Ciclo menstrual, climatério e menopausa

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Ciclo menstrual, climatério e menopausa
Objetivos de aprendizagem: 
1. Compreender a diferença entre climatério e menopausa;
· Climatério: tem início com o declínio progressivo da atividade gonadal da mulher. Este período de sua vida é o da transição entre o ciclo reprodutivo (menacme) e o não reprodutivo (senilidade ou senectude). 
· Menopausa: o termo menopausa significa última menstruação. É o evento marcante do climatério. Constitui o único ponto de referência do climatério que pode ser determinado com exatidão. Ocorre, em geral, entre os 45 e 55 anos de idade e só pode ser diagnosticada após 12 meses consecutivos de amenorreia. A OMS definiu menopausa como a interrupção permanente dos ciclos menstruais por perda da função folicular ovariana. 
Climatério é um período, menopausa é uma data. 
Referência:
Resumo MedCurso
2. Compreender a fisiologia do ciclo menstrual e a influência e funcionamento do eixo hipotálamo-hipófise-gônada (na menacme e depois dela);
O ciclo menstrual resulta da interação entre três importantes componentes do sistema endócrino: hipotálamo-hipófise-ovário. O hipotálamo desempenha um papel central na iniciação do ciclo menstrual, mas não atua de forma independente. Está claro que a ciclicidade endócrina é consequência da relação feedback ou retroação entre a secreção ovariana e o eixo hipotálamo-hipófise. 
HIPOTÁLAMO 
É uma estrutura neural situada na base do cérebro, mais precisamente na base do encéfalo, acima do quiasma óptico e abaixo do terceiro ventrículo, imediatamente acima da junção dos nervos ópticos. 
Cerca de 800-3000 neurônios, capazes de sintetizar o hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH), estão distribuídos em várias áreas do hipotálamo médio basal. Estes neurônios constituem o pulso gerador de GnRH e são conectados entre si ou a outros neurônios dentro e fora do hipotálamo.
Também chamado de hormônio de liberação do hormônio luteinizante (LHRH), o GnRH constitui um dos principais produtos de liberação do hipotálamo. Este hormônio é responsável pela regulação da secreção de gonadotrofinas (FSH e LH) nas células gonadotróficas basofílicas da hipófise anterior (adeno-hipófise). 
É um decapeptídeo secretado de forma pulsátil (necessária em virtude da meia-vida muito curta - 2 a 4 minutos - pela rápida clivagem proteolítica) pela porção do hipotálamo conhecida como núcleo arqueado ou infundibular, cujos prolongamentos axonais terminam na eminência mediana e na haste infundibular. Este hormônio é captado e transportado pelo plexo capilar até a circulação porta-hipofisária. 
Os pulsos de GnRH são modulados pelo sistema supra-hipotalâmico norepinefrina-dopamina, com influência estimuladora da norepinefrina e inibidora de dopamina. A secreção do GnRH varia em frequência e amplitude em todo o ciclo menstrual e isso permite a variação do FSH e do LH:
· Fase folicular: ↑ frequência e ↓ amplitude
· Fase lútea: ↓ frequência e ↑ amplitude (há uma redução progressiva da amplitude dos pulsos na fase lútea, mas estes apresentam amplitude maior do que na fase folicular. 
HIPÓFISE: 
Se situa em uma depressão óssea - a sela túrcica- que é próxima ao hipotálamo e se divide em adeno-hipófise e neuro-hipófise. Embora não sejam totalmente claros os mecanismos envolvidos, sabe-se que o GnRH, originário dos hipotálamo, age diretamente sobre as células gonadotróficas basofílicas da hipófise anterior, estimulando-as a sintetizar e secretar o LH e o FSH na circulação. 
O FSH e LH são hormônios secretados de forma pulsátil pelos gonadotrofos, com frequência e amplitude que variam de acordo com a fase do ciclo. O padrão pulsátil está diretamente relacionado à secreção pulsátil do GnRH. No entanto, a modulação da frequência e amplitude é resultado da retroação dos esteroides no hipotálamo e na hipófise. Eles são glicoproteínas estruturalmente semelhantes com subunidades alfa idênticas, diferem apenas em suas subunidades beta, a qual confere afinidade pelo receptor específico. A meia-vida do FSH é de cerca de 3 a 4 horas e a do LH de aproximadamente 20 minutos. Eles são responsáveis pela estimulação da foliculogênese, ovulação e regulação da produção dos hormônios esteroides pelos ovários. 
CICLO OVARIANO: 
Pode ser subdividido em três fases: folicular, ovulatória e lútea.
· Fase folicular:
É a primeira do ciclo menstrual. Nessa fase, acontece uma sequência ordenada de eventos, que assegura o recrutamento de uma nova coorte de folículos para a seleção do folículo dominante. Nela, o folículo destinado à ovulação passa pelos estágios de folículo primordial, pré-antral, antral e pré-ovulatório. O resultado final desse desenvolvimento folicular é, comumente, um único folículo maduro visível. Esse processo dura cerca de 10 a 14 dias. 
Na verdade, o sinal para o recrutamento folicular inicia-se na fase lútea do ciclo precedente, com a diminuição da progesterona, do estradiol e da inibina A. Como consequência, o retrocontrole negativo sobre o FSH é liberado, e se observa um aumento do FSH nos primeiros dias da fase folicular. Aproximadamente 15 ou mais folículos são recrutados a cada ciclo. 
A duração do ciclo menstrual é determinada pela variação na duração da fase folicular, ou seja, o tempo necessário para que o folículo se desenvolva e atinja a sua maturidade. 
· Folículo primordial: consiste em um oócito, paralisado no estágio diplóteno da prófase I meiótica, envolto por uma única camada de células da granulosa. A fase inicial do crescimento folicular envolve respostas que não dependem da regulação hormonal. O mecanismo regulador do crescimento parece se encontrar no próprio ovário. 
· Folículo primário: ocorre uma multiplicação das células da granulosa. Nesse estágio, a unidade folicular consiste em um oócito, duas ou mais camadas de células da granulosa e membrana basal. Uma importante mudança que ocorre nesta fase é a diferenciação das células do estroma em teca interna e teca externa, que independe da estimulação pelas gonadotrofinas. 
· Folículo pré-antral: a partir do momento que o crescimento folicular passa a ser acelerado pelo FSH, o folículo progride ao estágio pré-antral. Nesse estágio o oócito é maior e envolto por uma membrana, a zona pelúcida, que o separa das células granulosas circundantes. A partir dessa fase , o crescimento do folículo passa a depender das gonadotrofinas produzidas na hipófise. Há proliferação mitótica contínua das células granulosas que o cercam. Ao mesmo tempo, há proliferação das células tecais no estroma que fazem limite com as células granulosas. As células da granulosa deste folículo são capazes de sintetizar todas as três classes de esteróides. Entretanto, são produzidos mais estrogênios, em relação a androgênios e progestagênios. Nesta etapa, a ação da enzima aromatase, que age convertendo androgênios em estrogênios nas células da granulosa, é imprescindível e é induzida pela ação do FSH. 
· Folículo antral: a influência sinérgica do estrogênio e do FSH promove um aumento na produção de líquido folicular, que se acumula nos espaços intercelulares da granulosa, que posteriormente se coalesce e forma uma cavidade. Essa sucessão de eventos origina folículo antral. As células da granulosa que circundam os oócitos passam a ser chamadas de cummulus oophorus. Na presença de FSH, o estrogênio passa a ser o elemento dominante no líquido folicular. O folículo antral, que possui a maior taxa de proliferação da granulosa, contém concentrações de estrogênio mais elevadas e, consequentemente, possui oócitos de melhor qualidade. 
· Folículo pré-ovulatório/maduro/ de Graaf: o mecanismo de da dominância folicular permanece desconhecido, mas provavelmente está relacionado ao maior número de receptores de FSH no folículo dominante. Este folículo caracteriza-se por uma maior atividade da enzima aromatase, um maior número de receptores de FSH e por uma expressão de receptores de LH também nas células da granulosa. Sendo assim, um dos folículos começa a crescer mais do que os outros, e os outros 5 a 11 folículos em desenvolvimento involuem(processo denominado atresia); então, diz-se que esses folículos ficam atrésicos. A causa da atresia não é conhecida, mas já foi sugerida a seguinte hipótese: as grandes quantidades de estrogênio do folículo em crescimento mais rápido agem no hipotálamo, deprimindo a secreção mais intensa de FSH pela hipófise anterior, bloqueando, dessa forma, o crescimento posterior dos folículos menos bem desenvolvidos. Sendo assim, o folículo maior continua a crescer por causa de seus efeitos de feedback positivo intrínsecos, enquanto todos os outros folículos param de crescer e, efetivamente, involuem. 
O FSH, é responsável pelo estímulo à atividade da aromatase, pela proliferação das células da granulosa, pelo crescimento do folículo e pela produção de estrógenos. 
O sucesso do desenvolvimento de um folículo e da postura ovular relaciona-se diretamente com sua capacidade de converter um microambiente predominantemente androgênico em estrogênico. Os androgênios em níveis muito elevados, pela limitada capacidade de aromatização dos folículos, tornam o microambiente folicular muito androgênico, e causam atresia. 
A produção de estrogênio pelo folículo pré-antral e antral é explicada pela teoria das duas células, duas gonadotrofinas (dois hormônios): 
· Essa teoria afirma que há uma subdivisão e uma atividade de síntese de hormônios esteroides em compartimentos no folículo em desenvolvimento. 
· Nos folículos pré-antrais e antrais, os receptores para LH estão presentes apenas nas células da teca e os receptores para o FSH apenas nas células da granulosa.
· Durante a síntese, basicamente progesterona e androgênios (testosterona e androstenediona) são sintetizados primeiro
· Em resposta ao LH, as células da teca são estimuladas a produzir androgênios. Estes, portanto, são produzidos na teca a partir do colesterol, cuja entrada na célula é mediada pelo LH. 
· Como a granulosa não produz androgênios, estes são transportados às células da granulosa e utilizados como substratos na produção de estrona e estradiol, através da aromatização induzida pelo FSH. 
· Durante a fase lútea do ciclo, muito mais progesterona é formada do que pode ser totalmente convertida, o que responde pela grande secreção de progesterona no sangue circulante nesse momento.
· Fase ovulatória:
A ovulação acontece como resultado da ação simultânea de diversos mecanismos que ocorreram no folículo dominante, que estimulam a sua maturação e induzem a rotura folicular. 
O marcador fisiológico mais importante da aproximação da ovulação é o pico de LH do meio do ciclo, o qual é precedido por aumento acelerado de estradiol. Sabidamente, o folículo pré-ovulatório produz, com a síntese crescente de estradiol, seu próprio estímulo ovulatório. O pico de estradiol estimula o pico de LH e, consequentemente, a ovulação. 
A concentração e o tempo de duração da elevação do estradiol são determinantes para a liberação do LH. Para tanto, a concentração de estradiol deve ser maior do que 200 pg/mL, que deve persistir por aproximadamente 50 horas. A ovulação ocorre aproximadamente de 32 a 36 horas após o início da elevação dos níveis de LH cerca de 10 a 12 horas após o seu pico máximo. 
O aumento do LH ocasiona rápida secreção dos hormônios esteroides foliculares que contêm progesterona. Dentro de algumas horas ocorrem dois eventos, ambos necessários para a ovulação: 
 1. A teca externa (i. e., a cápsula do folículo) começa a liberar enzimas proteolíticas dos lisossomos, o que causa a dissolução da parede capsular do folículo e o consequente enfraquecimento da parede, resultando em mais dilatação do folículo e degeneração do - estigma. 
 2. Simultaneamente, há um rápido crescimento de novos vasos sanguíneos na parede folicular, e, ao mesmo tempo, são secretadas prostaglandinas (hormônios locais que causam vasodilatação) nos tecidos foliculares. 
Esses dois efeitos promovem transudação de plasma para o folículo, contribuindo para sua dilatação. Por fim, a combinação da dilatação folicular e da degeneração simultânea do estigma faz com que o folículo se rompa, liberando o óvulo. 
· Fase lútea: 
Durante as primeiras horas depois da expulsão do óvulo do folículo, as células da granulosa e tecais internas remanescentes se transformam, rapidamente, em células luteínicas. Elas aumentam em diâmetro, de duas a três vezes, e ficam repletas de inclusões lipídicas que lhes dão aparência amarelada. Esse processo é chamado luteinização, e a massa total de células é denominada corpo lúteo. 
As células da granulosa no corpo lúteo desenvolvem vastos retículos endoplasmáticos lisos intracelulares, que formam grandes quantidades dos hormônios sexuais femininos progesterona e estrogênio (com mais progesterona do que estrogênio durante a fase lútea). As células tecais formam, basicamente, os androgênios androstenediona e testosterona, em vez dos hormônios sexuais femininos. Entretanto, a maioria desses hormônios também é convertida pela enzima aromatase, nas células da granulosa, em estrogênios, os hormônios femininos.
O corpo lúteo cresce normalmente até cerca de 1,5 centímetro em diâmetro, atingindo esse estágio de desenvolvimento 7 a 8 dias após a ovulação. Então, ele começa a involuir e, efetivamente, perde suas funções secretoras, bem como sua característica lipídica amarelada, cerca de 12 dias depois da ovulação, passando a ser o corpus albicans, que, durante as semanas subsequentes, é substituído por tecido conjuntivo e absorvido ao longo de meses. Caso ocorra gravidez, o hCG mantém o funcionamento lúteo até que a esteroidogênese placentária se estabeleça plenamente. 
A involução final normalmente se dá ao término de quase 12 dias exatos de vida do corpo lúteo, em torno do 26 o dia do ciclo sexual feminino normal, dois dias antes de começar a menstruação. Nessa época, a parada súbita de secreção de estrogênio, progesterona e inibina pelo corpo lúteo remove a inibição por feedback da hipófise anterior, permitindo que ela comece a secretar novamente quantidades cada vez maiores de FSH e LH. O FSH e o LH dão início ao crescimento de novos folículos, começando novo ciclo ovariano. A escassez de progesterona e estrogênio, nesse momento, também leva à menstruação uterina. 
CICLO UTERINO: 
Associado à produção cíclica mensal de estrogênios e progesterona pelos ovários, temos um ciclo endometrial no revestimento do útero, que opera por meio dos seguintes estágios: (1) proliferação do endométrio uterino; (2) desenvolvimento de alterações secretoras no endométrio; e (3) descamação do endométrio, que conhecemos como menstruação.
Do ponto de vista morfofuncional, o endométrio pode ser dividido:
· Camada funcional: porção cíclica do endométrio que compreende os dois terços superiores do endométrio. A finalidade da camada funcional é preparar-se para a implantação do embrião em fase de blastocisto. Ela é composta por duas camadas: uma localizada mais profundamente, camada esponjosa, e outra camada mais superficial e compacta, camada compacta.
· Camada basal: também chama de decídua, corresponde ao terço inferior do endométrio, sofre pouca variação ao longo do ciclo menstrual e é responsável pela regeneração do endométrio após a menstruação. 
 O ciclo uterino pode ser dividido em três fases: 
· Fase proliferativa: 
Sob a influência dos estrogênios, secretados em grande quantidade pelo ovário, durante a primeira parte do ciclo ovariano mensal, as células do estroma e as células epiteliais proliferam rapidamente. A superfície endometrial é reepitelizada de 4 a 7 dias após o início da menstruação. 
Em seguida, durante a próxima semana e meia, antes de ocorrer a ovulação, a espessura do endométrio aumenta bastante, devido ao crescente número de células estromais e ao crescimento progressivo das glândulas endometriais e novos vasos sanguíneos no endométrio. Ocorre também aumento das células ciliadas e microvilares. Na época da ovulação, o endométrio tem de 3 a 5 milímetros de espessura.
· Fase secretora: 
Durante grande parte da última metade do ciclo mensal, depoisde ter ocorrido a ovulação, a progesterona e o estrogênio são secretados em grande quantidade pelo corpo lúteo. Os estrogênios causam leve proliferação celular adicional do endométrio durante essa fase do ciclo, enquanto a progesterona causa inchaço e desenvolvimento secretor acentuados do endométrio. As glândulas aumentam em tortuosidade, e um excesso de substâncias secretoras se acumula nas células epiteliais glandulares. 
Além disso, o citoplasma das células estromais aumenta; depósitos de lipídios e glicogênio aumentam bastante nas células estromais; e o fornecimento sanguíneo ao endométrio aumenta ainda mais, em proporção ao desenvolvimento da atividade secretora, e os vasos sanguíneos ficam muito tortuosos. No pico da fase secretora, cerca de uma semana depois da ovulação, o endométrio tem espessura de 5 a 6 milímetros. 
A finalidade geral dessas mudanças endometriais é produzir endométrio altamente secretor que contenha grande quantidade de nutrientes armazenados, para prover condições apropriadas à implantação do óvulo fertilizado, durante a última metade do ciclo mensal.
· Fase menstrual: 
A menstruação é causada pela redução de estrogênio e progesterona, especialmente da progesterona, no final do ciclo ovariano mensal. O primeiro efeito é a redução da estimulação das células endometriais por esses dois hormônios, seguida rapidamente pela involução do endométrio para cerca de 65% da sua espessura prévia. Em seguida, durante as 24 horas que precedem o surgimento da menstruação, os vasos sanguíneos tortuosos, que levam às camadas mucosas do endométrio, ficam vasoespásticos, supostamente devido a algum efeito da involução, como a liberação de material vasoconstritor — possivelmente um dos tipos vasoconstritores das prostaglandinas, presentes em abundância nessa época.
O vasoespasmo, a diminuição dos nutrientes ao endométrio e a perda de estimulação hormonal desencadeiam necrose no endométrio, especialmente dos vasos sanguíneos. Consequentemente, o sangue primeiro penetra a camada vascular do endométrio, e as áreas hemorrágicas crescem rapidamente durante um período de 24 a 36 horas. Gradativamente, as camadas externas necróticas do endométrio se separam do útero, em locais de hemorragia, até que, em cerca de 48 horas depois de surgir a menstruação, todas as camadas superficiais do endométrio tenham descamado. A massa de tecido descamado e sangue na cavidade uterina mais os efeitos contráteis das prostaglandinas ou de outras substâncias no descamado em degeneração agem em conjunto, dando início a contrações que expelem os conteúdos uterinos. 
Referências:
Resumo MedCurso
GUYTON, A.C. e Hall J.E.– Tratado de Fisiologia Médica. Editora Elsevier. 13ª ed., 2017.
Manual de Ginecologia Endócrina / Edmund Chada Baracat. — São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), 2015. 
3. Compreender a relação entre as alterações do hipotálamo-hipófise-gônada com o período de menopausa;
A causa da menopausa é o “esgotamento” dos ovários. Durante toda a vida reprodutiva da mulher, cerca de 400 dos folículos primordiais crescem em folículos maduros e ovulam, e centenas de milhares de óvulos degeneram. Em torno dos 45 anos de idade, apenas uns poucos folículos primordiais continuam a ser estimulados por FSH e LH, e a produção de estrogênios pelos ovários diminui à medida que o número de folículos primordiais se aproxima de zero. 
Quando a produção de estrogênio cai abaixo de nível crítico, os estrogênios não conseguem mais inibir a produção das gonadotrofinas FSH e LH. Em vez disso, o GnRH é liberado com frequência e amplitude máximas e consequentemente as gonadotrofinas FSH e LH (principalmente FSH) são produzidas depois da menopausa em quantidades elevadas e contínuas, mas, como os folículos primordiais remanescentes ficam atrésicos, a produção de estrogênios pelos ovários cai quase a zero. 
Referência:
GUYTON, A.C. e Hall J.E.– Tratado de Fisiologia Médica. Editora Elsevier. 13ª ed., 2017.
4. Estudar as principais manifestações clínicas do climatério e como é feito seu diagnóstico;
No período do climatério ocorrem alterações na fisiologia da mulher, caracterizadas por alterações hormonais, modificações funcionais, como disfunções menstruais e sintomas vasomotores, modificações morfológicas, como atrofia mamária e urogenital, alterações da pele e mucosas, além de alterações em sistemas hormônio-dependentes, como o cardiovascular e esquelético.
· Manifestações menstruais: 
No período da perimenopausa o intervalo entre as menstruações pode diminuir devido ao rápido amadurecimento dos folículos, o que ocorre pelos elevados níveis de gonadotrofinas
ou os intervalos menstruais podem estar aumentados pela persistência dos níveis de estrógeno e ausência de progesterona. Quando ocorre a menstruação, como o endométrio está hiperplasiado por essas alterações hormonais, o sangramento pode ser abundante e com maior duração.
· Manifestações neurogênicas/vasomotoras:
As manifestações neurogênicas compreendem os sintomas mais comuns da síndrome do climatério: ondas de calor, conhecidas como fogachos, sudorese, calafrios, palpitações, cefaleia, tonturas, parestesia, insônia, perda da memória e fadiga. 
O fogacho é o segundo sintoma mais frequente na perimenopausa, sendo experimentado por cerca de 80% das mulheres. A sua frequência não segue um padrão, podendo ser diário, semanal ou mensal. Cessa, na maioria das vezes, sem que qualquer tratamento seja feito, entretanto, algumas mulheres irão experimentar estes desconfortos por vários anos após a menopausa.
A patogênese dos fogachos não é conhecida, mas é aparentemente originária no hipotálamo e pode estar relacionada com a queda estrogênica, levando à formação diminuída de catecolestrógenos no cérebro. Outra hipótese é que a diminuição nos níveis estrogênicos levaria à queda nas concentrações dos receptores de β-endorfinas, resultando na perda da inibição da atividade noradrenérgica e, consequentemente, estimulação dos neurônios produtores de GnRH.
· Manifestações psicogênicas: 
Alguns sintomas psíquicos atribuídos a essa fase são: diminuição da autoestima, irritabilidade, labilidade afetiva, sintomas depressivos, dificuldade de concentração e memória, dificuldades sexuais e insônia.
· Manifestações no metabolismo ósseo: 
Sabe-se que a idade está associada com progressiva rarefação do esqueleto, dessa forma, a perda óssea e as fraturas osteoporóticas são bastante comuns nas mulheres na menopausa. Essa situação acontece devido à queda de estrogênio que diminui a atividade dos osteoblastos e aumenta a atividade dos osteoclastos. Assim, não se forma osso e, o que é mais importante, há reabsorção; a matriz óssea se desfaz e libera cálcio, ocorrendo alta remodelação óssea e instalando-se progressivamente a osteopenia e a osteoporose.
· Manifestações no metabolismo lipídico: 
Os esteroides sexuais podem influenciar o metabolismo lipídico e induzir alterações nas apolipoproteínas que constituem a parte proteica do sistema de transporte dos lipídeos. Tanto a apolipoproteína A (apo-A) como a apolipoproteína B (apo-B) mostram aumento significativo como resultado do decréscimo dos estrógenos sanguíneos. Antes da menopausa, os níveis de LDL são menores e os de HDL são maiores nas mulheres se comparados com homens da mesma idade. Após a menopausa, os níveis de LDL aumentam, com tendência para partículas menores, mais densas e potencialmente mais aterogênicas, enquanto os níveis de HDL diminuem.
· Manifestações urogenitais: 
A deficiência estrogênica ocasiona atrofia epitelial da bexiga, uretra, órgão genitais e dos tecidos de sustentação, manifestando-se com prolapsos genitais, sintomas vaginais como ressecamento, sangramento e dispareunia, e sintomas uretrais como disúria, frequência e urgência miccional.
· Manifestações tegumentares: 
No climatério ocorrem alterações em todas as camadas da pele, que variam com a vulnerabilidade individual, determinada geneticamente, e a influência de agentes externos e internos, queagem sobre ela durante a vida. 
O hipoestrogenismo atua diminuindo a produção de colágeno pela alteração da polimerização dos mucopolissacarídeos. Consequentemente a derme diminui a síntese de ácido hialurônico resultando na diminuição do conteúdo de água. Com o avançar da idade, a pele perde a elasticidade, os músculos enfraquecem e ficam frouxos, o coxim subcutâneo dissolve-se e a pele mais afinada perde o apoio, permitindo o aparecimento das rugas. Dada à redução no número de melanócitos, podem aparecer manchas hipocrômicas ou formação de sardas e melanose nas áreas expostas ao sol, devido à hiperplasia de melanócitos da junção dermoepidérmica.
DIAGNÓSTICO: 
De maneira geral, o diagnóstico de transição menopáusica é essencialmente clínico, e pode ser feito com a comprovação de sintomas próprios da idade e exame físico completo. Entretanto, muitos sintomas característicos da menopausa também podem refletir condições patológicas e, em muitos casos, há indicação de realizar exames para excluir outras causas.
Referência:
WENDER, Maria Celeste Osório et al. Consenso Brasileiro de Terapêutica Hormonal da
Menopausa. Associação Brasileira de Climatério (SOBRAC). São Paulo: Leitura Médica,
2014.
5. Compreender o que é, quais as causas e as consequências da TPM e explicar por que algumas mulheres tem e outras não (estudar a atuação hormonal na alteração do humor); 
A Síndrome da Tensão Pré-Menstrual pode ser identificada por um conjunto de sinais e sintomas de natureza física e psíquica, ocorrendo de forma cíclica em mulheres durante o período fértil. Estes se manifestam durante a fase lútea tardia do ciclo menstrual, correspondendo sobretudo à semana que precede a menstruação, desaparecendo alguns dias após o aparecimento do fluxo menstrual, Esses sintomas podem apresentar intensidade e manifestações variáveis com caráter crescente, atingindo seu ápice um a dois dias antes da menstruação e regredindo no último dia do ciclo ou nos primeiros dias do ciclo seguinte.
Caracteristicamente a STPM se apresenta sob a forma de múltiplas manifestações, não se observando casos em que ocorra apenas uma alteração isolada. Em uma mesma mulher, os sintomas não são sempre os mesmos e a intensidade destes pode flutuar a cada ciclo. É bastante vasta a lista dos sintomas representativos da síndrome, podendo ser afetivos, cognitivos e comportamentais, neurovegetativos e somáticos, como: ansiedade, irritabilidade, labilidade emocional, tensão, tristeza agressividade, atividade diminuída, autoconfiança diminuída, confusão mental, crises de choro, desatenção, descuido da aparência, agitação, anorexia, apetite aumentado, "desejos" ou ânsia por alimentos ricos em carboidratos ou salgados, acne, constipação intestinal, diarréia, dismenorréia, dores, edema, mal-estar, mastodinia, náusea, oligúria, peso aumentado, poliúria, dentre outros.
Quanto à etiologia da Síndrome da Tensão Pré Menstrual, segundo Hardi, Osis, não há um único fator. Hara afirma a natureza desconhecida da etiologia, no entanto, refere que um ou mais fatores responsáveis pela sintomatologia sejam produzidos pelo corpo lúteo e, que regridem após os níveis de progesterona e estrógeno alcançarem suas concentrações na fase folicular, no final da fase lútea. No entanto, durante o pico pré-ovulatório de estradiol, observam-se poucos sintomas negativos, caracterizando-o como um período de bem-estar. 
Segundo Mendonça e Hara na etiopatogenia da STPM encontramos os seguintes fatores: hormonais (progesterona, prolactina, testosterona, vasopressina, androgênio - efeitos do estradiol e progesterona sobre os neurotransmissores serotonina e ácido gama-aminobutírico), nutricionais (déficit relativo de vitamina B6 - atua como coenzima na biossíntese da dopamina e serotonina- , piridoxina, vitamina A, magnésio, prostaglandina PGE1), psicossociais (estresse social e relacionamento social), distúrbios afetivos. A fisiopatologia é discutida em nível de modificações hormonais, à base de sintomas, visto que há mudanças cíclicas no eixo hipófise - hipotálamo-ovariano, com vulnerabilidade transitória para alterações do humor e do comportamento em mulheres comumente sãs.
Desde a sugestão de Frank, há 70 anos, de que a SPM teria causas hormonais, inúmeras tentativas foram feitas com o objetivo de verificar se as mudanças pré-menstruais seriam acompanhadas por alterações no sistema reprodutivo endócrino, principalmente por deficiência na produção de progesterona ou desequilíbrio na razão estrogênio/progesterona, na medida em que os estrogênios, a progesterona e os metabólitos ativos de progesterona atuam como moduladores dos neurotransmissores serotoninérgicos do sistema nervoso central. As flutuações desses hormônios esteroides ovarianos, na fase lútea, resultam em alterações do sistema 5-hidroxitriptamino (5-HT) no cérebro. O 5-HT é um neurotransmissor serotoninérgico implicado na regulação do humor e da ansiedade, como também na regulação do apetite, do sono e da excitação. Além disso, os hormônios sexuais ovarianos modulam a expressão e os efeitos farmacológicos do receptor do ácido gama-aminobutírico (GABA). O GABA é considerado um regulador primário de afeto e do funcionamento cognitivo.
Referências:
Muramatsu, Clarice H., et al. "Consequências da síndrome da tensão pré-menstrual na vida da mulher." Revista da Escola de Enfermagem da USP 35.3 (2001): 205-213.
https://diretrizes.amb.org.br/_BibliotecaAntiga/tensao_pre_menstrual.pdf 
6. Compreender quais os tratamentos farmacológicos (anovulatórios e outros) e não farmacológicos no climatério;
O objetivo da terapêutica no período do climatério e na menopausa é melhorar a qualidade de vida da mulher através de recursos que minimizam eventuais desconfortos que podem comprometer a rotina e as atividades realizadas pela mesma diariamente, tais como: a osteoporose, alterações emocionais (principalmente depressão e ansiedade), alteração nas atividades sexuais, prevenção da demência e preservação da estética feminina (POLACOW, 2009). O tratamento pode ser: medicamentoso hormonal, medicamentoso não hormonal, e não medicamentoso.
· Tratamento medicamentoso hormonal:
Denominado terapia de reposição hormonal (TRH) é um tratamento que basicamente substitui o estrogênio que o organismo perde e já não é mais capaz de produzir em quantidades suficientes. Como exemplos de repositores hormonais mais utilizados há o estrogênio conjugado; acetato de medroxiprogesterona e Valerato de estradiol / Norgestrel. 
· Estrogênio conjugado: atuam em nível dos osteoblastos, modulam a secreção endógena de calcitonina e aumentam o número dos seus receptores ósseos. Também podem reduzir a perda óssea inibindo a síntese de prostaglandinas. 
· Acetato de medroxiprogesterona: é derivado da progesterona, produzida sinteticamente com várias ações sobre o sistema endócrino, transformando o endométrio proliferativo em secretor prevenindo a maturação folicular e a ovulação. 
· Valerato de estradiol/ Norgestrel: utilizado no tratamento do climatério através das queixas associadas, composto por estradiol e progesterona. Promove a melhora dos sintomas de sudorese excessiva, calor excessivo, dores de cabeça, perturbações no sono, perda de memória e alterações do humor.
Os achados mais importantes desse tipo de terapia são: alterações positivas no perfil lipídico, diminuição dos riscos de diabetes e hipertensão e uma melhora significativa dos sintomas do climatério e menopausa.
· Tratamento medicamentoso não hormonal: 
É um tratamento alternativo voltado a mulheres que não podem utilizar estrógenos. Esses medicamentos possuem atividade similar ao estrogênio sem manifestar os eventuais efeitos colaterais. Um desses medicamentos é o raloxifeno, que é um modulador seletivo dos receptores de estrógeno, promovendo a prevenção de osteoporose, redução no risco de doenças cardiovasculares, e prevenção contra o câncer de mama e câncer de endométrio (ALVES, 2013) Outro medicamento é a tibolona, que tem como vantagem ser altamente específica melhorando a libido e odesempenho sexual. Há também os medicamentos transdérmicos que são constituídos de adesivos colocados sobre a pele, liberando progesterona e estrogênio, cremes vaginais que são muito úteis em sintomas locais, e medicamentos injetáveis que são menos usados (MAGGIO,2014). Existem também os fitoestrógenos, que são capazes de inibir a proliferação de células responsáveis pelo câncer de mama, atuam na prevenção de cardiopatias e aumentam o conteúdo mineral dos ossos prevenindo contra a osteoporose.
· Tratamento não medicamentoso: 
Como tratamento não baseado em fármacos insere-se a prática de exercícios físicos que auxiliam no fortalecimento dos ossos e músculos, além de ajudarem no bom funcionamento do coração, ioga e acupuntura (MARÇAL, 2010). Recomenda-se também a eliminação do tabaco, e a não ingestão ou diminuição de frituras, café, álcool e chá. Aumentar o consumo de alimentos ricos em isoflavonas que são substâncias presentes na soja e em seus derivados principalmente, denominadas de fitoestrógenos por apresentarem estrutura semelhante ao estrogênio.
Referências: 
https://fapan.edu.br/wp-content/uploads/sites/14/2018/04/ed4/2.pdf 
http://files.bvs.br/upload/S/0100-7254/2014/v42n1/a4810.pdf 
7. Estudar as indicações e contraindicações para a terapia hormonal;
Apesar das grandes dúvidas surgidas na primeira década dos anos 2000, a TH continua sendo uma possibilidade terapêutica importante para mulheres no climatério, devendo-se sempre lembrar que quando bem indicada, ela deve fazer parte de uma estratégia global que inclua recomendações concernentes a atividade física, alimentação saudável, combate ao tabagismo e ao excesso de peso, entre outros. 
A orientação é tratar as sintomáticas com menopausa menor que 10 anos ou abaixo dos 60 anos, sendo contraindicada nos casos de câncer de mama, doença hepática ativa, Ca de mama e endométrio, porfiria, sangramento vaginal de causa desconhecida, doenças coronarianas ou cerebrovascular, LES, meningioma, histórico de trombose venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral.
Ao se indicar e escolher a forma apropriada de TH a cada caso deve-se levar em conta
os seguintes parâmetros fundamentais:
· Janela de oportunidade para início da TH
A Associação Brasileira de Climatério (SOBRAC) em uma reunião de consenso em 2004 cunhou o termo “janela de oportunidade”, indicando que haveria um momento propício para o início da TH após a menopausa. Em outras palavras, a TH deveria ser iniciada nos primeiros meses ou anos após a menopausa para que se pudesse pensar em ausência de risco cardiovascular.
· Vias de administração da TH
Decidida a prescrição da TH, deve-se, a seguir, pensar na via de administração, dose
e esquema.
Os hormônios da TH podem ser administrados por via oral ou parenteral. A via oral é mais difundida pela facilidade de administração, estando disponível na forma de drágeas ou comprimidos. A via parenteral é representada principalmente por: a) adesivos liberadores de hormônios (patch), também conhecida como via transdérmica; b) gel de hormônios, ou via percutânea; c) implante subdérmico; d) vaginal; e) nasal (não mais disponível no Brasil); f) intramuscular.
A primeira consequência dessa diferença entre as vias oral e não oral é que na segunda, a dose de estradiol administrada, pode ser bem menor para se obter o mesmo efeito. Outra consequência é que a primeira passagem hepática do estrogênio por via oral favorece mudanças enzimáticas de forma que seu impacto na coagulação é mais evidente. Outro efeito é estimulando o sistema renina-angiotensina-aldosterona, muito embora não se costume observar aumento pressórico em mulheres previamente normotensas. Tais efeitos do estradiol em proteínas ligadas à coagulação e à pressão
Assim, em função dos efeitos do estrogênio por via oral na cascata de coagulação, era de se esperar que houvesse maior risco de doença tromboembólica venosa (DTEV). Por este motivo, para mulheres para as quais haja maior preocupação com o risco de DTEV, deve-se evitar a via oral e, caso indicada a TH, deve-se escolher a via transdérmica.
Para mulheres hipertensas, as escolhas mais lógicas recaem sobre a TH por via não oral e sobre a via oral que contenha a drospirenona.
Com relação ao perfil lipídico, o estrogênio por via oral é mais eficaz para melhorar o padrão das frações do colesterol, já que diminui LDL e aumenta HDL. Assim, quando há perfil lipídico desfavorável com relação ao colesterol, a via oral é mais apropriada. Todavia, há que se observar que a via oral aumenta os níveis de triglicerídeos, assim para mulheres que os apresentem elevados, deve-se escolher a via não oral, sob-risco de maior acréscimo.
· Esquemas de TH propriamente ditos
Os esquemas podem ser estrogênicos puros, estroprogestagênicos/terapia hormonal combinada e outras opções terapêuticas, como: tibolona, anticonvulsivantes ou inibidores seletivos da recaptação da serotonina.
Os esquemas de estrogênios puros apresenta indicação exclusivamente para mulheres histerectomizadas. 
Referência:
WENDER, Maria Celeste Osório et al. Consenso Brasileiro de Terapêutica Hormonal da
Menopausa. Associação Brasileira de Climatério (SOBRAC). São Paulo: Leitura Médica,
2014.