DOENÇAS ORIFICIAIS

Prévia do material em texto

FACULDADE ISRAELITA DE CIÊNCIAS DA SAÚDE ALBERT EINSTEIN - MEDICINA
Tiemi Paiva
Doenças Orificiais
CIRURGIA GERAL
	
Anatomia
	O canal anal corresponde a cerda dos 4 cm distais do intestino grosso, do anel anorretal até a pele da margem anal e faz conexão entre reto e meio externo.
	Os músculos do esfíncter interno e externo em conjunto com as estruturas do assoalho pélvico auxiliam na regulação da evacuação e no controle da continência.
		-Esfíncter interno: musculatura lisa; inervação autonômica
		-Esfíncter externo: musculatura estriada; inervação – ramo retal inferior do nervo pudendo interno e ramo perineal do 4o nervo sacral.
	O revestimento interno do canal anal transita de epitélio normal para escamoso e da pele pilosa para colunar gastrointestinal de forma gradual. Na margem, a pele se torna anoderma (epitélio escamoso modificado sem anexos) até a linha denteada (fusão de epitélio escamoso e colunar = zona de transição anal). Para cima, epitélio gastrointestinal colunar.
	As manifestações clínicas das patologias que comprometem o canal anal incluem: sangramento, dor, corrimentos (pus, fezes, muco), mudança no hábito intestinal. Entre os sinais compatíveis com as doenças do canal anal estão mudanças de coloração, distribuição das pregas anais, cicatrizes, distensão anal, mudanças que se tornam evidentes com o aumento da pressão abdominal, revelando a capacidade de manter a continência, exposição de prolapso ou ainda procidência retal. Exame digital ajuda na detecção de massas, endurações, estreitamentos, tônus, além de outros comemorativos.
	
DOENÇA HEMORROIDARIA
	Hemorroidas são coxins vasculares que tem papel de proteção do anus aos traumatismos e relação com continência dos gases e vedação. Tem posições normais clássicas lateral esquerdo, anterior e posterior direito e mamilos secundários entre eles.
	A degeneração, dilatação e prolapso das hemorroidas caracteriza a doença hemorroidária.
	-Etiopatogênese: doença degenerativa que corre por perda do tecido de sustentação, com hiperfluxo arterial levando a ingurgitação.
	-Fatores de risco: esforço evacuatório, constipação, ortostatismo, hábitos higienodietéticos, aumento da pressão intrabdominal e história familiar.
	-Degeneração do tecido de sustentação anal: deslizamento do coxim anal, com hiperfluxo arterial, dilatação anormal e distorção vascular, reação inflamatória envolvendo a parede vascular e o tecido conjuntivo circundante com ulceração da mucosa.
	-Quadro clínico: dilatação, prolapso, sangramento indolor e crises de trombose 
	-Classificação:
	Hemorroidas internas – revestida por mucosa, apresentam sangramento indolor e prolapso, divididas pela classificação de Goligher:
		Grau I – hemorroida que apenas sangra, sem prolapso;
		Grau II – hemorroida que pode ou não haver sangramento, com prolapso que se reduz de forma espontânea;
		Grau III – hemorroida com prolapso que se reduz apenas com manobras digitais;
		Grau IV – hemorroida com prolapso constante.
	Hemorroidas externas – revestida por pele e/ou anoderma, apresentam dor e abaulamento
	Hemorroidas mistas – ambos os tipos de revestimentos
	*Diagnóstico diferencial: varizes do reto (pacientes com hipertensão portal) e prolapso retal
	-Tratamento: o tratamento clínico (MEV) é recomendado para todos os pacientes → correção da constipação (dietas ricas em fibras e líquidos, laxantes, atividade física e não inibir desejo evacuatório), diminuir o tempo no vaso sanitário, reduzir o esforço evacuatório, banhos de assento (água morna 40°C por 10 a 15 minutos para alívio de dor).
	Medicamentos tópicos – anestésicos, anti-inflamatórios, antitrombóticos e miorrelaxantes.
	Tratamento cirúrgico eletivo – 10 a 20% dos sintomáticos → trombose de repetição, hemorroidas internas graus III e IV, falha na terapia clínica.
	Na vigência de trombose, há risco maior de complicações pós-operatórias como estenose anal, hemorragia e sepse perianal.
	Hemorroidectomias → retirada do tecido hemorroidário, abertas (Milligan-Morgan), fechadas (Ferguson) ou mistas (semiabertas ou semifechadas - Obando)
	Técnicas não excisionais → técnica de longo ou anopexia mecânica (PPH – utiliza grampeador circular) e a desarterialização hemorroidária transanal (THD)
ABSCESSO PERIANAL
Fase aguda da doença infecciosa perianal
	Processo infeccioso associado à doença das glândulas nas criptas de Morgangni junto à linha pectínea.
	-Quadro clínico: dor intensa anal, pélvica ou abdominal, sinais de sepse, exsudação ou sangramento, tenesmo ou disquezia, disúria ou retenção, abaulamento anal ou perineal.
	-Exames de imagem: ultrassom de partes moles do períneo, tomografia pelve ou ressonância de pelve.
	-Tipos de abscessos: perianal, isquiorretal, interesfincterianos e supraesfincterianos.
	-Tratamento: abscesso perianal deve ser drenado imediatamente! Mais próximo à margem anal, risco de fístula.
FÍSTULAS ANAIS
Fase crônica da doença infecciosa perianal
	Comunicação anormal entre o canal do anus e a pele da região perineal, geralmente decorrente de uma infecção em uma glândula das criptas (glândula de Chiari).
	-Classificação: simples (podem ser seccionadas e cicatrizam por segunda intenção) e complexa (não podem ser abertas para correção).
	Para descrição, devemos usar a linha média anterior como orientação para 12 horas.
	-Classificação de Parks:
	(A) interesfinceriana (45%) 
	(B) transesfincteriana (30%) 
	(C) supraesfincteriana (20%)
	(D) extraesfincteriana (5%)
	-Tratamento cirúrgico: única forma de tratamento, com objetivo de drenagem local, erradicar o trajeto fistuloso, evitar reincidência e preservar a função esfincteriana.
	Fistulotomia ou fistulectomia sem sedenho - 0 a 21% ocorre recidiva, porém até 82% de incontinência, a depender da quantidade de esfíncter acometido no trajeto da fístula.
	Fistulotomia com sedenho – drenos e fios são utilizados para dividir lentamente trajetos fistulosos permitindo que a cicatrização ocorra na borda, preservando a continuidade do esfíncter e sua função.
	Regra de Goodsall (identificação do trajeto) – as fístulas posteriores possuem trajeto arciforme e drenam para a cripta da linha média posterior, enquanto as fistulas anteriores possuem trajeto retilíneo e drenam para a cripta mais próxima.
FISSURA ANAL
	Lesão ulcerada mucocutânea no anoderma que pode estender-se até a linha pectínea, com alta sensibilidade e muita dor ao evacuar. Causa comum de dor e sangramento anal, predominante em jovens (hipertonia do esfíncter).
	-Fisiopatologia: traumatismo anal, constipação ou diarreia, isquemia da mucosa que ocorre por hipertonia do esfíncter.
	-Quadro clínico: dor anal à defecação, sangramento e prurido eventual.
	-Classificação: aguda (duração de 6 a 8 semanas) e crônica (tríade clássica da fissura anal → tríade de Gabriel → fissura anal, plicoma sentinela e papila hipertrófica).
	-Diagnóstico: clínica com exame proctológico.
	-Tratamento: clínico com medidas higienodietéticas como melhora da constipação, dor e hipertonia anal ou cirúrgico → fissurectomia e secção parcial do esfíncter anal interno.
2