais baixo, principalmente durante o primeiro trimestre. 
· Desta forma, o ideal é que cada laboratório indique o valor de referência do TSH para cada trimestre da gravidez, mas, caso este indicativo não seja informado, o Consenso Brasileiro de Hipotireoidismo Subclínico de 2013 sugere que sejam considerados normais valores de TSH de até 2,5 mUI/ℓ durante o primeiro trimestre, podendo-se considerar valores de até 3,5 mUI/ℓ nos próximos trimestres da gestação. 
· Portanto, durante o primeiro trimestre da gravidez, valores de TSH maiores de 2,5 mUI/ℓ já devem ser considerados como hipotireoidismo subclínico (e, na condição de gestantes, devem ser sempre tratados).
· Como cerca de 99,97% do T4 e 99,5% do T3 circulam ligados a proteínas (globulina ligadora de tiroxina [TBG], transtirretina ou albumina, principalmente), a dosagem de T4 total e de T3 total pode variar muito diante do aumento ou da redução dessas proteínas de ligação. 
· Assim, a avaliação dos hormônios nas suas formas livres costuma ser preferível à avaliação na sua forma total, exceto durante a gestação, uma vez que o aumento da TBG na gestação (pelo hiperestrogenismo) faz aumentar os hormônios totais nessa fase (valores de aproximadamente 1,5 vez os valores de referência para as não gestantes), mas os livres podem aparecer falsamente baixos, e até o momento não foram estabelecidos valores de referência dos hormônios tireoidianos livres na gestante para cada trimestre. 
· Por esse motivo, prefere-se acompanhar a função tireoidiana da gestante com os hormônios totais, que sabidamente devem corresponder a 1,5 vez o valor da não gestante.
· Além disso, a T4 livre deve ser também o principal hormônio avaliado nos pacientes com hipertireoidismo que acabaram de receber tratamento, como radioiodo (RAI), cirurgia ou tionamidas, uma vez que o TSH pode levar às vezes até mais de 2 meses para normalizar nessas situações.
· Lembrar-se que a ingestão de levotiroxina (LT4) pode aumentar o nível sérico de T4 livre em até 20% nas próximas horas, de modo que se deve sempre recomendar aos pacientes com hipotireoidismoem uso da medicação que a tomem apenas após a coleta do exame de sangue.
5) Tratamento do hipo, indicações do subclínico e reajuste de dose
Tratamento
· O tratamento do hipotireoidismo se faz com reposição da LT4, em dose única diária, visando manter o nível sérico dos hormônios tireoidianos normais. 
· Apesar de alguns estudos associando a reposição de T4 e T3 terem mostrado melhora significativa de humor e das funções neuropsicológicas nos pacientes tratados com esta associação em comparação aos tratados com apenas LT4, muitos outros trabalhos não conseguiram demonstrar esta diferença. 
· Com as evidências da literatura científica atual, o tratamento preconizado para hipotireoidismo deve ser feito apenas com reposição da LT4, sem a associação com T3.
· A dose de LT4 deve ser administrada em jejum (idealmente 60 min antes do café da manhã) ou pelo menos 4 h após a última refeição do dia, de modo a evitar interferências em sua absorção, que é feita principalmente no jejuno. 
· Sua meia-vida é de 8 dias, por isso pode ser dada uma única vez ao dia. 
· A dose dependerá da idade, sexo, peso ideal (pois depende principalmente da massa magra do indivíduo), altura e da reserva tireoidiana que o paciente ainda apresenta. 
· Pacientes com Hashimoto costumam ter uma reserva tireoidiana maior do que os tireoidectomizados, por exemplo, de modo que os primeiros geralmente precisam de doses menores por quilo de peso. 
· Uma dose média seria algo em torno de 1,6 a 1,8 μg/kg de peso ideal para adultos. 
· Crianças e adolescentes requerem doses maiores por quilo de peso, pois têm proporcionalmente mais massa magra que idosos. 
· Além disso, pacientes com acloridria ou dificuldade absortiva gastrintestinal podem precisar de doses maiores. 
· Recomenda-se que o paciente utilize sempre a mesma apresentação comercial de LT4, de modo a evitar que a troca de marca resulte em alterações de absorção da dose e em dificuldades para obtenção de um bom controle hormonal (Tabela 59.1).
· Alguns estudos mostraram que doses de 25 μg/dia geralmente são suficientes para o tratamento de pacientes com hipotireoidismo subclínico com TSH entre 4 e 8 mUI/ℓ. 
· Doses de 50 μg/dia costumam ser suficientes para pacientes com TSH entre 8 e 12 mUI/ℓ. 
· Já para TSH > 12 mUI/ℓ, em geral há necessidade de doses > 75 μg/dia de LT4.
· Geralmente, em adultos jovens com menos de 50 anos, costuma-se iniciar o tratamento com a dose plena diária de LT4. 
· Em pacientes acima de 50 a 60 anos, sem doença coronariana conhecida, recomenda-se iniciar com doses menores, de aproximadamente 50 μg de LT4 ao dia, com aumento gradual da dose a cada 7 dias, por exemplo. 
· No caso de pacientes idosos (> 60 anos), coronariopatas ou com hipotireoidismo grave e de longa duração, esse início de tratamento deve ser ainda mais lento, com introdução de apenas 12,5 a 25 μg/dia, com aumento gradual de dose a cada 15 dias.
· Como a dose absorvida de LT4 em geral é de cerca de 70% da total ingerida, recomenda-se que os pacientes que irão receber doses intravenosas (ainda não disponíveis no Brasil) ingeriram o equivalente a 70% da dose oral recebida. 
· Já nos casos de pacientes com alimentação enteral, a LT4 deve ser macerada e ofertada com água na via enteral de preferência longe da administração da dieta, 1 h antes da próxima oferta alimentar.
· No hipotireoidismo primário, a dose de LT4 deverá ser ajustada conforme o valor de TSH, que deve ser avaliado depois de 4 a 8 semanas do ajuste de dose e mantido dentro do valor de referência para o método, idealmente dentro da metade inferior desse valor de referência (idealmente entre 0,5 e 2,5 mUI/ℓ). 
· Já no hipotireoidismo secundário, a meta do tratamento será manter a T4 livre (dosada pela manhã antes da ingestão da LT4) na média do valor de referência para o método (em torno de 1,3 ng/dℓ). 
· O TSH não deve ser avaliado como meta terapêutica nos casos de hipotireoidismo central.
· Uma vez atingida a dose ideal, o monitoramento de provas de função tireoidiana pode passar a ser feito a cada 6 a 12 meses, com ajustes de dose, se necessário, sempre visando manter o valor de TSH e T4 livre normais. 
· No caso do hipotireoidismo central, apenas a T4 livre deve ficar dentro da normalidade.
· O monitoramento deve ser feito antes em caso de mudanças de peso, mudanças de medicamentos, gravidez, planejamento de gravidez ou outras alterações que possam mudar a dose total diária necessária de hormônio tireoidiano. 
· Lembre-se que o uso de estrógenos pode desencadear a necessidade de aumento da dose do hormônio tireoidiano, uma vez que os estrógenos aumentam o nível sérico de TBG e ativam o citocromo P450 hepático (CYP3A4), responsável pela metabolização da LT4. 
· Da mesma maneira, o uso de medicamentos antidepressivos, como a sertralina, e anticonvulsivantes, como carbamazepina, fenitoína e fenobarbital, também ativa a CYP3A4 e, por isso, também demanda aumento na dose de reposição da LT4. 
· O uso de andrógenos diminui a dose necessária de reposição, e a presença de cirrose hepática causa inibição da deiodinase tipo 1, por isso cursando com necessidade de aumento da dose de LT4 em uso.
■Apresentações da LT4 atualmente disponíveis no mercado brasileiro
•Synthroid®: 25, 50, 75, 88, 100, 112, 125, 137, 150, 175, 200 μg (contêm corante, sacarose e lactose)
•Euthyrox®: 25, 50, 75, 88, 100, 112, 125, 137, 150, 175, 200 μg
•Levoid®: 25, 38, 50, 75, 88, 100, 112, 125, 150, 175, 200 μg (contêm corante e manitol)
•Puran® T4: 12,5, 25, 37,5, 50, 62,5, 75, 88, 100, 112, 125, 150, 175, 200, 300 μg.
· A LT4 necessita de ambiente ácido para sua melhor absorção, e essa acontece principalmente no fim do jejuno e no início do íleo. 
· Assim, algumas condições gastrintestinais, como acloridria por gastrite atrófica, síndrome do intestino curto, bypass intestinal, doença celíaca, doença inflamatória intestinal, entre outras, podem comprometer a absorção intestinal da LT4, fazendo com que o paciente algumas vezes necessite de doses altas, como > 2 a 3 μg/kg/dia da medicação. 
· No entanto, nessa situação, quando as necessidades de LT4 diárias são muito altas e não se consegue controlar adequadamente o hipotireoidismo, deve-se sempre investigar a falta de adesão, simulações e síndrome de Munchousen, que são muito frequentes em pacientes que dizem estar tomando a medicação corretamente, e muitas vezes a causa da falta de controle do hipotireoidismo só é diagnosticada após internação hospitalar com a administração da medicação presenciada pela equipe médica. 
· Além disso, deve-se garantir que a LT4 não esteja sendo tomada de forma errônea, juntamente com a alimentação ou com outros medicamentos que sabidamente prejudicam sua absorção, como sulfato ferroso, carbonato de cálcio, colestiramina, hidróxido de alumínio, sulcrafato e inibidores de bomba de prótons. 
· Se todas essas situações forem excluídas e ficar realmente comprovado que se trata de um paciente com má absorção da LT4, pode-se tentar alternativas, como sugerir a ingestão do comprimido juntamente com vitamina C ou algo que promova acidificação do trato gastrintestinal (para otimizar a absorção) e aumento gradual da dose da LT4 até o necessário para controle do TSH, podendo chegar, ocasionalmente, até 1.000 μg/dia.
Hipotireoidismo subclínico
· É o nome dado à condição quando o TSH se encontra elevado, mas com níveis séricos normais de hormônios tireoidianos (T4 livre normal). 
· Ou seja, apesar de o nome subclínico remeter à ausência de sinais ou sintomas, o diagnóstico de hipotireoidismo subclínico é bioquímico e depende dos valores de TSH e T4 livre, e não da presença ou ausência de sintomatologia compatível com hipotireoidismo. 
· O hipotireoidismo subclínico pode vir acompanhado de sintomatologia, mas ela geralmente é inespecífica e leve.
· O hipotireoidismo subclínico é uma condição cada vez mais prevalente (4 a 8% da população geral), principalmente em mulheres, idosos e em populações com dieta pobre em iodo. 
· Deve ser sempre diferenciado de outras condições que podem cursar comTSH elevado, como insuficiência adrenal, hipotireoidismo em tratamento subótimo, paciente que fez dose de Thyrogen® (TSH recombinante) ou tratamento com radioiodo, recuperação de tireoidite ou de síndrome do eutireóideo doente, resistência aos hormônios tireoidianos, entre outras causas.
· Uma vez diagnosticado o hipotireoidismo subclínico, deve-se inicialmente repetir o TSH em um prazo de 3 a 6 meses para confirmação dessa situação, pois muitos casos evoluirão com normalização do TSH, principalmente aqueles de hipotireoidismo subclínico leve (com TSH < 10 mUI/ℓ). 
· Apenas os casos com a confirmação de não se tratar de hipotireoidismo subclínico transitório (ou seja, houve repetição e manutenção do TSH elevado) serão considerados candidatos ao tratamento.
· O hipotireoidismo subclínico pode progredir para hipotireoidismo clínico em 3 a 5% dos casos ao ano. 
· Os fatores preditivos de progressão do hipotireoidismo subclínico para um hipotireoidismo franco em mulheres (não há dados em homens, provavelmente pela baixa prevalência desta condição nesta população) são:
· TSH > 10 mUI/ℓ
· Níveis positivos de autoanticorpos
· Achados ultrassonográficos compatíveis com tireoidite, como hipoecogenicidade do parênquima
· Antecedentes pessoais de outras doenças autoimunes
· História familiar de hipotireoidismo de Hashimoto
· Antecedente de tratamento para hipertireoidismo, com tionamidas ou radioiodo
· Alta ingesta de iodo.
· Ainda há muita controvérsia diante de vários estudos que tentaram provar se o hipotireoidismo subclínico estaria ou não associado à pior qualidade de vida, pior nível cognitivo, maior incidência ou prevalência de depressão, piora dos parâmetros lipídicos e pressóricos e aumento do risco cardiovascular. 
· Estudos pequenos mostraram que a elevação de TSH age em receptores endoteliais de TSH, dificultando a vasodilatação e contribuindo para uma disfunção endotelial reversível com o tratamento. 
· Outros estudos mostraram correlação entre o hipotireoidismo subclínico e a piora da ICC, principalmente em idosos. 
· Outros mostraram associação entre hipotireoidismo subclínico, a maior incidência e a mortalidade por doença coronariana apenas em indivíduos com menos de 65 anos. 
· No entanto, os estudos são ainda muito discordantes, de modo que o achado dessas condições por si só não constitui, até o momento, um critério para a indicação de tratamento, mas pode ser considerado individualmente, caso a caso.
■Tratamento do hipotireoidismo subclínico
· TSH > 10 mUI/ℓ: sempre tratar
· Gestantes e mulheres pretendendo engravidar: sempre tratar e manter TSH < 2,5 mUI/ℓ nesta situação (opcionalmente mantendo TSH até no máximo 3,5 mUI/ℓ nos segundo e terceiro trimestres da gestação). 
· Como os valores de TSH são diferentes durante a gestação com relação à população não gestante, os níveis de TSH acima de 2,5 mUI/ℓ no primeiro trimestre da gestação já são considerados como hipotireoidismo subclínico e devem ser tratados.
· Para indivíduos com hipotireoidismo subclínico com TSH abaixo de 10 mUI/ℓ, deve-se avaliar a idade e o quadro clínico individual de cada paciente. 
· O Consenso de Hipotireoidismo Subclínico da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, publicado em 2013, não recomenda tratamento para os pacientes do grupo etário > 65 anos, pois estudos mostraram que um hipotireoidismo subclínico com TSH < 10 mUI/ℓ nessa faixa etária parece ser, inclusive, um fator protetor do ponto de vista cardiovascular e de mortalidade, e seu tratamento não traz melhora física e nem cognitiva desse grupo de pacientes.
· Já para os pacientes com menos de 65 anos, o tratamento pode ser considerado principalmente naquele grupo de pacientes com grande probabilidade de evoluírem para um hipotireoidismo franco, naqueles com diagnóstico ou muitos fatores de risco para doenças cardiovasculares ou naqueles com sintomatologia clínica que tenha potencial para melhorar com o tratamento. 
· Neste caso, pode-se fazer um teste terapêutico, com suspensão posterior, caso não haja melhora da sintomatologia após normalização do TSH.
· Portanto, fora as indicações precisas de TSH > 10 mUI/ℓ e a gravidez ou o desejo de engravidar, as demais situações devem ser avaliadas caso a caso.
Coma mixedematoso
· Representa a forma mais grave do hipotireoidismo, com mortalidade elevada (40 a 50%), se não for tratado adequadamente. 
· É mais comum em mulheres, idosos e em meses de inverno. 
· Geralmente um evento precipitante (infecção, exposição ao frio, síndrome coronariana aguda, medicamentos, cirurgias, traumas) rompe as adaptações neurovasculares do hipotireoidismo compensado. 
· Apesar de não haver critérios diagnósticos definidos, a tríade clássica de apresentação inclui: evento precipitante, hipotermia e alteração no nível de consciência (não necessariamente coma). 
· Outros sintomas de hipotireoidismo, descritos anteriormente, podem estar associados, incluindo bradicardia, insuficiência respiratória, hiponatremia e hipoglicemia. 
· Muitos pacientes desconhecem o diagnóstico prévio de hipotireoidismo.
· O diagnóstico é confirmado pelas alterações dos hormônios tireoidianos, porém, devido à gravidade do quadro, não é necessário esperar a confirmação dos testes laboratoriais para iniciar o tratamento. Este inclui:
· Medidas de suporte: proteção de vias respiratórias, monitoramento, correção de hiponatremia e hipoglicemia
· Tratamento do fator precipitante. 
· Alguns autores sugerem o uso de antibioticoterapia para todos os pacientes até ser descartada a presença de infecção
· Aquecimento corporal gradual e passivo, com cobertores e elevação da temperatura ambiente. 
· Deve-se ter cuidado com medidas agressivas de aquecimento periférico, pois podem induzir vasodilatação e piora do estado circulatório
· Reposição de corticoide (hidrocortisona 50 a 100 mg IV a cada 6 a 8 h, por exemplo). 
· A associação de insuficiência adrenal com o coma mixedematoso não é incomum. 
· Além disso, o hipotireoidismo grave reduz a produção de cortisol. Assim, a reposição de hormônios tireoidianos sem corticoide pode precipitar uma crise adrenal
· Reposição de hormônios tireoidianos: não existe consenso sobre o melhor esquema de tratamento (uso de T4 ou T3 isoladamente ou uso de terapia combinada). Como não há disponibilidade de T3 no Brasil, o tratamento é realizado com a LT4:
· LT4 (T4) IV (não disponível no Brasil): 300 a 500 μg em dose de ataque, seguida de 50 a 100 μg/dia em dose de manutenção
· LT4 (T4) VO: 500 μg em dose de ataque, seguida de 100 a 175 μg/dia em dose de manutenção.