Doenças cirúrgicas da Glândula Adrenal

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Doenças cirúrgicas da glândula adrenal 
INTRODUÇÃO 
• Glândula endócrina com intensa atividade hormonal – secreta hormônios no sangue 
• Urologista faz a parte cirúrgica do rim 
• Parte cortical 
─ Eixo hitotálamo-hipofise-adrenal: controla as funções da adrenal por feedback negativo 
─ Zona glomerulosa: aldosterona, sistema renina-angiotensina-aldosterona (pressão e controle 
de eletrócitos) 
─ Zona Fasciculada: cortisol 
─ Zona Reticular: Andrógenos, dehidroepiandrosterona ( DHEA ) e testosterona 
• Medula: produz catecolaminas nas células cromafins, (adrenalina, noradrenalina, etc) - 
relacionada com SN autônomo 
• Intensa atividade hormonal 
• Avaliação metabólica buscando alterações metabólicas (Doenças podem ter expressão 
metabólica e nódulos podem ser produtores de hormônios) 
• por ser uma glândula, as doenças da adrenal podem ter expressão metabólica, podem 
aumentar ou diminuir a produção desses diversos hormônios 
─ síndrome de Cushing (↑ cortisol): nem sempre vai ter as características de obesidade (estrias) 
• Muitas doenças da adrenal não tem expressão CLÍNICA, paciente tem alteração hormonal e 
isso não causa nenhuma síndrome 
• mais comum os nódulos benignos produzirem hormônio em excesso 
 
ANATOMIA 
• Está no polo superior renal 
• Envolta pela fáscia de Gerota → para acessar tem que abrir essa camada → fica em volta do 
rim e da adrenal, só tem abertura no ureter 
• Localização bastante desfavorável para acesso cirúrgico 
• Peso: 5g 
• Possui 2 camadas: córtex e medula 
 
VASCULARIZAÇÃO 
• Arterial: pequenos ramos com várias origens (não tem um tronco arterial principal). A. frênica 
inferior + aorta + renal – controlados com facilidade 
• Venosa: cuidar muito nessa parte, pois erros geram sangramentos intensos 
• Direita: ramo direto da veia cava inferior 
• Esquerda: ramo da veia renal esquerda 
• Linfáticos: linfonodos lombares e para-órtica.- Via de disseminação do câncer 
 
TUMORES DO CÓRTEX ADRENAL 
• Podem ser funcionantes ou não-funcionantes, ou seja, podem ser produtores de uma substancia (ou mais) ou não 
• Grande parte são incidentalomas – não funcionantes 
• 0,6 a 1,1% dos exames abdominais mostram alguma alteração na adrenal, porem a grande maioria é assintomática 
• 1,4 a 8,7% das necropsias apresentam nódulos adrenais - cirurgia adrenal é incomum na prática urológica 
• Podem produzir aldosterona, corticosteroides e andrógenos 
 
1.0 Tumores produtores de aldosterona – zona glomerular 
• Normalmente são adenomas (nódulos benignos) mas pode ser hiperplasia adrenal (crescimento difuso da glândula) 
• Os nódulos costumam estar na zona glomerulosa, onde produz os mineralcorticoides 
• Ação nos néfrons - alterações na reabsorção de H20 e Na + excreção de K 
• Hiperaldosteronismo primário (SÍNDROME DE CONN): pois o problema está diretamente na adrenal. Se fosse na hipófise seria secundaria 
• Achados: 
─ Hipertensão arterial 
─ K e renina estarão baixos, hipopotassemia 
─ Aldosterona estará elevada 
─ Alteração no balanço hidroeletrolítico 
• Sempre que tiver alteração anatômica, tem que pedir todo o perfil dos hormônios produzidos na adrenal → pode ter variação de um ou de vários ao mesmo 
tempo 
 
2.0 Tumor produtor de corticosteroides – Zona fasciculada 
• Produção de cortisol 
• Pode atingir tanto a zona fasciculada quanto a reticular 
• Síndrome de Cushing: uso prolongado de corticoide → alterações secundárias ao aumento de corticoides. Nesse caso a primeira hipótese é alteração na 
hipófise, se não tiver aí procura-se na adrenal 
─ Obesidade centrípeta (formato de uma pera com pernas finas e tronco gordinho) 
─ Giba (corcunda) 
─ Face de lua (aparece nas fases mais avançadas da síndrome) 
─ Virilização em mulheres (hirsutismo, barba, voz engrossa). Pode causas feminilização em homens – cortisol pode interferir na produção de andrógenos 
─ Paciente recém transplantados que fazem o uso de corticoides para diminuir a imunidade 
─ Relacionado a HAS e Diabetes: o corticoide tem função na regulação da pressão e da glicemia. Corticoide para pacientes com DM descompensa a 
diabetes 
• Diagnóstico laboratorial: 
─ Dosagem de cortisol na urina de 24h: melhor opção 
─ Dosagem sérica do cortisol/dosagem isolada do cortisol não traz benefícios pois varia de acordo com o ciclo circadiano 
 
3.0 Tumores produtores de hormônios sexuais – Zona Reticulada 
• Pode atingir a zona fasciculada e reticular - Produz hormônios sexuais abundantes 
• Mulheres: virilização (produção de pelos, mudança na voz...); 
• Homens: ginecosmatia e atrofia testicular (por feedback negativo, o testículo não produz, pois alguém já esta produzindo em seu lugar) 
• Podem ser misto com tumor produtor de corticosteroides 
• Diagnóstico 
─ Fazer dosagem de DHEA: metabolito da testosterona, é suficiente para confirmar ou descartar que o tumor seja produtor de hormônios sexuais 
 
TUMORES DA MEDULA (mais complicado) 
• Apresentam todos os sinais e sintomas de descarga adrenérgica: hipertensão, taquicardia, sudorese, cefaléia – presentes o tempo todo 
• Se o paciente apresentar síndrome adrenérgica e não tiver nada nas adrenais, deve-se investigar os gânglios simpáticos para vertebrais 
 
 
Marceli Bernardon TXIX FAG 
1.0 Feocromocitoma 
• Costuma ser benigno, mas pode ser maligno (características microscópicas de malignidade) 
• Tumor produtor de catecolaminas – faz secreção abrupta ao mexer e gera crise adrenérgica 
• Cursa com: HAS de difícil controle, taquicardia, sudorese e cefaleia 
• Relação entre feocromocitoma e 2 doenças: 
─ Von Hippel-Lindau: síndrome famíliar genética que tem relação com câncer de rim (gera múltiplos cânceres de rim), feocromocitoma e tumores do SNC 
─ Esclerose Tuberosa: relacionada com a formação de angiomiolipomas renais, que são tumores de gordura no rim e também feocromocitoma. 
• Diagnóstico 
─ Dosagem de metanefrinas urinárias (exame específico para investigação de feocromocitoma) e ácido vanilmandélico 
• Tomografia de abdome com contraste (90% de sensibilidade): é o exame padrão-ouro 
• Tratamento definitivo é sempre cirúrgico: retira a adrenal do paciente. Se for necessário tirar as duas adrenais, o paciente poderá fazer reposição de 
corticoide. Não existe tratamento clinico 
• Requer um preparo pré-operatório: é feito um bloqueio adrenérgico para operar com mais segurança. Existem várias medicações que bloqueiam 
provisoriamente e parcialmente. No momento da cirurgia ocorre grande liberação de catecolaminas, por isso, no intraoperatório alguns pacientes podem 
ter um aumento de pressão arterial muito grande, ter um AVC, uma parada cardíaca e morrer, sendo fundamental esse preparo adrenérgico 
• Deve ser feito um controle rigoroso da pressão arterial no intra-operatório: mesmo com preparo prévio o paciente pode ter crise adrenérgica, o anestesista 
pode usar nitroprussiato como opção de controle adrenérgico 
• A primeira conduta cirúrgica é ligar a veia adrenal, para diminuir o acesso das catecolaminas no corpo 
 
2.0 Neuroblastoma 
• Tumor maligno 
• Frequente em crianças (3º mais comum) 
• Imita o feocromocitoma → diagnóstico diferencial, só que o feocromocitoma dá mais em adultos e o neuroblastoma em crianças 
• Pode ser extra-renal (em qualquer tecido que tenha produção de catecolaminas): procurar gânglios 
• Diagnostico: 
─ Dosagem de ácido vanilmandélico na urina 
─ TC de abdome com contraste 
• Como é uma massa grande, faz diagnóstico diferencial com tumor de Wilms: tumor renal comum na infância – não aumenta catecolaminas 
 
Produtores de catecolaminas 
• Excesso de adrenalina: taquicardia, sintomas adrenérgicos 
• Existem sítios extra-adrenais de produção também, principalmente nos gânglios simpáticos 
 
CARCINOMA DE ADRENAL 
• Neoplasia rara e extremamente agressiva (maioria metastático no diagnostico) e com prognostico ruim, sobrevida em 5 anos de 30%, única forma de salvaré fazendo o diagnóstico antes dos sintomas 
• Podem ser funcionantes em 60%, então a outra metade só vai descobrir o câncer quando for metastático 
• Podem cursar com síndrome endócrina ou massa palpável – pode produzir 1 ou + hormônios 
• Não responde bem aos tratamentos complementares 
• Sempre pedir Dosagem hormonal 
• Diagnóstico 
• TC de abdome: se a massa for maior que 5cm é altamente sugestivo de câncer. 
• Estadiamento: importante para determinar prognostico, ver se tem metástases a distância (M, como pulmonares, pedir raio X) e linfonodos (N) e 
características locais (T) 
• Tratamento: Cirurgia é o padrão ouro e o único tratamento curativo: ressecção completa 
• Quimioterapia é adjuvante (diminuir o risco de recidiva) e paliativa, dificilmente trata com quimioterapia 
 
METÁSTASE DE OUTROS TUMORES 
• Como a adrenal é um órgão bem vascularizado, pode ser sitio de metástase de outros tumores 
• 50% dos tumores bilaterais de adrenal são de origem metastática - suspeita-se que o tumor não é primário de adrenal e sim uma metástase 
• Origens: Melanoma, pulmão, rim e mama 
• Tratamento depende do tipo de tumor primário. Ex: se tiver uma metástase única na adrenal de câncer de rim, o paciente pode ter a cura pela ressecção 
da adrenal. Tumor de pulmão você pode retirar a metástase única e fazer quimioterapia pulmonar, mas se o paciente tem vários outros sítios , fica mais 
complicado e o tratamento passa a ser sistêmico. 
 
DIAGNOSTICO LABORATORIAL DE TUMORES NA ADRENAL (checar todas alterações metabólicas) – recomendada para pacientes com tumores das adrenais 
• Dosagem sérica: 
─ ACTH 
─ Cortisol 
─ Andrógenos (testosterona, androstenodiona, DHEA-S 
─ Estradiol 
─ Atividade de renina 
─ aldosterona 
• Dosagem urinária (24h): 
─ Cortisol 
─ Ácido vanilmandélico (VMA) 
─ metanefrinas 
 
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM 
• Comum descobrir acidentalmente em ultrassonografia para triagem 
• tomografia com contraste, é o padrão-ouro. Pode ajudar a definir as características do nódulo, ajuda a mostrar linfonodos acometidos e possíveis metástases 
• Ressonância magnética: acurácia semelhante a TC, porém é um exame mais caro e menos acessível. Se usa em pessoas que pessoas que tem alergia ao 
contraste ou gestantes 
• Serve para diagnostico e estadiamento local, linfonodos e metástases 
 
TRATAMENTO 
• Cirurgia é o tratamento padrão para nódulos adrenais. Não tem motivo para não operar um nódulo de adrenal, porque, primeiro, não traz muita 
consequência retirar a adrenal, e segundo porque o nódulo pode passar a ser funcionante, não tem condição de dizer como vai ser a evolução 
• O tratamento para todas essas doenças é cirúrgico, nem sempre é preciso operar, mas geralmente se há condição clínica acaba operando 
• Tumores funcionantes é obrigatório fazer a cirurgia 
• Não funcionantes: opera, pois mesmo não sendo câncer existe risco de evolução para neoplasia, não é o caminho comum, mas não há como saber 
• Um nódulo pequeno tem risco de se tornar neoplasia, por isso, em jovens deve operar também 
• Única contraindicação é a falta de condição clínica e caso o paciente não queira operar 
• Deve ser feita a manipulação mínima do tumor na cirurgia, para evitar descarga de catecolaminas na corrente sanguínea 
• Ligadura precoce da veia-adrenal para impedir a passagem de metabolitos 
• Remoção da gordura peri-adrenal para aumentar a margem de segurança 
• Adrenalectomia laparoscópica é o método de eleição, pois é uma região difícil de manejar, localização profunda. Se a adrenal for muito grande faz cirurgia 
aberta 
 
SEGUIMENTO DE CÂNCER DE ADRENAL (Follow up) 
• Acompanhar o paciente por 5 anos (período de remissão) se o nódulo for maligno 
• Acompanhamento deve ser semestral nos primeiros 2 anos e anual após 2 anos 
• Comportamento tumoral é imprevisível, ninguém sabe o follow up 
• Fazer TC de abdome com contraste e sempre dosar o perfil hormonal, seguindo esse padrão de tempo. O que muda o prognóstico é ser câncer ou não