Métodos de exame, técnica e anatomia do Tx

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MÉTODOS DE EXAME, TÉCNICAS E ANATOMIA DO TÓRAX
Aula 3
Métodos de exame- radiografia 
Incidência: Póstero-anterior (PA) e Perfil (P). Mais comuns
Paciente vai estar posicionado de costas, a parte anterior encostado no chassi e o tubo de raio X emite radiação que vai da região posterior para a região anterior, por isso PA e quando vai fazer o exame pede para o paciente fazer uma inspiração plena, o motivo dessa inspiração é expandir e afastar os arcos costais para tentar melhorar a visualização do campo pulmonar que é o que mais interessa para a gente. 
▪ Distância ideal: 1,80m
▪ Inspiração plena
 
Incidências: Anteroposterior (AP)
▪ Oferece análise prejudicada do coração e segmentos pulmonares adjacentes – porque ocorre aumento da silhueta cardio-mediastínica artificialmente. Aumenta a sombra cardíaca e não pode falar que o paciente tem ICC baseado nessa sombra 
Os ápices pulmonares ficam brancos, porque a escapula do paciente está dentro do campo, o raio entra anterior e sai posterior. Quando paciente está em pé faz-se manobras para tirar a escapula do campo
▪ Situações especiais. Como em pacientes que não podem sair do leito, pacientes acamados 
Incidência: Perfil
▪ Auxilia na localização e caracterização de lesões
▪ 5 regiões: espaço retroesternal, hilos, fissuras, coluna torácica, diafragma e sulco costo-frênico posterior
· Área antes do coração chamada de retroesternal. Ele tem que estar preto, não pode estar opacificado, nesse local normalmente só tem gordura
· Seios costofrênicos são chamados de posteriores 
Arcos posteriores ficam sobrepostos a coluna vertebral. Onde é coluna vertebral tem gradiente, quanto mais alto mais claro, os de baixo tem que estar mais escuro se tiver inversão desse gradiente o paciente tem algum problema, como por exemplo uma metástase. 
Geralmente visualiza o arco aórtico e o brônquio principal esquerdo (bolinha)
Área de campo pulmonar o normal é que seja preto 
Na imagem está errado porque faz com o perfil esquerdo encostado no chassi e na imagem está em perfil direito 
O diâmetro latero-lateral é maior que o diâmetro anteroposterior, ou seja, o perfil sobrepõe mais estruturas que o PA ou AP, ou seja, tem mais dificuldade de analisar o perfil porque tem mais estruturas representadas em uma área menor 
 
Incidência: Ápico-lordótica
▪ Clavículas e 1º arco costal retiradas dos campos
▪ AP - Avaliação dos ápices pulmonares
Útil para avaliar os ápices pulmonares 
Pouco utilizada
Paciente fica em lordose artificial e irradia os ápices dos pulmões por isso chama apico-lordotica 
 
A Radiografia feita em PA: lobo superior direito está opacificado. Tem uma consolidação, pode ser PNM, neoplasia, corpo estranho 
B apico lordotica: consolidação com aspecto nodular o que faz suspeitar de neoplasia que só conseguiu visualizar quando inclinou o paciente, inclina com o objetivo de tirar as sobreposições. 
Na imagem está branco porque está sobrepondo a clavícula, a massa e o arco costal, quando inclina tira do mesmo plano e consegue ver melhor 
Sempre que pedir uma radiografia pede no mínimo em 2 incidências 
Opacidade homogenia= consolidação 
Incidências: Decúbito lateral com raios horizontais
▪ Diferenciação de derrame e espessamento pleural. Visualiza melhor derrame pleural 
É importante 
Paciente fica em decúbito lateral, para o lado de derrame (se derrame é a direita fica em decúbito lateral direito), o paciente vai estar deitado no lado que está o derrame e incide raios horizontais. Chamada de incidência em Laurel, a utilidade é detectar derrames pleurais pequenos ou diferenciar derrame pleural de espessamento pleural 
Normal é que seio costofrênico fique agudo 
Quando deita o paciente o liquido escorre para o espaço pleural e isso é visto nessa incidência. Liquido movimenta com a gravidade. 
Incidências: Oblíquas
▪ Localização / Caracterização de lesões parcialmente encobertas por outras estruturas
A: PA aparece algo no seio costofrênico esquerdo, mas não dá para identificar
B: obliqua gira o paciente para tentar tirar as sobreposições e vê alguma estruturas 
O objetivo das incidências obliquas e apico lordoticas é tirar as sobreposições 
Isso é mais utilizado em ortopedia 
Parâmetros Técnicos
Para avaliar se a radiografia foi bem-feita 
▪ Dose de radiação
▪ Inspiração
▪ Alinhamento
▪ Magnificação
Diferenciar as anormalidades dos artefatos técnicos
Se a radiografia não for bem-feita pode não diagnosticar algo patológico ou identificar algo patológico onde está normal 
https://www.youtube.com/watch?v=ZcfAxfXItvk
RADIOGRAFIA- PARÂMETROS TÉCNICOS
· Dose de radiação 
Visualização de 5 vértebras dorsais (torácicas). Se conseguir ver de 4 a 6 corpos vertebrais significa que a penetração da radiografia, a quantidade de radiação está adequada. 
Se visualizar mais que 5-6 significa que a radiografia está muito penetrada. A dose de radiação está elevada. Se está muito penetrada vai atravessar muito o pulmão e os campos pulmonares ficam completamente pretos 
Se visualizar menos que 4 que é o caso dessa imagem significa que essa radiografia está pouco penetrada. Se esta pouco penetrada os campos pulmonares ficam mais claros 
Penetração deve ser adequada
*Pouca dose de radiação = pouca penetração pouca visualização da coluna (fica muito branco)
*Muita dose de radiação = muita penetração muita visualização da coluna
· Inspiração correta:
Vê se o paciente puxou o ar de forma correta. Conta os arcos costais tem que ter:
▪ 9 – 11 arcos costais posteriores. Os posteriores são horizontais 
▪ 6 arcos costais anteriores. Os anteriores são angulados (obliquados)
O primeiro arco costal geralmente esta meio escondido atrás da clavícula 
Inspiração inadequada
Silhueta Cardíaca / Bases Pulmonares ficam opacificadas porque a quantidade de ar que tem é menor, então ficam mais brancas que o normal 
Conhecida como radiografia soprada 
MÉTODOS DE EXAME- RADIOGRAFIA
· Alinhamento / Rotação
Vai ver se na hora de fazer o exame o paciente ficou bem posicionado ou se ele fez um obliquo inadvertido (rodou. Verifica olhando a distância entre a extremidade proximal da clavícula e o centro da traqueia. As clavículas devem estar equidistantes do centro da traqueia ou do processo espinhoso da vertebra (que são a linha media do paciente). As extremidades das clavículas devem estar a uma distância parecida da linha media. Quando esta equidistante significa que o paciente está bem posicionado do ponto de vista de rotação. Se a distância for maior significa que o exame esta rodado. 
Clavículas equidistantes da coluna
Altera contorno do coração, grandes vasos, hilo e cúpulas diafragmáticas
Alinhamento → Simetria dos Campos Pulmonares 
Trama pulmonar normal – vasos, brônquios e interstício
A: distancia semelhante 
B: distancia do lado esquerdo é maior do que do direito, exame esta rodado. 
O problema da rotação é que pode causar uma assimetria artificial dos campos pulmonares. O campo que estiver mais próximo do tubo de raio X vai aparecer no filme mais branco, então é uma assimetria artificial dos campos pulmonares. 
Alinhamento Assimetria dos campos pulmonares
Causas comuns:
· Escoliose, vai ter mal alinhamento porque modifica as formas que os raios atingem o pulmão de um lado e de outro 
· Mastectomia (ex: paciente tirou a mama do lado esquerdo, quando faz raio X pensa que ela tem consolidação do lado direito, porque a mama vai bloquear a passagem de parte do raio.)
· Atelectasia lobar (esvaziamento de um lobo pulmonar, vai diminuir a quantidade de ar)
· Ausência parcial ou total do músculo peitoral (síndrome de Poland) (mais raro de acontecer, ocorre pelo mesmo motivo da mastectomia)
· Silicone só de lado, esse lado vai estar mais branco que o outro
· Magnificação
 	Incidência PA é boa para avaliação da silhueta cardíaca
Quando faz uma incidência em AP vou magnificar a área cardíaca artificialmente 
AP: tem o tamanho maior e os contornos são mal definidos. O coração vai estar mais distante do filme. Sombra fica aumentada
PA: coração fica mais próximo do filme, então a projeção da área cardíacafica mais fidedigna 
MÉTODOS DE IMAGEM- BRONCOGRAFIA
Estudo da árvore brônquica por meio da introdução de material opaco nos
brônquios desejados / controle fluoroscópico - Hoje é método em desuso
Indicações: bronquiectasias, suspeita de tumor broncogênico, anomalias da
árvore brônquica
Não é mais utilizado, porque apesar de o iodo ser inerte para expectorar essa quantidade de liquido é difícil. Paciente ficava muito tempo tendo problema com esse liquido injetado na arvore brônquica. 
Injeta contraste iodado dentro da arvore brônquica do paciente. O contraste iodado geralmente não causa reações alérgicas. 
Geralmente não visualiza a via aérea como na imagem porque dentro e ao redor da via aérea tem ar e aí não dá para ver diferenciação. Então injeta contraste para mudar a densidade dentro da via aérea e ficar diferente do que tem ao redor aí marca a arvore brônquica, isso é a broncografia. 
MÉTODOS DE EXAME- TOMOGRAFIA
• Avaliação de neoplasias pulmonares, metástases
• Caracterização de nódulos pulmonares
• Caracterização de doenças pulmonares focais e difusas
• Orientação de biópsias (coloca um clipe metálico na pele do paciente aonde quero marcar e o clipe aparece na TC, e aí faz um corte de TC no nível do clipe, com essa imagem + laser marca o ponto exato da pele onde quero entrar ai coloco a agulha e ela fica penetrada, ai faz outra TC e vê angulação da agulha. Na TC dá para medir as distancias e ver até onde pode entrar com a agulha. Consegue pegar nódulos de até 1cm)
Considerada padrão ouro para avaliação pulmonar 
TCAR (tomografia computadorizada de alta resolução). Só existe no tórax, o aparelho é o mesmo da TC normal o que muda é:
✓Colimação com feixe estreito
✓Algoritmo de alta frequência
✓Gera imagens de maior resolução espacial
É bom para ver estruturas pequenas, microscópicas como doenças intersticiais. Não usa em todos pacientes
Mas é mais demorada, emite mais radiação 
MÉTODOS DE EXAME- OUTROS
· USG
▪ Doença pleural e diafragmática
▪ Bom para ver coleções líquidas ≠ Lesões sólidas (bom para ver derrame pleural, sendo melhor que Laurel)
· RM
▪ Artefatos de movimento (é ruim)
▪ Baixa qualidade das imagens do parênquima pulmonar, porque tem ar
▪ Indicações: mediastino e parede torácica
· Angiografia
▪ Vê anomalias ou doenças arteriais ou venosas pulmonares
▪ Estuda os vasos. É uma radiografia com contraste endovenoso 
SISTEMATIZAÇÃO DA INTERPRETAÇÃO DA RADIOGRAFIA DE TÓRAX
O ideal é seguir o mesmo método para não deixar passar nada. 
Pode usar essa ordem que é a tradicional: 
1. Campos pulmonares
2. Hilos e Mediastino
3. Coração e vasos da base
4. Diafragma e seios costofrênicos
5. Partes moles: avaliação das mamas, região cervical, supra-escapular, tecido subcutâneo e abdome superior.
6. Ossos: clavículas, escápulas, esterno, costelas e vértebras torácicas.	
Ou usa esse mnemônico: 
Mnemônico para sistematizar o raio X AQUI TEM MUITAS PATOLOGIAS PULMONARES 
· A- Abdômen, olhar o abdômen do paciente 
· T- Tórax, parede torácica e arcos costais
· M- Mediastino 
· Patologias pulmonares- olhar patologias dos pulmões individualmente e pulmonares é para olhar os dois pulmões comparativamente 
· Campos pulmonares- fissuras pulmonares Fissuras Normais x Fissuras Acessórias
Fissura menor: visíveis nas radiografias frontais e laterais
Fissura maior: visíveis nas radiografias laterais
✓Se visíveis na projeção frontal = alteração
Incidência em PA a única fissura visível é a horizontal, as vezes ela nem é visível. E em perfil também dá para ver a fissura horizontal e as obliquas só vão ser visualizadas no perfil tanto a obliqua direita como a esquerda. Normalmente as fissuras são bem vistas no raio X quanto tem quantidade maior de liquido, as fissuras interlobares tem uma quantidade pequena de liquido, são um espaço virtual (pleural), mas isso não aparece no raio x, quando tem aumento do liquido aparece no raio X 
Pulmão direito tem 3 lobos. Pulmão esquerdo tem 2 lobos. Os dois tem fissura obliqua ou grande fissura que vai dividir lobo superior do inferior ou lobo superior, médio e inferior. E fissura horizontal só existe no pulmão direito e ela só vai dividir o lobo superior do lobo médio. Quando fala que tem lesão no lobo médio sabe-se que é no pulmão direito, porque só existe lobo médio no pulmão direito. 
A lingula é correspondente do pulmão esquerdo ao lobo médio. 
· Fissuras interlobares
A: mostra fissura horizontal, mas o raio X está muito penetrado 
B: grande fissura, mostrada pelas setas 
Tem que saber a localização das fissuras, para saber onde está a lesão 
· Fissura acessória inferior
Separa o segmento basal medial do restante do lobo inferior – até 10% das radiografias de tórax
✓ Incompleta / Uni ou bilateral
É uma fissura que ocorre nos lobos inferiores 
Essa não tem tanta repercussão 
Fissura do lobo ázigos é uma fissura no lobo superior direito. Lobo azigo é quando a veia ázigo tem uma variação anatômica e ela atravessa o pulmão ai ela faz uma fissura no lobo superior direito 
CAMPOS PULMONARES
· Lobo superior direito 
· Em PA vai ocupar praticamente a parte superior toda do pulmão 
· Em perfil vai ocupar a parte superior, mas é delimitada pela fissura horizontal 
Obs: Normalmente a projeção do coração no perfil corresponde ao lobo médio 
· Lobo médio 
· Em PA aparece praticamente toda metade inferior do pulmão 
· No perfil vai sobrepor a sombra cardíaca 
· Lobo inferior direito 
· Sai lá de cima e ocupa até a parte de baixo do pulmão 
· No perfil ele está posterior 
· Lobo superior esquerdo 
· Em PA é a soma do lobo médio com superior 
· Praticamente toda área pulmonar pode corresponder ao lobo superior esquerdo 
· Lobo inferior esquerdo 
· Em PA corresponde a 2/3 inferiores do lado esquerdo 
· Perfil corresponde a toda parte posterior 
SINAL DA SILHUETA
Grande utilidade na localização de lesões torácicas
▪ Imagens compostas por densidades DIFERENTES localizadas lado a lado, têm seus contornos facilmente diferenciados.
▪ Imagens com densidades IGUAIS, lado a lado, perdem os seus contornos.
▪ Imagens com densidades IGUAIS, em níveis diferentes (ex: anterior e posterior), têm os contornos mantidos
Ex: agua e celula se fazer radiografia dos dois separados consegue ver os contornos de cada um. Se fizer dos dois próximos consegue ver os contornos de cada um porque tem densidades diferentes. Agora se pegar duas garrafas de agua e fizer radiografia separadas vão ter os contornos mantidos. Se encostar as duas, elas têm a mesma densidade aí no raio x fica parecendo uma imagem única porque tem a mesma densidade. Se colocar cada garrafa em um plano e sobrepor elas, a densidade delas permanece distinta, vai sobrepor uma com a outra, mas consigo definir os limites de uma e de outra. Ou seja, mesmo que tenha a mesma densidade os limites só são borrados se estiverem contato direto 
Sinal da silhueta- PNM do lobo médio 
Tem a sombra cardíaca e uma consolidação que é sinônimo de preenchimento alveolar, é quando tem algum liquido preenchendo os alvéolos, onde era para ter ar passa a ter liquido, se passa a ter liquido a densidade fica mais alta, fica mais branco, se essa densidade fica próxima a densidade do coração, vai aparecer os dois com o mesmo tom de branco. Tem uma consolidação e quero saber se ela está no lobo médio ou no lobo inferior. O da imagem está no lobo médio porque ele tem contato com o coração. Ou seja, a silhueta cardíaca está obliterada, não vejo onde o coração termina, então tem o sinal da silhueta. 
Sinal da silhueta ocorre quando a silhueta cardíaca some porque tem alguma coisa igualando as densidades do coração com o que está ao redor. 
Se tem sinal da silhueta significa que a consolidação está adjacente ao coração, portanto está no lobo médio e aí confirma com o raio x em perfil. No perfil o mediastino tem que ter densidade homogênea, nem muito branco e nem muito preto, na imagem tem um pedaço muito branco e outro menos branco, exatamente porque a consolidação esta sobrepondo com o coração. 
Tem uma consolidação na mesma projeção da outra imagem em PAsó que nesse caso esta aumentado a densidade, mas a silhueta cardíaca está preservada, sem olhar o perfil já dá para falar que esta posterior, porque não está encostando na borda cardíaca, portanto ele não borra a borda cardíaca. Para confirmar faz raio x em perfil e a consolidação esta posterior ao coração. 
TRAQUÉIA
▪ Extensão: Cartilagem cricóide (C6) → Carina ( D5) comp: 10 - 12 cm
▪ 16 a 20 semianéis de cartilagem e ângulo subcarinal cerca de 60º
▪ Calcificação da cartilagem traqueal (TC): mulheres idosas
A: radiografia em PA do tórax 
B: TC com método especial 
Traqueia contem ar, portanto ela vai estar escura na radiografia e na TC também porque usa radiação 
A traqueia só é visível no raio x pelo mesmo motivo do sinal da silhueta quando ela está em contato com partes moles, então ela é visível enquanto ela está dentro do mediastino, quando a via aérea sai do mediastino ela desaparece isso é normal de acontecer
BRONQUIOS/ SEGMENTAÇÃO
Brônquios Lobares → Segmentares
▪ 10 segmentos no pulmão D e 8 segmentos no pulmão E
▪ Variações anatômicas:
· Sem significado clínico
· PNM recorrentes
▪ Ressecção cirúrgica
Traqueia Carina - brônquio superior direito brônquio intermédio que vai se dividir em brônquio do lobo médio e brônquio do lobo inferior direito. 
Do lado esquerdo tem: brônquio do lobo superior esquerdo e brônquio do lobo inferior esquerdo 
Brônquio direito é mais vertical então se broncoaspira algo tende a ir para o lobo inferior direito, então onde tem mais PNM por bronco aspiração é no brônquio inferior direito. 
Brônquios bronquíolos alvéolos 
As menores vias aéreas visualizadas encontram-se a 1-2 cm da periferia pulmonar
Vias aéreas trazem o ar, são o encanamento e as trocas gasosas ocorrem nos alvéolos, eles devem estar preenchidos por ar. 
 
 
Normalmente quando estamos analisando uma radiografia dividimos o terço pulmonar além de terço superior, terço médio e terço inferior em terço interno, zona media e zona periférica. Os vasos pulmonares são visíveis até cerca de 1 cm da superfície pleural 
Os brônquios não são visíveis no campo pulmonar porque eles têm a mesma densidade do ar que está em volta. Já os vasos têm densidade de agua que é diferente da densidade que está em volta, de ar, ou seja, os vasos são ao contrário dos brônquios, dentro do mediastino eles não são visíveis, porque eles têm a mesma densidade que está em volta e quando ele entra no pulmão ele passa a ser visível. 
O normal é que eu possa ver vasos até 1 cm da superfície pleural. No máximo. Tem vasos na superfície pleural, mas são tão pequenos que o raio x não detecta a presença deles. Se tiver vasos encostando na superfície pleural aparecendo no raio x é porque a volemia pulmonar está maior, por exemplo na ICC, na ICC o vaso vai estar batendo na parede pleural 
Os vasos no perfil: tem que ver o arco aórtico e o brônquio lobar superior esquerdo costuma aparecer escuro e com a artéria pulmonar cavalgando sobre ele. A artéria pulmonar esquerda é o ramo esquerdo da artéria pulmonar e ele cavalga sobre o brônquio principal esquerdo isso é visível no perfil. 
Porque o brônquio lobar esquerdo é visível e o direito, não é? Porque o esquerdo é mais horizontal, então no perfil ele fica cortado perpendicular 
Artéria pulmonar direita as vezes pode ser visível, mas nem sempre conseguimos detecta-la 
MEDIASTINO 
Espaço situado entre as pleuras direita e esquerda
▪ Estende-se do aspecto posterior do esterno à superfície anterior das vértebras torácicas
▪ Contém todas as vísceras torácicas, exceto os pulmões
É compreendido em todos os lados por superfície pleural e pericárdica ele vai conter o coração bem como todos os vasos da base do coração, exceto os pulmões. Traqueia, esôfago, nervo tudo passa pelo mediastino 
TC em corte axial, está mostrando a janela do pulmão por isso estamos vendo com mais detalhe o pulmão. Vê a traqueia que ainda não bifurcou e os vasos da base cardíaca. 
Mediastino- divisão anatômica e conteúdo 
· Anterior
· Linfonodos, Timo, Tireóide, Paratireóide, aa e vv mamárias internas
· Médio
· Coração, Grandes vasos, Aorta, Traquéia, Brônquios, aa e vv pulmonares, nn frênico e vago
· Posterior
· Aorta descendente, Esôfago, vv ázigos e hemiázigos
Mediastino superior está acima do nível do manúbrio 
Mediastino anterior corresponde ao espaço retroesternal, ele está escuro na radiografia em perfil 
Mediastino médio corresponde ao coração 
Mediastino posterior é tudo que está posterior ao mediastino médio até a face anterior das vertebras torácicas 
Obs: mediastino médio tem que ter densidade homogênea, sempre deve estar homogêneo nunca pode ter local com densidade reduzida ou aumentada
Mediastino anterior e superior que é espaço retroesternal tem que estar preto, quando ele está branco fala que o espaço retroesternal está preenchido, pode ser preenchido por timo, linfonodo, neoplasia, enfim está alterado 
Exame com mediastino normal, estruturas importantes: cordão aórtico que é o arco aórtico visto na incidência em PA. o tronco da artéria pulmonar costuma ser visível tanto do lado esquerdo quanto o ramo inferior direito da artéria pulmonar e as projeções das câmaras cardíacas no PA também podem ser visíveis, com destaque para os átrios que são bem visíveis na incidência em PA , o ventrículo direito está em contato direto com a parede torácica por isso não é tão visível, então ele vai ser melhor visualizado em perfil o ventrículo esquerdo também é melhor visualizado em perfil 
Sombra cardíaca- índice cardio torácico 
Limite superior do ICT
Incidência PA: 50%
Incidência AP: 55%
ICT = A + B
Índice cardiotorácico é uma medida matemática para saber se a área cardíaca esta aumentada ou não 
Tem a formula mas na pratica pega o dedo e mede, se o coração couber em um hemitorax está normal, ele tem que caber ou ser menor que o hemitorax 
Se A+B for maior que o hemitorax significa que a área cardíaca está aumentada ou seja esse paciente tem uma cardiomegalia ou derrame pericárdico enfim o mediastino está aumentado, isso é o índice cardiotorácico ele compara o diâmetro cardíaco com o diâmetro do tórax 
Tumor pode aumentar área cardíaca e diferencia ele de derrame porque no tumor tem alargamento focal ou só de um lado tende a ser mais localizado. Os contornos vão estar diferentes. 
Isso só pode ser feito em PA, em AP o índice cardiotorácico vai estar falseado 
Mediastino anterior- TIMO 
Chamada de espaço retroesternal, tem que estar escuro. Normalmente está escuro porque se tratando de pacientes adultos o timo é pequeno. O timo está localizado no mediastino anterior, mas ele é pequeno e tende a ser liposubstituido com a idade, a densidade é de gordura por isso fica escuro. Crianças menores e lactentes pode ter o espaço retroesternal preenchido e isso não ser anormal, porque nesses pacientes o timo tem tamanho maior e é mais denso 
Espaço retroesternal pode estar preenchido se paciente tiver um linfoma, linfonodos aumentados no local, qualquer coisa que invada esse espaço vai fazer com que ele fique densificado 
✓ Superior ao arco aórtico até a região da aorta ascendente proximal
· Rx: lactentes e crianças menores
· Pacientes na 2º - 3º década de vida: atenuação de partes moles na TC
Espessura máxima : < 20 anos: 1,8 cm // > 20 anos: 1,3 cm
TC em corte axial compara um paciente de 25 anos com um de 40 anos, o de 40 está menos branco porque foi transformando tecido linfoide em tecido gorduroso. Por isso em pacientes adultos é sempre anormal vermos o espaço retroesternal preenchido 
Obs: mamografia em jovem mamas aparecem branca porque tem maior densidade e em mulheres mais velhas a mama é mais adiposa, mais escura. Na paciente jovem a taxa de contraste entre o parênquima e a mama é pequeno, não sendo bom para ver. 
Linha de junção anterior 
É um pedaço a frente do mediastino que é onde a pleural visceral e parietal faz uma dobra e pode encostar nos 2 pulmões de um lado e de outro. No raio x pode aparecer na área cardíaca, mas é normal. 
Aposição dos folhetos pleurais viscerais e mediastinais dos doispulmões
anteriormente ao arco aórtico / Opacidade linear ( 5 cm)
Cadeias linfonodais são nomeadas geralmente, com o que está na sua proximidade. Ex: aórtica, subaortica, etc
DIAFRAGMA
Limites
Anterior: apêndice xifoide
Anterolateral: 7° - 12° arcos costais
Posteriores: L1 - L2
Diafragma em raio x de tórax em PA vai aparecer como 2 arcos, caracterizando a cúpula diafragmática, ele nunca vai ser reto, se tiver reto tem algum problema normalmente é ar. A bolha gástrica vai estar do lado esquerdo em pacientes normais, os ângulos que são os seios costofrênicos tem que ser agudos e a cúpula diafragmática direita tem que ser mais alta que a cúpula diafragmática esquerda porque o coração está apoiado sobre a cúpula esquerda portanto ela fica mais baixa e outra explicação é porque o fígado está do lado direito então ele sobe um pouco o lado direito, mas sempre tem que ser assim
No perfil observa as duas linhas das cúpulas diafragmáticas e a direita vai estar mais alta. Seio costofrênico existe no perfil, inclusive é mais fácil ver um derrame pleural em raio x em perfil, porque o seio costofrênico inferior é o mais baixo então pequenas quantidades já se acumulam lá, para se acumular nos seios costofrênicos laterais tem que ser uma quantidade maior 
TÓRAX ÓSSEO 
Esterno: Manúbrio / Corpo / Processo Xifoide
1° arco costal: sincondrose com manúbrio
2° - 7° arco costal: articulação sinovial
8° - 10° arco costal: cartilagem costal do arco costal superior
Se bateu o tórax tem que analisar no raio x para ver descontinuidade, linha de fratura.
Linha de fratura é uma linha radio transparente, é uma descontinuidade da cortical óssea literalmente quebrou 
PARTES MOLES
▪ Sombras dos mamilos
▪ Sombra companheira da clavícula
▪ Nódulos extrapulmonares
Se paciente tiver nódulo na pele pode aparecer no raio x
Se paciente tiver nódulo na mama pode ser mostrado, se tirou a mama um lado fica mais denso que outro, se tirar uma mama também