Introdução aos Cuidados Paliativos

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Introdução aos Cuidados Paliativos - FPM III
Definição:
→ É uma abordagem que promove qualidade de vida de pacientes e seus familiares diante de doenças que ameaçam a continuidade da vida, através de prevenção e alívio do sofrimento. Requer a identificação precoce, avaliação e tratamento impecável da dor e outros problemas de natureza física, psicossocial e espiritual.
Discussão:
→ Pacientes “fora da possibilidade de cura”:
· Todo doente, já que a maioria das doenças é absolutamente incurável
· Doente em suas últimas horas de vida
→ Concomitância da abordagem paliativa com o tratamento curativo é perfeitamente viável
→ À medida que a doença progride e o tratamento curativo perde o poder de oferecer um controle razoável da mesma, os cuidados paliativos crescem em significado, surgindo como uma necessidade absoluta na fase em que a incurabilidade se torna uma realidade.
→ Paciente “fora das possibilidades terapêuticas”:
· Sempre há uma terapêutica a ser preconizada para um doente.
Cuidado Paliativo:
→ Promove alívio da dor e de outros sintomas estressantes
→ Reafirma a vida e vê a morte como um processo natural
→ Não pretende antecipar e nem postergar a morte
→ Integra aspectos psicossociais e espirituais ao cuidado
→ Oferece um sistema de suporte que auxilie o paciente a viver tão ativamente quanto possível, até a sua morte.
→ Oferece um sistema de suporte que auxilie a família e entes queridos a sentirem-se amparados durante todo o processo da doença.
→ Deve ser iniciado o mais precocemente possível, junto a outras medidas de prolongamento de vida, como a quimioterapia e a radioterapia, e incluir todas as investigações necessárias para melhor compreensão e manejo dos sintomas.
Indicações de Cuidados Paliativos:
→ Doença ativa, progressiva, ameaçadora à continuidade da vida significa que os cuidados paliativos podem e devem ser indicados na vigência de doenças crônicas em diferentes fases de evolução.
→ A amplitude dos cuidados e sua pertinência depende da fase em que se encontra a doença e a história natural da doença de cada uma delas.
→ Pacientes com câncer:
· Diagnóstico é a fase mais difícil
· O tratamento pode trazer desconforto
· Após determinado período, por falência do tratamento ou recidiva, a doença evolui de forma progressiva e inversamente proporcional à condição clínica e capacidade funcional do doente.
→ Patologias crônicas como falências funcionais e síndromes demenciais:
· Comportamento mais lento
· Crises de necessidades
· Capacidade funcional declina e não retorna ao patamar funcional anterior, até que se crie uma situação de alta dependência.
· Neste momento, a paliação se torna imperativa e não se indicam os tratamentos invasivos e dolorosos, sob pena de proporcionar apenas prolongamento inútil de sofrimento.
Critérios de inclusão:
Conceitos gerais:
→ O paciente precisa de um diagnóstico definido.
→ Sobrevida média menor que 6 meses. - controvérsia, atualizado.
→ Doença que ameaça constantemente a vida.
→ O paciente e/ou responsável deve estar de acordo com a perspectiva paliativa.
→ A doença deve estar em franca progressão.
Critérios de inclusão específicos:
Câncer:
→ Qualquer câncer inoperável ou metastático;
→ Estado funcional ruim, Karnovsky < 50
Doença cardíaca:
→ insuficiência cardíaca (IC) com sintomas de repouso (NYHA classe IV)
→ medicação otimizada - paciente com doença tratada, com todas as medicações, mas que continua com os sintomas de IC, continua descompensado, continua precisando de UTI
→ sinais e sintomas preditores de mortalidade
→ FE < 20%
→ Escala de performance de Karnofsky:
→ Escala de Performance Paliativa:
Critérios de inclusão específicos:
Demência:
→ MEEM = 0 e ABVD = 0
→ Presença de comorbidades que indicam mau prognóstico: aspiração, pielonefrite, sepse, úlceras de pressão (estágios 3 e 4), febre apesar de antibióticos (ATB).
→ Se o paciente possui SNE (sonda nasoenteral - alimentação por sonda), deve-se documentar perda nutricional (> 10% em 6 meses ou hipoalbuminemia) - a doença está tão avançada que apesar de receber todo suporte calórico por sonda, o paciente não consegue manter o peso.
→ Se o paciente não possui SNE, há diminuição da ingesta oral.
Doença Pulmonar:
→ Dispnéia de repouso não responsiva ao tratamento.
→ Progressão da doença verificada por aumento do número de internações ou redução da VEF1 (volume expiratório forçado) - capacidade pulmonar diminuindo progressivamente
→ Cor pulmonale ou IC direita
→ Hipoxemia de repouso - precisa de O2, saturação baixa.
→ Hipercarbia - retenção de gás carbônico; não faz as trocas gasosas eficientemente; não consegue expirar o CO2 por causa da diminuição da complacência pulmonar
→ Taquicardia em repouso.
Doença hepática:
→ Não estar aguardando transplante.
→ Função hepática reduzida.
→ Ascite refratária ao tratamento
→ PBE (peritonite bacteriana espontânea)
→ Síndrome hepatorrenal
→ Encefalopatia hepática
→ Sangramento por varizes esofágicas recorrente.
Doença renal:
→ Não estar em diálise - não ter indicação de diálise ou ter indicação, mas não ter condição de fazer diálise por algum motivo.
→ Não estar aguardando transplante.
→ Clearance de creatinina < 10ml/min (< 15 se diabético) e creatinina sérica > 8 (> 6 se diabético).
→ Oligúria 
→ Sinais e sintomas de uremia
→ Sobrecarga volêmica intratável
Fragilidade/Imobilidade:
→ Internações e visitas a serviços de emergência frequentes 
→ Albumina < 2,5
→ Perda não intencional de peso
→ úlceras de pressão
→ Acamado
 
Trajetória das doenças graves ao longo do tempo:
→ Quando o paciente com câncer tem um declínio funcional, normalmente a morte está bem próxima.
→ Em doenças cardíacas ou pulmonares graves, de tempos em tempos possui descompensações, se recupera, mas não totalmente (volta pior do que tava anteriormente). Em uma dessas descompensações, haverá o óbito. Pode-se reconhecer para que o óbito aconteça com o menor sofrimento possível.
→ Fragilidade e demência: descompensações também não retornam ao patamar anterior.
Fases de Prestação de Cuidados Paliativos:
Estratégias e evidências: 
Comunicação médico-paciente:
→ Cuidados Paliativos:
· Iniciar estabelecendo as metas do cuidado
· Apontar metas realistas e atingíveis, especialmente em doenças avançadas
· Nestes casos pesar prejuízo (prolongar a vida e sofrimento) X benefício
· Metas para alguns pacientes podem ser prolongar a vida a qualquer custo.
· Singer mostrou que os doentes mais graves querem: 
└ Ausência de dor
└ Melhora da qualidade de vida
└ Evitar ser um fardo para a família
└ Ter um relacionamento estreito com os mais próximos
└ Manter o senso de controle
Cuidados Paliativos ─ Estabelecendo metas claras:
→ Paciente com 87 anos, demência grave com disfagia. Discute-se a realização de gastrostomia.
→ Meta primária 1: reduzir o sofrimento e melhorar qualidade de vida do paciente.
→ Gastrostomia:
· Procedimento doloroso e invasivo.
· Elimina prazer do paladar.
· Pode causar celulite, vômito, diarréia e distúrbio hidroeletrolítico.
· Não diminui risco de aspiração
· Associada ao maior uso de restritores. - amarrações para impedir a retirada das sondas.
→ Meta primária 2: prolongar a vida
→ Gastrostomia:
· Não há ganho de sobrevida em estudos observacionais comparando pacientes que recebem nutrição por sonda ou sem sonda.
→ Médicos podem ajudar os pacientes e familiares a estabelecer as metas com perguntas diretas:
· “O que faria a vida valer a pena?”
· “Dada a gravidade da sua doença, o que é mais importante para atingir?”
· “Quais são seus desejos mais importantes?”
· “Quais são seus maiores medos?”
· “O que você considera como pior que a morte?”
→ Metas podem se sobrepor, serem contraditórias ou mesmo mudar no decorrer da doença.
→ Sinais de alarme: metas pouco estabelecidas ou conflitantes em pacientes em CP:
· Hospitalizações frequentes e/ou prolongadas
· Sentimento de frustração, raiva ou de perda de controle por parte do médico
· Estresse do cuidador (sobrecarregado)
→ Uma vez estabelecido metas claras, estas podem ser usadas para definir o tipo de cuidado queo paciente deseja.
Cuidados Paliativos ─ Avaliando e tratando os sintomas:
→ Meta fundamental em CP:
· Alívio da dor e outros sintomas físicos e psicológicos
→ Uso de instrumentos validados de forma rotineira.
· Identifica sintomas e facilita tratamento
· Aumenta satisfação do paciente e da família.
Conceitos sobre futilidade:
→ Procedimento fútil: todo aquele que além de não alterar o prognóstico final gera desconforto e prolongamento do sofrimento para o paciente e seus familiares.
→ Exemplos: IOT, VM, acesso venoso central, hemodiálise, ATB de largo espectro, nutrição parenteral, múltiplas sondagens.
Eutanásia:
→ “Eu” = boa, “thanatos” = morte
→ “Ato de promover a morte antes do esperado por motivo de compaixão diante de um sofrimento extremo.
→ Antecipar a morte; “promover a morte antes do esperado”
Distanásia:
→ “Morte prolongada, lenta, ansiosa e com muito sofrimento.”
Ortotanásia:
→ “A morte no momento correto.”
→ Preconizada nos cuidados paliativos.
Cuidados Paliativos ─ Coordenação dos cuidados:
→ Estudos sugerem que o encaminhamento para programas de cuidados paliativos resultam em: 
· melhora dos sintomas dos pacientes;
· menor custo hospitalar;
· maior mortalidade em casa e maior satisfação pessoal e familiar.
Conclusões e recomendações:
→ O objetivo dos cuidados paliativos é aliviar o sofrimento e melhorar a qualidade de vida dos pacientes e de suas famílias.