Diagnóstico e propedêutica da gravidez

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Diagnóstico e propedêutica da gravidez
· Importância 
· Permite o início oportuno da assistência pré-natal;
· Adequada datação da idade gestacional;
· Melhora do prognóstico da gravidez; 
· O diagnóstico precoce deve ser estimulado.
· Sinais e sintomas
· Presunção (inespecíficos e gerais)
· 4 semanas: atraso menstrual
· 5 semanas: atraso menstrual, náuseas, vômitos, congestão mamária, sialorreia, fadiga e alterações do apetite
· 6 semanas: polaciúria
· Sinais mamários
· Hiperpigmentação da aréola primária e tubérculos de Montgomery (8 semanas)
· Rede de Haller e colostro (16 semanas)
· Aréola secundária(maior) ou sinal de Hunter (Limites da aréola e mamilo mais imprecisos 20 semanas)
· Probabilidade (sinais do aparelho genital feminino mas não confirma gravidez)
· 6 semanas: atraso menstrual e aumento do volume uterino (tamanho de uma tangerina)
· 8 semanas: útero de consistência cístico-elástico-pastosa, anteriormente era mais cartilaginoso
· Regra de Goodell: amolecimento do colo percebido ao toque do dedo indicador e médio
· Sinal de Hegar: útero assume uma consistência elástica e amolecida, sobretudo na região ístmica. Toque combinado acima do colo uterino e o corpo do útero vai apresentar mobilidade e o istmo mais amolecido.
· Sinal de Piskacek: caracteriza a assimetria uterina à palpação devido a implantação do ovo fecundado em um dos lados, deve-se fazer diagnóstico diferencial com miomas uterinos.
· Sinal de Nobile-Budin: percepção pelo toque bimanual do preenchimento do fundo de saco pelo útero gravídico.
· Sinal de Oslander: percepção do pulso da artéria vaginal pelo toque
· Sinal de Jacquemier-Klunge: coloração da vulva que antes era rosa começa a ficar violácea .
· 12 semanas: palpação do útero acima da sínfise púbica, até 12 semanas o útero é intrapélvico 
· 16 semanas: aumento do volume abdominal, o útero vai estar na metade da distância entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical.
· Certeza (confirmam a gravidez)
· Sinal de Puzos: rechaço fetal a partir de 14 semanas, durante o toque combinado.
 
· 12 semanas: ausculta fetal ao sonar Doppler 
· 18 semanas: percepção dos movimentos fetais pelo examinador e palpação dos segmentos fetais
· 22 semanas: ausculta fetal ao Pinard
· Diagnóstico laboratorial
· Determinação do beta-hCG
· Radioimunoensaio (RIE)- teste qualitativo (positivo ou negativo)
· Ensaio radioimunométrico (RIA) 
· ELISA ( Ac monoclonais) teste quantitativo (melhor opção e pode até estimar a idade gestacional)
Valores normais (III Padrão Internacional)
· Homem – 3 mUl/ml
· Menacme – 5 mUl/ml
· Menopausa – 10 mUl/ml
· Gestantes – acima de 25 mUl/ml
· Diagnóstico ecográfico
· USG pélvica
· USG transvaginal
· Método mais acurado, na gravidez incipiente:
· Confirmação de uma gestação intra-uterina;
· Datação adequada da idade gestacional
· Diagnóstico a partir de 4 semanas de IG (2° dia de atraso)
· USG VS BETA- hCG
· USG endovaginal: 1000-2000 mUl/ml
· USG abdominal: 6000- 6500 mUl/ml
· Diagnóstico de gravidez 
· Indicações de Beta-hCG
· Suspeita de prenhez ectópica ou neoplasia trofoblastica gestacional (β-hCG quantitativo)
· Sangramento uterino (ex: ameaça de abortamento)
· Diagnóstico diferencial de DIPA
· Antecedentes de risco, indicando início precoce da assistência pré-natal (ex|: diabetes, nefropatas)
· Perdas gestacionais de repetição (insuficiência lútea) – iniciar terapêutica hormonal tão logo seja confirmada a gestação
· Pacientes oncológicas
· Pré-operatório em cirurgia ginecológica
· Pacientes em programa de indução de ovulação ou reprodução assistida
· Investigação de amenorreias
· Propedêutica do risco fetal
· Propedêutica da gravidez
· Avaliação da idade gestacional
· Determinação da data provável do parto (DPP)
· Avaliação clínica materna
· Avaliação da posição e apresentação fetal
· Avaliação cervical
· Avaliação do crescimento fetal
· Avaliação do bem-estar fetal
· Avaliação da idade gestacional
· D.U.M. (história menstrual)
· Regra de Nagele (DPP)
· +7 /-3 ou +9 /
· Toque vaginal (início gestação e está com dúvida, ou no trabalho de parto precoce, diagnóstico de trabalho de parto(dilatação, espessamento colo uterino, altura da apresentação...)
· Regra de MacDonald A.F.U. (altura do fundo uterino), bom para o 3° trimestre 
· IG= (AFU x 8) / 7
· USG (precoce) 
· 1° Trimestre (até 13 sem): abortamentos precoces por anomalias cromossômicas
· 2° Trimestre (14-27 sem): insuficiência de progesterona
· 3° Trimestre ( ≥ 28 sem): HAS, hemorragias, pré-eclâmpsia 
· Abortamento < 22 sem
· Parto pré- termo <37 sem
· Termo 37-41 sem
· Pós-termo ≥ 42 sem
· Ultrassonografia
· Margem de erro
· 1° trimestre (1 variável comprimento cabeça-nádega (CCN)) – 4,7 dias
· 2° trimestre (comprimento fêmur (CF) e diâmetro biparietal (DBP) – 1-2 semanas
· 3° trimestre (CF,DBP) – 2-3 semanas 
· Avaliação clínica materna
Estado geral, IMC, pressão arterial, modificações gravídicas (apetite, qualidade do sono, atvd físicas, condições de trabalho, cansaço aos pequeno e médios esforços), mamas, cardiopulmonar, abdome, sistema geniturinário , MMII (edema, varizes). 
· Avaliação da posição e apresentação fetal
· Número de fetos
· Situação 
· Relação entre o maior eixo do concepto (polo pélvico até o cefálico) e maior diâmetro do útero ( do fundo ao colo do útero)
· Longitudinal (maior diâmetro do concepto coincide com o maior diâmetro do útero); Transverso ( quando os diâmetros estão perpendiculares)
· Posição
· Relação entre o dorso do feto e o lado direito ou esquerdo da mãe
· Posição direita ou esquerda
· Apresentação 	
· Parte do concepto que se aloca no estreito superior da bacia
· Cefálica, pélvica 
· Manobras de Leopold ( se coloca a direita da paciente para avaliar a posição, apresentação e insinuação do feto)
· Toque vaginal: faz quando tem suspeita de trabalho de parto
· Avaliação cervical
· Toque – escore cervical
· Colos < 2,5cm (alto risco para prematuro – usa progesterona para prevenir )
 
· USG transvaginal
· Rastreamento de parto prematuro
· 20 semanas- comprimento cervical
· Pesquisa de IIC
· Comprimento <2,5 risco de parto prematuro; diâmetro A-P se estiver dilatado tem incompetência istmo cervical, diâmetro do OCI. 
· Avaliação do crescimento fetal
· A.F.U. (curva de Belizán)
· Peso materno (IMC/IG)
· USG
· Biometria seriada, relações biométricas, oligo-hidrâmnio
· Avaliação do bem-estar fetal
· Movimentos fetais
· Ausculta fetal 120-160bpm
· Estímulo sonoro
· Cardiotocografia
· Perfil biofísico fetal GAR
· Dopplervelocimetria fetal