Linfocitos Atipicos ou Reativos

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Linfocitos Atipicos ou Reativos
São vários nomes dados à mesma alteração morfológica. Os linfócitos ativados, devido à produção de proteínas, acabam afrouxando a cromatina em algumas partes do núcleo e apresentando uma basofilia maior no citoplasma.
Morfologicamente esses linfócitos apresentam subtipos morfológicos conhecidos como 1) Monolike, 2) Plasmocitóide, 3) Amebóide (imunoblasto) e 4) Grande Linfócito Granular (GLG). Esse último só é considerado reativo se estiver em uma contagem superior à 5%.
Quanto à nomenclatura, se utilizava muitos nomes para a mesma alteração: Linfócitos Atípicos, Linfócitos Reacionais, Linfócitos Reativos, Virócitos, Células de Turk, etc....
Visando uma comunicação mais efetiva, recomenda-se que o laboratório use o termo Linfócito Reativo, mantendo um padrão entre os laboratórios e os médicos.
Esses linfócitos devem ser incluídos na contagem diferencial, e não somente citados nas observações como vinha sendo feito.
 
Na oncohematologia existem algumas alterações de hemograma ou células características que trazem consigo uma forte sugestão de uma ou outra patologia específica. Listamos algumas delas aqui.
1) Célula de Mott – Mieloma Múltiplo
2) Fagott Cell – LMA m3
3) Blastos em forma de Alteres – LMA m3V
4) Blastos com características monocitóides – LMA m4 e m5
5) Blastos basofílicos e vacuolizados – Linfoma de Burkit/LLA l3
6) Baskett Cell / Machas de Gumprecht – LLC
7) Blasto com Bastonete de Auer – LMA
8) Eritroblastos displásicos – SMD
9) Blastos com brotamentos – LMA m7 (mas pode aparecer em outras)
10) Célula em Espelho de Mão – Linfoma Leucemizado
11) Linfócitos pequenos com cromatina condensada (monotonia celular) – LLC
12) Flower Cell - Linfoma de célula T
Coagulograma para Laboratorios de Pequeno e Medio Portes
O coagulograma para laboratórios de pequeno e médio portes devem se basear no princípio que os exames precisam ser informativos, objetivos e confiáveis. Falo sempre em minhas palestras que tudo evolui, assim como os exames! Quantos parâmetros os contadores automatizados davam à 30 anos? Hoje é bem diferente! E falando de exames da coagulação, é preciso se atualizar COM URGÊNCIA!!!
 
Exames como tempo de coagulação, retração do coágulo e prova do laço (fragilidade capilar) são exames antigos, que sofrem interferência de muitos fatores, não possuem padronização, e não são confiáveis!!! Isso mesmo!!! Em situações que devem dar alterados podem dar normal e vice e versa! Além de possuírem correlações clínicas questionáveis!
 
Desta forma, o TC, RC e PL devem ser banidos do coagulograma. Não há motivos para estes exames continuarem fazendo parte da rotina de um laboratório que tenha uma hematologia confiável.
 
O tempo de sangramento, amplamente falado aqui, só deve ser realizado se for pela metodologia de Ivy, e com muito rigor técnico. Furar a orelha ou o dedo do paciente não adianta de nada, e isso já é fato consumado. Muitos laboratórios não fazem mais o tempo de sangramento, entretanto é o único exame do laboratório de pequeno e médio porte que avalia a funcionalidade das plaquetas. Desta forma fica a sugestão. Se for para continuar com ele, que seja pela metodologia correta, e com bastante rigor técnico. Saiba mais sobre essa metodologia clicando AQUI.
 
Para avaliação dos fatores de coagulação a triagem deve ser feita com TAP e TTP. Se tanto o TAP e o TTP prolongarem, a dosagem da vitamina K é necessária. Se der normal, deve-se fazer o TT (tempo de trombina), que avalia diretamente o fibrinogênio.
 
Em casos de TAP normal e TTP prolongado (ou o inverso), o correto é fazer o MIX teste, já para saber se é deficiência de fator ou anticorpo contra fator.
 
Agora as novidades!!! Os novos parâmetros plaquetários são índices excelentes para cardiologia e avaliação medular, entre tantas outras situações. Eles devem ser utilizados e valorizados na clínica e no laboratório. Leia mais sobre VPM e PDW clicando AQUI.
 
Sugestão do coagulograma para pequenos e médios laboratórios:
- Contagem de plaquetas
- Avaliação morfológica das plaquetas
- Tempo de sangramento (IVY)
- TAP
- TTP
- TT (se TAP e TTP prolongarem)
- MIX teste (se TAP ou TTP prolongar)
- Novos parâmetros plaquetários
Caracteristicas dos Linfocitos Reativos
Introdução: Linfócitos reativos (LR) são variações morfológicas de linfócitos T e B ativados, originados como resposta a estímulos virais e inflamatórios, na presença de fármacos, na rejeição a transplantes e em situações de grande estresse ao sistema imunológico. Sua identificação ainda gera dúvidas na rotina laboratorial.
Objetivo: revisar as características morfológicas dos LR, visando sua correta identificação na rotina laboratorial.
Desenvolvimento: os LR variam de 10 a 30 μm; a cromatina possui regiões grosseiras e dispersas, evidenciando a síntese de DNA nas áreas mais claras. Podem ou não apresentar vacúolos; o citoplasma é irregular e basófilo, com a região periférica escurecida devido à intensa transcrição de RNA, podendo ainda ser visível o Complexo de Golgi aumentado pela intensa atividade ribossômica. Morfologicamente, são subdivididos em plasmocitóides, células de Downey I, II e III. Os plasmocitóides são arredondados, com tamanho intermediário, a cromatina forma pequenas massas densas, os nucléolos são indistintos e o citoplasma é abundante, mais claro na região perinuclear. As células de Downey I são mais raras e possuem quantidades fracas a moderadas de citoplasma basofílico, com núcleo recortado, dobrado ou lobulado e cromatina condensada. As células de Downey II são as mais comuns, com núcleo arredondado, cromatina moderadamente condensada e nucléolo indistinto, citoplasma azulado pálido, pouco granulado. As células de Downey III são maiores, com núcleo redondo ou oval, cromatina dispersa e citoplasma abundante, intensamente basofílico.
Discussão: um adulto saudável possui de 2 a 6% de linfócitos reativos circulantes. Em doenças como a dengue, a contagem de linfócitos reativos chega a 10% dos leucócitos totais; na mononucleose infecciosa, por exemplo, pode ultrapassar 20%, evidenciando-se como um possível marcador clínico, diagnóstico e prognóstico.
Conclusão: saber identificar corretamente linfócitos reativos na rotina laboratorial é de extrema importância para a investigação diagnóstica laboratorial.
Esferocitos e o Hemograma
Esferócitos:
O eritrócito normalmente possui a forma de um disco bicôncavo, apresentando um halo central e uma distribuição de hemoglobina na zona periférica.
Alterações em sua forma são sugestivas de doenças e devem ser, sempre que presentes, relatadas no hemograma.
Os esferócitos tem as concavidades reduzidas, atingindo um formato esférico. Não possuem o halo central mais claro, e ainda pode ser visto como hemácia com tamanho relativamente menor do que as hemácias normais.
Diferentemente do que muitos pensam o esferócito NÃO é exclusivo da esferocitose hereditária. Qualquer quadro de hemólise pode induzir a formação de esferócito.
A presença de esferócitos juntamente com aumento do CHCM pode, desta forma, sugerir um quadro de esferocitose hereditária.
Como relatar: Deve ser visto a quantidade de esferócitos por campo e quantificar em cruzes (+,++,+++,++++), ou de forma discreta, moderada e intensa.
O que significa: Um quadro de hemólise tanto intra quanto extravascular.
Linfocitos Reativos na Coqueluche
A coqueluche, conhecida como tosse espasmódica, é uma doença imunoprevenível de grande importância na infância, que pode levar a complicações graves, inclusive com óbito.
A Bordetella pertussis é o agente etiológico da coqueluche mais frequente, e este se instala nas células epiteliais ciliadas da nasofaringe, proliferando e produzindo uma série de toxinas, que são responsáveis pela manifestação clínica da doença.
Vários outros agentes etiológicos podem determinar apresentação clínica semelhante, conhecida por síndrome pertussis, como alguns tipos de adenovírus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae, além da Bordetella bronchiseptica.O homem é o único hospedeiro da Bordetella pertussis.
O diagnóstico baseia-se na suspeita clínica de surtos de tosse paroxística seguida de espasmos e vômitos, associada à presença de leucocitose (acima de 20.000 céls./mm3), com linfocitose reativa. A leucocitose pode chegar a valores de 100.000 leucócitos.
Uma característica importante nos linfócitos reativos da coqueluche é o formato do núcleo, que apresenta uma fissura, indentação ou fenda, também chamado de núcleo lobulado ou pleomórfico.
Neutrofilo Hipersegmentado
Esta célula corresponde à um neutrófilo maduro, que está circulando à mais tempo que deveria. Devido à algum problema de produção, ele permanece mais tempo no sangue periférico, lobulando mais. A lobulação maior que o normal acontece não por um quadro específico, mas é consequência deste tempo aumentado de permanência.
 
Critérios de identificação: Até pouco tempo se definia a presença de um neutrófilo com 7 lobos ou 2 com 6 lobos já pode ser considerada como presença de neutrófilo hipersegmentado.
Atualmente a recomendação é: A hipersegmentação é definida quando qualquer neutrófilo exibe mais de 6 lóbulos ou mais de 3% dos neutrófilos apresentem mais de 5 lóbulos(PNCQ). 
 
Como liberar: Não é necessário quantificar, somente relatar a presença de neutrófilo hipersegmentado já é suficiente. O termo desvio a direita também se aplicava antigamente à este quadro, mas esta em desuso.
 
O que significa: Um quadro de problemas de produção. Relacionado em 90% dos casos com anemia megaloblástica por deficiência de folato e/ou vit. B12. Nesta situação a medula óssea encontra dificuldade para realizar mitoses em todas as linhagens, acometendo não só as hemácias, mas também os neutrófilos. Também podem estar presentes em síndromes mielodisplásicas e em pacientes em quimioterapia com antagonistas do ácido fólico.
 
Esta célula não é reativa. Erroneamente em alguns relatos mais antigos, relacionava-se os neutrófilos hipersegmentados com infecções virais, mas isso não é verdade.
Vacúolos em citoplasma de neutrófilos e monócitos
Vacúolos em citoplasma de neutrófilo
A orientação da semana é sobre este achado extremamente importante na hematologia. Os vacúolos em citoplasma de neutrófilo são indicativos de sepse. Os neutrófilos fagocitam principalmente bactérias, e uma vez nos tecidos, não voltam mais ao sangue periférico, o que nos faz concluir que os vacúolos em neutrófilos são reflexos de uma fagocitose no próprio sangue periférico, ou seja, sepse.
 
Como liberar: Não é necessário quantificar nem citar tamanhos como alguns fazem por ai. Basta a seguinte observação no laudo: Presença de vacúolos em citoplasma de neutrófilos. Se houver pouco ou bastante a interpretação é a mesma.
 
O que significa: Sepse – O ideal é partir para hemocultura com a presença deste achado.
 
PROBLEMA: O sangue quando em contato por mais de 2 horas com o EDTA pode induzir artefatos como os vacúolos, pois os neutrófilos passam a fagocitar o EDTA. Ou seja, os vacúolos só têm valor se a lâmina for feita no momento da coleta, como acontece em todos os serviços de hematologia de excelência.
 
Vacuolização de citoplasma de monócitos.
 
Os monócitos são células mononucleadas que podem exibir vacúolos no seu citoplasma e também no núcleo. Estes vacúolos não apresentam significado clínico, pois a célula com atividade fagocítica da linhagem é o macrófago, ao qual o monócito se diferenciará depois de migrar aos tecidos.
 
Como relatar: não deve ser relatado pois não possui significado clínico
 
Dica: dificilmente os linfócitos formam vacúolos, sendo que estes podem auxiliar na identificação do monócito caso haja alguma dúvida.
 
OBS: nem sempre os monócitos aparecem vacuolizados, então essa dica se aplica somente nas vezes em que isso acontece.
Bastonete de Auer
Em nossa página, todas as vezes que postamos um blasto com presença de bastonte de auer, alguém de imediato já sugere LMA m3. Em nossos cursos práticos também esse fato acontece.
O que é isso?
São inclusões citoplasmáticas compostas de mieloperoxidase e enzimas lisossomais. Nada mais do que agrupamento de grânulos azurrófilos que estão presentes nos blastos das leucemias mielóides agudas. Geralmente estão em forma de agulhas, mas podem aparecer com formato arredondado, e neste caso, são denominados corpos de Phy.
Na leucemia mielóide aguda m3, ou simplesmente leucemia prómielocitica aguda, podem aparecer células repletas de bastonetes de auer, as quais são chamadas fagot cells. 
 
Entretanto algumas situações precisam ser esclarecidas referentes ao bastonete de Auer:
Bastonete de auer é patognomônico de LMA, ou seja, sempre que houver bastonete de auer, estamos diante de uma LMA.
Nem toda LMA possui bastonete de Auer.
Esta inclusão pode aparecer na LMA M1, M2, M3 e M4, mais raramente na M5, ou seja, ele não é exclusividade da LMA m3.
Este achado é extremamente importante para o diagnóstico das leucemias, e quando não encontrado, é importante que se relate o seguinte: Bastonetes de auer não foram encontrados durante a hematoscopia.
Em colorações rápidas, dificilmente os bastonetes de auer serão visualizados.
Somente BLASTOS possuem bastonetes de Auer, outras células com inclusões parecidas, as mesmas não devem ser consideradas como bastonetes de auer.
Leucemia Linfóide Aguda JAMAIS apresentará bastonetes de auer nos linfoblastos.
 
Com estas informações fica mais fácil direcionar nosso trabalho quando estivermos frente à um quadro sugestivo de leucemia aguda. 
O que esperar de um bom hemograma
Essa é uma questão amplamente discutida em congressos. O ponto pacífico é que um bom hemograma deve ser direto, enxuto e informativo.
Deste modo o perfil interpretativo deve levar em consideração os índices hemantimétricos e as observações do analísta clínico, de modo a não ser redundante em informações.
O que os números revelam, não se faz necessário descrever. Por exemplo, um paciente que tenha uma hemoglobina baixa com VCM e HCM diminuídos, já está caracterizado pelos índices como sendo portador de uma anemia microcítica e hipocrômica, não sendo necessário descrever. O mesmo acontece com leucocitose, DNE, linf. reativa, etc...
As observações devem ser utilizadas, se necessário, para situações não reveladas pelos índices hemantimétricos, como granulação tóxica, vacúolos de citoplasma, alterações morfológicas de série vermelha e demais achados morfológicos da lâmina.
12 fatores para uma hematologia de excelência
Considerando a opinião de profissionais que trabalham diretamente com hematologia, averiguamos quais são os fatores a serem considerados para um serviço de hematologia de excelência:
 
1. Coleta adequada supervisionada por um profissional analista clínico. Muitas vezes a coleta é realizada por pessoas treinadas para coletar, mas que não conhecem cuidados específicos de determinados exames. Uma coleta traumática, por exemplo, altera totalmente os exames da coagulação. 
2. Lâmina feita na hora da coleta. Este é um ponto fundamental. O tempo de contato da amostra com EDTA induz à alterações nas células sanguíneas, que podem induzir a resultados equivocados da análise hematoscópica. 
3. Coloração adequada. Os corantes rápidos não apresentam uma boa coloração de estruturas intracelulares. Em casos de doenças onco-hematológicas, a observação fica comprometida com estes corantes, sendo sempre indicado um corante de referência como MGG, Leishman, Wright. 
4. Hematoscopia realizada em aumento de 100X. Embora isso seja amplamente recomendado, sabe-se que vários profissionais preferem fazer a diferencial em aumento de 40X. Este procedimento é inadequado pois pode ocultar estruturas celulares importantes. 
5. Interpretação dos resultados liberados pelo aparelho. Sem dúvida a automação veio para ficar e dificilmente um laboratório de médio porte suportaria uma rotina sem ela. Entretanto é fundamental que se saiba interpretar os resultados fornecidos pelo aparelho para saber o que laudar e o que fazer. 
6. Tempo de processamento das amostras. O sangue em contato com oEDTA pode, depois de certo tempo, modificar não só a morfologia das células mas também a contagem das mesmas, principalmente das plaquetas. 
7. Revisão de lâminas. Todas os hemogramas que apresentam flags do aparelho devem ter as lâminas revisadas. Ainda seria ideal uma amostragem em torno de 5% de modo aleatório dos hemogramas normais, pois existem patologias que não alteram o hemograma, mas apresentam alterações celulares. 
8. Controle de qualidade externo e interno. Como todos os setores de um laboratório, o controle de qualidade na hematologia também é de fundamental importância para balizar os analistas perante situações já conhecidas. 
9. Laudos simples e informativos. A estruturação do laudo dos exames de hematologia deve levar em consideração diretas e indutivas. O que os números revelam não é necessário relatar. Deve-se usar as observações para descrever situações, estruturas e células não avaliadas pelo aparelho. 
10. Treinamento dos analistas. Uma situação que deve ser constante. Quem faz hematologia deve ter o olho calibrado para células diferentes das que se vê no dia a dia da rotina, então os cursos práticos e treinamentos se fazem necessários para estes profissionais. 
11. Valores próprios de referência. De acordo com a localização, etnia, perfil populacional, altitude, e diversos outros fatores, os valores populacionais dos exames laboratoriais podem ser diferentes. Esse fato é sabido e, devido a ele, se recomenda que cada laboratório estipule os seus valores de referência de acordo com a população atendida. 
Esferocitos
O eritrócito normalmente possui a forma de um disco bicôncavo, apresentando um halo central e uma distribuição de hemoglobina na zona periférica. Alterações em sua forma são sugestivas de doenças e devem ser, sempre que presentes, relatadas no hemograma.
Os esferócitos tem as concavidades reduzidas, atingindo um formato esférico. Não possuem o halo central mais claro, e ainda pode ser visto como hemácia com tamanho relativamente menor do que as hemácias normais.
Diferentemente do que muitos pensam o esferócito NÃO é exclusivo da esferocitose hereditária. Qualquer quadro de hemólise pode induzir a formação de esferócito.
A presença de esferócitos juntamente com aumento do CHCM pode, desta forma, sugerir um quadro de esferocitose hereditária.
Como relatar: Deve ser visto a quantidade de esferócitos por campo e quantificar em cruzes (+,++,+++,++++), ou de forma discreta, moderada e intensa.
O que significa: Um quadro de hemólise tanto intra quanto extravascular.
Corpos Apoptóticos
As células em apoptose muitas vezes são confundidas com outras células e inclusões. Trata-se de um processo normal, que dificilmente é visualizado em lâminas de pacientes normais. Entretanto, se visto, não remete à nenhum quadro patológico. Nas doenças onco-hematológiccas, estes corpos apoptóticos são vistos com mais frequência devido ao grande número de células circulantes. Trata-se de uma célula que está fazendo cariólise, com cariopicnose pelo processo de apoptose. 
Quando um coagulograma não serve para NADA
Um caso interessante que se repete muito Brasil afora.
Um clínico de uma cidade do interior solicitou um coagulograma à um laboratório pequeno, com suspeita de hemofilia.
O laboratório fez TC, RC, contagem de plaquetas e TAP. Todos com valores normais. O clínico então descartou a possibilidade de hemofilia.
Comentários:
Não se admite um coagulograma sem TTP. A interpretação dos exames de triagem deve ser conjunta, ou seja, se analisar o TAP e o TTP conjuntamente. O TC e RC são exames que não auxiliam em nada o diagnóstico, portanto devem serdescartados. Falando de hemofilia, trata-se da deficiência de fator VIII ou IX, avaliados pelo TTP, ou seja, somente o TTP se altera nas hemofilias. Este coagulograma incompleto jamais teria uma sugestão diagnóstica de hemofilia. O que se tem à fazer é adequar o coagulograma com a inclusão do TTP e então fazer uma interpretação correta do caso.
 
TAP normal TTP prolongado e AUSÊNCIA de sintomatologia
Paciente fazendo exame de rotina apresenta TAP normal, TTP prolongado (62s), plaquetas normais, TS normal. O médico solicita nova coleta e repetição dos exames, que se mantém da mesma maneira. Então o médico questiona o laboratório alegando que sua paciente não apresenta nenhuma sintomatologia compatível com prolongamento de TTPa. O analista clínico fica sem saber o que fazer. O médico então solicita dosagem de todos os fatores de coagulação e um teste de agregação plaquetária frente à ristocitina.
 
Perguntas:
O que pode estar acontecendo para este coagulograma estar incompatível com a clínica do paciente.
A conduta do clínico foi correta?
 
Comentários:
Neste caso se tem claramente uma deficiência de fator de via intrínseca, levando em consideração que os exames foram colhidos e processados de maneira correta. O TAP normal exclui possibilidade de deficiência dos fatores VII, X, V, protrombina e fibrinogênio. O TTP prolongado sugere deficiência dos fatores da via intrínseca, com exceção dos fatores já avaliados pelo TAP (X, V, protrombina e fibrinogênio). Desta forma sugere-se deficiência dos fatores XII, XI, IX, VIII, PK e CAM.
Entretanto a ausência de clínica e histórico do paciente traz uma discussão importante para este caso. Nas deficiências de VIII e IX (hemofilia A e B) o paciente apresenta hematomas e hemartroses, de acordo com o grau de acometimento de produção dos fatores.
Os fatores XII, PK, CAM e XI(em algumas situações) não participam da coagulação in vivo mas são avaliados pelo TTP, o que significa que, uma deficiência destes fatores pode levar à um prolongamento do TTP com ausência de manifestações clínicas.
 
A conduta do médico em solicitar dosagem de todos os fatores de coagulação é inadequada, visto que a clínica não fala a favor de deficiência de fator, e o TAP exclui os fatores por ele avaliado. Uma dosagem dos fatores avaliados somente pelo TTP (XII, PK, CAM, XI, IX e VIII) seria mais condizente com a situação. Outra questão importante é a solicitação do teste de agregação plaquetária. Não há indícios que esteja acontecendo problemas com plaquetas (petéquias, equimoses e sangramento de mucosas), e a contagem de plaquetas e TS estão dentro dos valores normais.
 
Relatamos mais uma de muitas situações que comprovam a carência de conhecimento dos profissionais no que diz respeito ao processo de coagulação e seus exames.
 
Hemofilia e o Laboratório de Análises Clínicas
A hemofilia é uma doença hereditária, ligada ao sexo, aonde a incidência é maior em homens, pois o gene de produção dos fatores envolvidos esta localizado no cromossomo X.
Trata-se da deficiência ou produção ineficiente dos fatores VIII ou IX da coagulação (Hemofilia A ou B).
A clínica do paciente hemofílico não é suficiente para diagnóstico, embora possa ser muito sugestiva. Tanto os fatores VIII e IX participam da coagulação in vivo, na retroativação da cascata de coagulação, sendo necessários para a formação de fibrina, ou seja, na deficiência destes fatores, a formação de fibrina fica prejudicada e os principais sintomas são os hematomas e hemartroses.
O coagulograma no hemofílico traz uma situação bastante característica, e de fácil suposição laboratorial. Os fatores VIII e IX são avaliados pelo TTP. Desta forma espera-se em um hemofílico (tanto A quanto B) um TAP normal, TTP prolongado, TT normal. Como a hemofilia é uma doença que afeta a cascata de coagulação, espera-se uma contagem de plaquetas normal, um Tempo de Sangramento normal também. Lembrando que o TS só tem validade se realizado pela metodologia de Ivy. Frente à este quadro clínico, deve-se dosar fator VIII e IX para diagnóstico definitivo da doença e inicio do planejamento da terapêutica.
TT Tempo de Trombina
Um teste de triagem pouco utilizado na rotina dos laboratórios é o TT ou Tempo de Trombina. Trata-se de um teste que avalia diretamente a formação de fibrina em um plasma citratado pobre em plaquetas pela adição de trombina. A trombina estimula diretamente a conversãode fibrinogênio em fibrina.
Este exame deve ser feito quando há prolongamento do TAP e TTP, desta forma com suspeita de deficiência de fatores X, V, Prótrombina e Fibrinogênio. De certo modo, se o fibrinogênio estiver deficiente (afibrinogenemia) ou não funcional (disfibrinogenemia), o TT se prolonga, caso contrário, o TT é normal.
O TT também pode se prolongar na presença de heparina, sendo utilizado também para monitorar a heparinoterapia, na CIVD, doença hepática e também em pacientes com concentrações elevadas de imunoglobulinas.
É um exame que requer um jejum de 4 horas, sendo realizado pela metodologia coagulométrica.  
Juntamente com o TAP e o TTP, o TT também deve fazer parte dos exames de triagem da hemostasia secundária.
 
Um exame simples mas que faz uma grande diferença
Este relato de caso aconteceu em um laboratório do estado de Mato Grosso, em março de 2018, para o qual a hemoclass presta serviço de assessoria remota, e também faz parte de um dos casos do módulo 6 do curso HemoClass HC.
Paciente 17 anos, sexo feminino, com queixas de sangramento de gengiva, epistaxes, hematomas frente à pequenas batidas, boa parte do corpo tomada de petéquias faz um coagulograma a pedido do clínico.
Plaquetas: 235.000
TAP: 10s     CN: 12,5s
TTP: 56s     CN: 38s
Frente à este coagulograma, foi solicitada a dosagem dos fatores VIII, IX, XI e XII. A dosagem de fator VIII se apresentou diminuída, o que levou o clínico a pensar em hemofilia A.
Entretanto surgiram duas situações questionadas:
A hemofilia é mais frequente em homens, e na família desta paciente não havia relato de homens hemofílicos, somente a mãe da paciente apresentou problemas de coagulação no parto, mas não prosseguiu com investigação.
Os sintomas de hemofilia são hematomas e hemartroses, e no caso em questão, há sintomatologia do tipo púrpura.
Discussão:
Quanto ao coagulograma, poderia ser adicionado o Tempo de Sangramento pela metodologia de Ivy, o que aconteceu posteriormente à nossa explicação. Tal exame apresentou-se prolongado, o que chamou a atenção do clínico novamente para o caso.
Claramente há uma deficiência na hemostasia secundária (o que acontece pela deficiência de fator VIII), mas também uma deficiência na hemostasia primária, pela diminuição da agregação plaquetária e consequente prolongamento do tempo de sangramento.
Este é o quadro clássico da doença de von Willebrand.
O fator de von Willebrand é o intermediário entre a ligação da plaqueta ao colágeno, consequentemente, necessário para a ativação e agregação plaquetária. Também tem um efeito protetor sobre o fator VIII. Com a sua ausência, a agregação plaquetária fica comprometida e também acontece a degradação do fator VIII, ocasionando diminuição da formação da rede de fibrina.
O quadro foi confirmado com a dosagem do fator de von Willebrand, que se apresentou diminuído.
O tempo de sangramento pode, nestes casos, fazer a diferenciação entre hemofilia A e doença de von Willebrand.
Após este processo, é necessário identificar qual é o subtipo da doença de von Willebrand que o paciente apresenta.
O clinico poderia ter solicitado somente dosagem dos fatores VIII, IX e XI, pois o XII, a PK(que não foi solicitada) e os CAM (também não solicitados) não participam da coagulação in vivo, entretanto teve uma correta interpretação do TAP e TTP, visto que não solicitou dosagem dos fatores de via comum como X, V, pró-trombina e fibrinogênio.
TAP e TTP afinal para quê
Rotineiramente aparecem situações a se pensar no laboratório de análises clínicas. Essa é realmente interessante. Eu já havia visto um caso semelhante relatado em uma pós graduação, e agora este caso aparece em um dos laboratórios que prestamos assessoria remota.
RELATO:
Paciente feminino, 32 anos, fazendo exames pré-operatórios (cirurgia plástica), somente com relatos de epistaxe (pouco frequente), sem mais sintomas clínicos. É solicitado um hemograma, TAP e TTP. Tanto o TAP quanto o TTP se mostraram normais, e também a contagem de plaqueta se mostrou normal. O clínico então solicita dosagem de todos os fatores da coagulação.
Você concorda com esta conduta?
DISCUSSÃO:
Primeiramente, o que deve ter levado o clínico a suspeitar de problemas de coagulação é o relato de sangramento nasal. Mesmo que infrequente, este fato chamou a atenção do médico.
Entretanto, quanto a conduta de solicitação de dosagem de fatores, ela é inadequada.
Veja:
Conforme discutido no módulo 1 e 2 do curso HemoClass HC, deficiência de fatores de coagulação vão remeter à sintomas do tipo coagulopatia, que são hematomas e hemartroses principalmente.
Os exames de triagem TAP e TTP são excelentes para verificação da cascata de coagulação. São padronizados e principalmente CONFIÁVEIS. Quando um TAP está normal, pode-se garantir a normalidade de todos os fatores avaliados por ele (VII, X, V, II e I), e se o TTP se mostra normal, também pode-se afirmar a normalidade de todos os fatores avaliados por ele (XII, PK, CAM, XI, VIII, IX, X, V, II e I). Em algumas raras situações, a diminuição de algum fator pode ser compensada pelo aumento de outro, por exemplo, uma diminuição de VIII pode ser compensada pelo aumento de XI, mas isso é raro e o paciente apresenta sintomatologia compatível com quadro de coagulopatia. Epistaxe é mais sugestivo de púrpura.
Desta forma, o pedido de dosagem dos fatores é inconsistente e desnecessário, pois com a normalidade dos exames de triagem, o clínico deveria direcionar o estudo para a agregação plaquetária, se fosse o caso. Um TS bem feito pode indicar problemas de agregação de plaquetas, entretanto a epistaxe não é exclusiva de problemas de agregação plaquetária, podendo estar presente em vários outros casos, como problemas vasculares ou até mesmo ser uma situação sem causa definida.
Para que serve VPM e PDW
Os novos parâmetros plaquetários fornecidos por alguns aparelhos automatizados acabam sendo suprimidos em interpretações por muitos profissionais da área da saúde. É importante que se saiba sobre estes parâmetros, pois eles apresentam interpretações importantes, e quando fornecidos, não representam custo adicional ao laboratório, e podem auxiliar em casos importantes como pacientes com risco de doença cardiovascular. São vários os novos índices, mas os que mais são contemplados pela maioria dos aparelhos de automação são o VPM e o PDW.
 
VPM – Volume Plaquetário Médio:
Assim como o VCM para as hemácias, este índice mede o volume médio das plaquetas (tamanho), e é útil em diversas situações.
Este índice apresenta relação com problemas cardíacos, visto que plaquetas grandes agregam mais facilmente e podem formar trombos, o que se torna um fator de risco independente para o infarto agudo do miocárdio (IAM) e para o aparecimento da obstrução arterial coronariana na angina instável. Um aumento do VPM seis meses após o IAM é associado a maior risco de futuro infarto.
Na trombocitopenia, se VPM se apresentar diminuído, o problema é de origem medular, e aumentado se estiver acontecendo uma maior destruição periférica das plaquetas. Recentemente se associou o VPM como um possível marcador inflamatório, sendo que o mesmo se mostrou diminuído em doenças crônicas como lúpus e artrite em atividade em comparação à pacientes portadores com doença inativa. Também se mostra diminuído em doenças inflamatórias do intestino.
Em pacientes grávidas o VPM pode predizer um quadro de pré-eclâmpsia, e em hipertensos, além de ser um fator de risco para IAM como já mencionado, pode indicar estenose de artéria renal.
Seu aumento está associado também com outros quadros como circunferência abdominal, IMC (índice de massa corporal) elevado e aumento da glicemia de jejum.
 
Trocando em miúdos:
1) Para cardiopatas, um aumento do VPM pode representar um risco maior para IAM.
2) Em grávidas, o aumento do VPM pode predizer um estado de pré-eclâmpsia.
3) Nas trombocitopenias, o VPM aumentado sugere consumo ou destruição periférica de plaquetas, e o VPM diminuído sugere problema com produção medular de plaquetas.
 
PDW – índice de anisocitose plaquetária:É um análogo do RDW, e mede a anisocitose plaquetária. Pode ser utilizado também para distinguir uma trombocitopenia por destruição (PDW aumentado) de uma situação de diminuição de produção (PDW normal ou diminuido).
Um PDW aumentado reflete uma maior variedade da população plaquetária, o que acontece em situações como ativação plaquetária na trombose e produção de plaquetas devido ao consumo. Embora não seja específico, quando associado a outros parâmetros pode trazer sugestões diagnósticas importantes.
Assim como o VPM, o PDW também aumenta na ativação plaquetária, podendo ser um marcador mais específico desta situação.
Na oclusão coronária total o PDW aumenta, mas não é específico para esta situação.
 
Trocando em miúdos: Um PDW aumentado pode ser um bom marcador de ativação plaquetária, o que ocorre em casos de trombose venosa profunda, CIVD, tromboembolismo pulmonar e outros quadros de hipercoagulabilidade.
VHS velocidade de hemossedimentação
O VHS(Velocidade de Hemossedimentação) é um exame amplamente solicitado e utilizado para investigações diagnósticas e acompanhamento de pacientes em estados inflamatórios.
 
Trata-se de um exame pouco específico, pois se altera em qualquer quadro inflamatório, aonde houver produção de proteínas de fase aguda como PCR ou imunoglobulinas, por exemplo, entretanto é um ótimo exame para acompanhamento de pacientes e devido ao seu baixo custo e técnica relativamente fácil e simples, acaba sendo incluído como um dos exames de escolha para verificação de quadro inflamatório.
Antigamente se relacionava o VHS à quadros infecciosos, mas hoje sabe-se que ele se altera em diversas situações, o que o torna pouco específico como já comentado.
O fundamento é que no processo inflamatório acontece a produção de proteínas de fase aguda (PCR, ferritina, fibrinogênio, etc....), e estas proteínas diminuem a força de repulsão das hemácias (potencial zeta), deste modo elas acabam sedimentando mais rapidamente.
É importante ressaltar que o VHS tem valor padronizado para 1 hora. VHS de 2 horas não apresenta correlação clínica comprovada, e não deve ser utilizado.
Outro ponto importante é a metodologia. Westergreen descreveu a técnica utilizado a diluição do sangue em citrato de sódio. Muitos laboratórios acabam utilizando o sangue total para VHS, o que não é recomendado, pois resulta em valores diferentes da técnica original podendo excluir um diagnóstico ou dar falso positivo.
É fundamental que um laboratório que busque a excelência em seus exames utilize-se de técnicas fundamentadas e comprovadas. Como o VHS é um exame muito presente na rotina, recomenda-se que seja feito pela metodologia correta.
Assista o vídeo abaixo e saiba como fazer corretamente o VHS.
Parasitose e Hemostasia
As plaquetas possuem diversas funções além do processo de hemostasia, sendo algumas delas no processo inflamatório e também nas infestações parasitárias. Algumas evidências relatam a ação conjunta da plaqueta com os leucócitos no processo de defesa do organismo.
O plasmódium por exemplo, além de invadir as hemácias também invade as plaquetas, sendo que nesta situação um VPM estar diminuído em crianças que apresentam convulsões do que em casos sem essa intercorrência. Casos assintomáticos costumam apresentar menor frequência de trombocitopenia do que casos sintomáticos. A função da plaqueta na malária é sugerida como um mediador da aglutinação das hemácias infectadas pelo plasmódium.
Já na Leishmaniose visceral, o comportamento esperado das plaquetas é uma trombocitopenia, além da anemia e leucopenia, o que explica os frequentes fenômenos hemorrágicos nestes casos.
Os ancilostomídeos, grandes causadores de hemorragias intestinais, com consequente perda de ferro, estão envolvidos na inibição da adesão e agregação plaquetária, na secreção e liberação de fatores de fibrinólise. Também atuam na inibição do fator X, em um papel semelhante à anti-trombina 3. O que se espera nestas infecções é uma diminuição na contagem de plaquetas e também no VPM.
A inibição no processo de coagulação também é observada na ascaridíase, sendo que este processo inibitório auxilia a invasão destes parasitas. Na associação de áscaris com trichuris ainda se espera uma associação importante. Casos com ferritina diminuída, espera-se um VPM menor, compatível com microplaquetas.
Na Giardíase, os parâmetros plaquetários alteram da seguinte forma: Trombocitose com discreta macroplaquetose relatada por aumento no VPM, e uma evidente anisocitose plaquetária, relatada pelo aumento do PDW. Estes parâmetros evidenciam a ativação plaquetária durante o processo parasítico.
O aumento da contagem de plaquetas e VPM também é observado na Amebíase, e ainda vem acompanhada do aumento do PCT (plaquetócrito) e aumento do P-LCR, o que indica uma alteração morfológica plaquetária decorrente do processo.
As alterações do plaquetograma não são específicas para estes processos, mas podem ser associadas para uma melhor interpretação. Também vem sendo encontrado, a cada dia mais, utilidades para os novos parâmetros plaquetários.
Em Janeiro o curso HemoClass – HC – Entendendo a Hemostasia e Interpretando o Coagulograma será relançado. Não fique de fora da próxima turma.
Para que serve o dímero D
O dímero D é um produto da degradação da fibrina, podendo estar elevado na presença de trombos e também em outras situações, como no pós-operatório, na gestação, no puerpério, na doença vascular periférica, no câncer, na insuficiência renal, na sepse e em várias doenças inflamatórias, assim como aumenta com a idade, o que limita sua utilidade clínica. 
Tem alta sensibilidade, mas a sua especificidade é baixa, podendo estar aumentado em diversas situações, inclusive no infarto agudo do miocárdio, portanto deve ser utilizado cautelosamente, de preferência associado a outros marcadores.
A vida média do dímero D é de aproximadamente 6 horas em indivíduos com função renal normal. Assim, pacientes com coágulos estáveis com esporádicas degradações podem resultar em valores normais. Quanto maior o coágulo, maior será o nível de dímero D circulante, assim, coágulos muito pequenos, embora potencialmente danosos à saúde podem resultar valores normais. A presença de dímero D pressupõe processo de fibrinólise normal.
Para se dosar o dímero D pode se utilizar as metodologias de ELISA ou aglutinação em látex. Ambas possuem sensibilidade, especificidade e razão de probabilidade diferentes, principalmente no que se relaciona com pacientes em suspeita de tromboembolismo pulmonar (TEP), sendo preferida a metodologia de ELISA.
Um dímero D negativo tem maior valor e utilidade quando o teste é realizado em pacientes considerados como de baixo risco. Em um caso de suspeita de TEP, por exemplo, um dímero D normal exclui esse quadro, entretanto uma dosagem aumentada não o confirma, pois este analito pode aumentar em outros casos de hipercoagulabilidade também.
O teste é usado para ajudar a afastar a possibilidade de coágulos serem a causa dos sintomas apresentados. O dímero D é recomendado como teste adjuvante. Não deve ser o único exame realizado para diagnosticar uma doença ou quadro.
Outra situação interessante é que um aumento no dímero D em um paciente após a suspenção da medicação anti-coagulante é fator de risco para recorrência de trombose quando em comparação à um paciente que o apresenta em níveis normais.
 
Sendo assim conclui-se que o dímero D é um excelente marcador para avaliar ocorrência de estados de hipercoagulabilidade, entretanto não se torna específico para uma ou outra situação.
Pelger Huet
A anomalia de Perger-Huet é uma condição hereditária caracterizada pela hipolobulação dos granulócitos. Esta situação e evidenciada nos neutrófilos, os quais apresentam-se, na maioria, com 2 lobos, e muitos se assemelham à forma de bastonete. Diferentemente dos neutrófilos bastonetes em indivíduos sem a anomalia, os neutrófilos de Pelger Huet apresentam cromatina nuclear bastante condensada.
Os portadores de Pelger Huet não apresentam problemas clínicos,sendo esta situação somente morfológica. Entretanto os casos de hiposegmentação podem confundir os neutrófilos hiposegmentados com neutrófilos bastonetes, o que poderia simular um Desvio Nuclear à Esquerda, sugerindo assim um falso diagnóstico de quadro inflamatório agudo. Além dos neutrófilos hiposementados, não há outra alteração do hemograma destes pacientes.
O Pelger é sugerido quando a morfologia dos granulócitos é sugestiva, e o paciente, apresenta ausência de sintomatologia clínica.
Como relatar?
No laudo deve-se relatar da seguinte forma: Presença de neutrófilos hiposementados, com morfologia sugestiva de Pelger Huet
O paciente deve ser avisado desta anomalia e deve ser instruído à relatar sempre que for ao laboratório fazer algum exame. 
Policromatofilia ou reticulócitos
A policromatofilia é uma alteração bastante importante, visto que levam a identificação ou, pelo menos, sugestão de um quadro específico. 
A hemácia policromática tem um tamanho maior que o normal (quando em grandes quantidades podem inclusive aumentar o VCM), possui em seu interior uma coloração mais azulada ou escura - é de fundamental importância que se tenha um bom corante para identificar a policromatofilia. 
Esta célula tem estas características morfológicas por conservarem em seu interior restos de material ribossomal e nucléico, o que confere a característica de cor. Na verdade uma hemácia policromática é um reticulócito, mas na coloração usual hematológica não se deve afirmar isso, sendo necessário, para se relatar reticulócitos, a coloração supra vital com azul de cresil brilhante. Nestes casos se dá o percentual o que se torna uma contágem mais exata e palpável sobre esta alteração. 
Os reticulócitos sugerem, entre outras coisas, quadros hemolíticos hereditários e adquiridos, perda aguda de sangue e anemia ferropriva em tratamento. Nas suspeitas de anemias hemolíticas os reticulócitos fazem a confirmação ou exclusão do quadro.
Na lâmina hematológica a policromatofilia deve ser quantificada em cruzes ou seguindo as recomendações para discreta/moderada/intensa. Quando presente, é de bom grado que se faça uma contagem de reticulócitos para se saber, em números, qual é a situação de produção medular de hemácias do paciente.
Em miúdos: hemácia policromática e reticulócitos são a mesma célula, mas identificadas de modo diferente de acordo com a coloração.
Grandes Linfócitos Granulares
Os linfócitos sempre foram motivos de dúvidas e “confusões morfológicas” na rotina da hematologia.
Linfócitos reativos sempre são dignos de nota, entretanto um outro tipo linfocitário vem ganhando repercussão sobre seu significado: Os GLGs (Grandes linfócitos granulares).
Os linfócitos grandes se apresentam com contorno irregular, cromatina mais delicada e o citoplasma mais abundante e de coloração azul-clara. Os GLGs apresentam também estas características, entretanto o citoplasma exibe alguns grânulos bem visíveis de coloração vermelho-arroxeada. Podem representar de 10 a 20% dos linfócitos em indivíduos normais.
Os GLG não devem ser contados separadamente dos linfócitos.
Embora os GLG devam ser contados como linfócitos normais, quantidades aumentadas (> 3%) deste tipo celular devem ser descritas no laudo e a investigação por imunofenotipagem recomendada.
Nota: Os linfócitos predominam nas amostras de crianças até os 4 anos. Estas células são mais pleomórficas que as encontradas em amostras de adultos normais.
O que o médico espera do laboratório quando solicita um coagulograma
Você já se perguntou o que o médico espera de um exame solicitado? não?
Pois bem, sob este prisma é que devemos pensar nossos resultados. O padrão CCA é extremamente importante neste momento.
Confiabilidade: Seus resultados são confiáveis? Seu procedimento é atual? Você segue padronizações e recomendações?
Credibilidade: Seu laudo tem crédito perante a classe médica? Eles acreditam em você? Ou sempre que algo sai alterado é enviado a outro laboratório para confirmar?
Autoridade: Você é autoridade no assunto que se propôs a trabalhar? Você entende o que está fazendo? Sabe interpretar?
Pois bem.....
Estes três pilares são extremamente importantes quando se quer um diferencial de mercado. 
Confere no vídeo abaixo a entrevista com Dr. Nelcivone Melo, médico hematologista.