Doenças orificiais

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Doença hemorroidária
-Hemorroidas são coxins vasculares presentes nas extremidades interna e externa do canal
anal com função de proteger o canal durante a defecação, tendo também papel importante
na continência fecal
-Doença hemorroidária é uma afecção degenerativa que causa alteração nas hemorroidas
-Fatores associados:
● Degeneração dos tecidos de sustentação dos coxins (a hemorroida cai no canal anal)-
predisposição hereditária, hábitos nutricionais e ocupacionais, envelhecimento,
gravidez e constipação
● Hiperfluxo arterial
● Hipertonia do esfíncter interno do ânus causa ingurgitamento das hemorroidas
-Classificação de acordo com a localização anatômica
● Externas- distalmente à linha pectínea, subcutânea. Os vasos
que irrigam se originam das artérias hemorroidárias
inferiores. Sensibilidade à dor (ectoderma)
● Mista
● Internas- acima da linha pectínea. Recebem ramos dos vasos
hemorroidários superiores, médios e inferiores. Não tem
sensibilidade à dor (endoderma). Possuem graduações
(Goligher):
○ Grau 1→ sangramento sem prolapso
○ Grau 2→ prolapso hemorroidário com retorno espontâneo
○ Grau 3→ prolapso que só reduz manualmente
○ Grau 4→ prolapso constante e irredutível
-Diagnóstico
● Quadro clínico:
○ Hemorroidas internas- sangramento indolor e prolapso
○ Hemorroidas externas- dor e abaulamento
○ Hematoquezia terminal- sangue vivo após a evacuação
○ Mucorreia, prurido, prolapso
○ Trombose das hemorroidas- prolapso, dor anal (incomum), crise intensa,
quadro dura 1 semana e regride total em 1 mês. Pode permanecer um
plicoma anal (prega de pele na borda anal)
● Toque retal: avaliação do tônus anal e para diagnóstico diferencial, principalmente de
tumor
● Anuscopia: identificação de hemorroidas internas sem prolapso
-Tratamento
● Conservador
○ Único tratamento das graduações 1 e 2
○ Para todos os pacientes: correção da constipação com mudanças dietéticas e
comportamentais (mais fibras e líquidos, não inibir o desejo evacuatório,
atividade física). Hábitos higiênicos como diminuir o tempo no vaso sanitário
e o esforço evacuatório, fazer banhos de assento morno
○ Uso de laxantes se as alterações dietéticas e exercícios não surtam efeito, até
a correção da constipação- Psyllium, Metilcelulose, Lactulose
○ Pomadas e supositórios paliativos- ação de anestesia local
○ Hemorroidas 1 e 2 sem resposta- terapia ambulatorial como ligadura elástica,
escleroterapia ou fotocoagulação
○ Trombose hemorroidária-banhos de assento mornos, analgesia oral, AINES,
pomadas anestésicas, flebotônicos. Reavaliar depois da regressão da
agudização. Cirurgia é eletiva
■ Trombectomia de urgência não é recomendado
● Cirúrgico
○ Indicações: hemorróidas internas 3 e 4, insucesso no tratamento clínico,
trombose de repetição, hemorroidas externas de repetição
○ Hemorroidectomia: ressecção do tecido hemorroidário doente
(Milligan-Morgan - aberta, Ferguson - fechada, Obando- semiaberta ou
semifechada)
■ Sutura contínua com fio absorvível, cicatriza mais rápido, pouca
secreção local, menor incidência de defeitos cicatriciais, melhor índice
de cura
■ Não usar Fergunson em pacientes com muito plicoma, mais de uma
hemorroida no canal anal, pois não consegue fechar, pode causar
estenose
○ Técnicas não excisionais: anopexia mecânica/procedimento para prolapso e
hemorróidas (PPH), desarterialização hemorroidária transanal guiada por
Doppler (THD) → quando pouco ou nenhum conteúdo externo
■ Evita o surgimento de dor
○ Complicações: dor, sangramento, retenção urinária, infecção, estenose anal,
incontinência fecal, fissura anal, impactação fecal e plicomas residuais
Fissura anal
-Localização: linha média posterior (abaixo da linha pectínea)
-Associação com constipação, obesidade e hipotireoidismo
-Trauma (papel higiênico, fezes endurecidas...) + hipertonia esfincteriana (cria uma
circulação deficiente, o que dificulta a cicatrização local) → fissura
-Quadro clínico:
● Dor ao evacuar + sangramento vivo
● Prurido eventual
● Agudas- superficiais, cicatrização espontânea em 6-8 semanas
● Crônicas- brancas, mais profundas, bordas elevadas, tríade fissuroide (fissura+papila
hipertrófica+plicoma sentinela)
-Tratamento:
● Agudo- cuidados locais, analgésicos, banhos de assento, dieta laxativa, correção da
constipação e da hipertonia anal.
● Crônico- dieta laxativa, banhos de assento, cremes miorrelaxantes (Nitrato,
bloqueadores dos canais de cálcio).
● Falha no tratamento clínico→ Esfincterotomia lateral interna parcial (secção do
esfícter anal interno, preservando o externo)
Fístula perianal
-Comunicação anormal entre a pele da região perianal e o ânus
-Ocorre geralmente por uma infecção nas glândulas das criptas
-Classificação segundo a localização (Parks):
● Interesfincterianas: mais comuns
● Transesfincterianas
● Supraelevadoras
● Extraesfincterianas
-Podem ser simples ou complexas
● Simples: interesfinceterianas
● Complexa: pega mais massa esfincteriana, tem mais de um trajeto
-Quadro clínico: presença de orifício externo com saída de secreção fecal ou pus
-Previsão do trajeto da fístula (Regra de Goodsall-Salmon) para fístula até 3 cm do orifício
anal:
-Tratamento:
● Objetiva eliminar a fístula e deixar o paciente continente
● Drenagem local, eliminar o trajeto, evitar recidiva e preservar função esfincteriana
● Fístulas simples/interesfincterianas- fistulotomia em tempo único (padrão-ouro,
abre e deixa cicatrizar por 2ª intenção)
● Fístulas complexas/transesfincterianas- fistulotomia + uso de sedenho. Agentes de
preenchimento, retalhos, LIFT, fistulectomia
● Sedenho- evita que o paciente fique incontinente. Quando tem muita musculatura
envolvida, em vez de cortar o músculo, usa o sedenho por 2 meses e vai apertando.
Isso fibrosa o músculo para poder cortar ele aos poucos.
● Lembrar que fistulotomia ≠ fistulectomia (não se faz de rotina, retira todo o trajeto
da fístula
Abscesso anorretal
-Infeccção associada a doença das glandulas nas criptas de Morgagni
-Localização: perianal, isquiorretal, interesfincteriana, supraelevadora
-Quadro clínico: dor, rubor, calor, tumor
● Dor anal, pélvica ou abdominal
● Sinais de sepse
● Exsudação ou sangramento
● Tenesmo ou disquezia
● Disúria ou retenção
● Abaulamento anal ou perianal
-Tratamento: DRENAGEM IMEDIATA próxima da borda anal, antibioticoterapia, fistulotomia
caso se encontre um orifício interno