Trauma_abdominal

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Trauma abdominal
Introdução
Avaliação da circulação durante a pesquisa primária inclui avaliação precoce p/
possível hemorragia intra-abdominal e / ou pélvica em pctes que sofreram
traumatismo contuso
Ferimentos penetrantes no tronco entre o mamilo e o períneo devem ser
considerados causas potenciais de lesão intraperitoneal
Lesões abdominais e pélvicas não reconhecidas continuam a causar morte
evitável após traumatismo troncular
Perda de sangue significativa pode estar presente na cavidade abdominal s/ uma
mudança dramática na aparência externa ou nas dimensões do abdome e s/
sinais óbvios de irritação peritoneal
Qualquer pcte que sofreu uma lesão no tronco devido a um golpe direto,
desaceleração, explosão ou lesão penetrante deve ser considerado como tendo
uma lesão abdominal, vascular ou pélvica abdominal até que se prove o
contrário
Anatomia do abdome
 
Abdome anterior é definido como a área entre as margens costais
superiormente, os ligamentos inguinais e a sínfise púbica inferiormente, e as
linhas axilares anteriores lateralmente
Região toracoabdominal é a área inferior à linha do mamilo anteriormente e a
linha interescapular posterior e superior às margens costais; engloba o
diafragma, fígado, baço e estômago, e é um pouco protegida pelo tórax ósseo
Flanco é a área entre as linhas axilares anterior e posterior do 6º espaço
intercostal à crista ilíaca
Flanco e costas contêm o espaço retroperitoneal; contém a aorta abdominal; veia
cava inferior; a maior parte do duodeno, pâncreas, rins e ureteres;
Lesões das estruturas viscerais retroperitoneais são difíceis de reconhecer
porque ocorrem profundamente no abdome e podem não apresentar
inicialmente sinais ou sintomas de peritonite
Cavidade pélvica é a área cercada pelos ossos pélvicos
Contém o reto, a bexiga, os vasos ilíacos e os órgãos reprodutivos internos
femininos
Perda de sangue significativa pode ocorrer devido a lesões em órgãos dentro
da pelve e/ou diretamente da pelve óssea
Mecanismos de lesões
Conhecê-los facilita a identificação precoce de lesões potenciais, direciona quais
estudos dx podem ser necessários p/ a avaliação e identifica a necessidade
potencial de transferência do pcte
Contusos/Contundente
60% dos casos
Golpe direto, como contato c/ a borda inferior de um volante, guidón de bicicleta
ou motocicleta, ou uma porta intrusa em um acidente de veículo, pode causar
lesões de compressão e esmagamento nas vísceras abdominopélvicas e nos
ossos pélvicos
Podem causar ruptura c/ hemorragia secundária e contaminação p/ conteúdo
visceral, levando à peritonite associada
Lacerações do fígado e baço, ambos órgãos móveis que são fixados nos locais de
seus ligamentos de suporte
Lesões do alça do balde no intestino delgado também são exemplos de lesões p/
desaceleração
Em trauma fechado, os órgãos mais frequentemente lesados são o baço
(40%-55%), fígado (35%-45%) e intestino delgado (5%-10%)
Além disso, há uma incidência de 15% de hematoma retroperitoneal em pctes
submetidos à laparotomia p/ traumatismo contuso
Penetrantes
Penetração em cavidade peritoneal = laparotomia
Ferimentos p/ arma de fogo e ferimentos p/ armas de baixa energia causam
danos nos tecidos ao dilacerar e rasgar
Feridas de tiro de alta energia transferem mais energia cinética, causando maior
dano ao redor do rastro do projétil devido à cavitação temporária
Facadas atravessam estruturas abdominais adjacentes e envolvem mais
comumente o fígado (30%-40%), intestino delgado (30%-50%), diafragma (20%)
e cólon (15%)
Feridas p/ arma de fogo mais comumente lesam o intestino delgado (50%),
cólon (40%), fígado (30%) e estruturas vasculares abdominais (25%)
Explosivos
Vários mecanismos, incluindo fragmentos penetrantes e lesões contundentes do
pcte sendo jogado ou atingido p/ projéteis
Pode causar lesões adicionais nas membranas timpânicas, pulmões e intestino
relacionadas à sobrepressão
Avaliação e manutenção
Em pctes hipotensos, o objetivo é identificar rapidamente uma lesão abdominal
ou pélvica e determinar se é a causa da hipotensão
Qual é o foco do sangramento?
Tórax
Abdome
Pelve
História do pcte, EF e as ferramentas complementares de dx podem determinar
a presença de lesões abdominais e pélvicas que exigem um controle urgente da
hemorragia
Pctes hemodinamicamente normais s/ sinais de peritonite podem ser
submetidos a uma avaliação mais detalhada p/ determinar a presença de lesões
que podem causar morbidade e mortalidade tardias
História
Ex: acidente c/ veículo motorizado, informações pertinentes incluem a
velocidade do veículo, tipo de colisão (p/ ex: impacto frontal, impacto lateral,
impacto traseiro ou capotamento), qualquer intrusão no compartimento de
passageiros, tipos de restrições, implantação de airbags, posição do pcte no
veículo e situação dos outros ocupantes
P/ os pctes lesionados p/ queda, a altura da queda é uma informação importante
devido ao aumento do potencial de lesão p/ desaceleração em maiores alturas
Prestadores de cuidados pré-hospitalares devem fornecer dados sobre sinais
vitais, lesões óbvias e resposta do pcte ao tto pré-hospitalar
Ao avaliar um pcte que sofreu traumatismo penetrante, informações pertinentes
incluem o tempo de lesão, tipo de arma (p/ exemplo, faca, revólver, espingarda),
distância do atirador (particularmente importante c/ ferimentos de tiro, como a
probabilidade de as principais lesões viscerais diminuem além da faixa de 10 pés
ou 3 metros), o número de ferimentos p/ arma de fogo ou tiros sofridos e a
quantidade de sangramento externo observada na cena
Verificar magnitude e localização da dor abdominal
Explosões podem produzir lesões de pressão excessiva nas vísceras
Exame físico
Sequência sistemática: inspeção, ausculta, percussão e palpação
Seguido pelo exame da pélvis e nádegas, bem como; exames uretral, perineal e,
se indicado, retal e vaginal
Inspeção, ausculta, percussão e palpação
Pcte deve ser totalmente despido p/ permitir uma inspeção completa
Na conclusão do EF rápido, cubra o pcte c/ mantas aquecidas p/ ajudar a
prevenir a hipotermia
Percussão causa ligeiro movimento do peritônio e pode provocar sinais de
irritação peritoneal; proteção muscular involuntária é um sinal confiável de
irritação peritoneal
Determine se o útero grávido está presente e, em caso afirmativo, estime a
idade fetal
Manutenção pélvica
Hemorragia pélvica maior pode ocorrer rapidamente
Hipotensão inexplicada pode ser a única indicação inicial de grande ruptura
pélvica
Instabilidade mecânica do anel pélvico deve ser assumida em pctes c/ fratura
pélvica c/ hipotensão e s/ outra fonte de perda sanguínea
A colocação de um fichário pélvico é uma prioridade e pode salvar vidas nesta
circunstância
Achados do EF sugestivos de fratura pélvica incluem evidência de ruptura da
uretra (hematoma escrotal ou sangue no meato uretral), discrepância no
comprimento do membro e deformidade rotacional de uma perna s/ fratura
óbvia
Nesses pctes, evite manipular manualmente a pelve, pois isso pode desalojar
um coágulo sanguíneo existente e causar hemorragia adicional
Realizar palpação suave da pelve óssea
A rotação externa da pelve instável resulta em um aumento do volume pélvico
que pode acomodar um volume maior de sangue
Rx (AP) da pelve é um complemento útil p/ identificar uma fratura pélvica,
dadas as limitações do exame clínico
Avaliação uretral, perineal, retal, vaginal e gluteal
Presença de sangue no meato uretral sugere fortemente uma lesão uretral
Equimoses ou hematomas do escroto e do períneo também são sugestivos de
lesão uretral
Pctes c/ feridas penetrantes, o exame retal é usado p/ avaliar o tônus
esfincteriano e procurar p/ sangue denso, o que pode indicar perfuração do
intestino
Não coloque um cateter urinário em um pcte c/ hematoma perineal ou
sangue no meato uretral antes de uma avaliação definitiva p/ lesão uretral
Fragmentos ósseos de fratura pélvica ou feridas penetrantes podem lacerar a
vagina
A região glútea se estende desde as cristas ilíacas até as dobras glúteas
Complementos ao EF
Tubos gástricos e cateteres urinários
Objetivosterapêuticos de uma sonda gástrica colocados no início da avaliação
primária incluem alívio da dilatação gástrica aguda e descompressão do
estômago antes de realizar o DPL (se necessário)
Tubos gástricos podem reduzir a incidência de aspiração nesses casos; mas
podem induzir a vômitos
Presença de sangue no conteúdo gástrico sugere uma lesão no esôfago ou no
TGI superior se fontes nasofaríngeas e / ou orofaríngeas forem excluídas
Se um pcte tiver fraturas faciais graves ou possível fratura da base do crânio,
insira o tubo gástrico pela boca
Um cateter urinário colocado durante a ressuscitação irá aliviar a retenção,
identificar sangramento, permitir o monitoramento do débito urinário como
um índice de perfusão tecidual e descomprimir a bexiga antes do DPL (se
realizado)
Hematúria macroscópica é uma indicação de trauma no trato geniturinário,
incluindo o rim, ureteres e bexiga
Ausência de hematúria não exclui uma lesão do trato geniturinário
Outras pesquisas
Pctes c/ anormalidades hemodinâmicas, a exclusão rápida de hemorragia
intra-abdominal é necessária e pode ser realizada c/ FAST ou DPL
https://www.google.com.br/search?q=equimoses&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwjvra327Y_cAhVFf5AKHfMYDYIQ_AUICigB&biw=798&bih=747
Pctes c/ os seguintes achados requerem avaliação abdominal adicional p/
identificar ou excluir lesão intra-abdominal
Sistema sensorial alterado
Sensação alterada
Lesão de estruturas adjacentes, como costelas inferiores, pelve e coluna
lombar
EF equivocado
Perda prolongada de contato c/ o pcte, como anestesia geral p/ lesões
extra-abdominais ou longos estudos radiográficos
Sinal do cinto de segurança c/ suspeita de lesão intestinal
Quando há suspeita de lesão intra-abdominal, vários estudos podem fornecer
informações úteis
No entanto, quando já existem indicações para transferência de pctes, não
realize testes demorados, incluindo TC de abdome
 
LPD FAST TC abdome
Indicações Pcte instável
Identificação de
sangramento
Pcte instável
Identificação de
líquido livre
Pcte estável
Identificação
de lesão
visceral
Vantagens Dx precoce
Sensível
Não invasivo
Possível repetir
Dx precoce
Acurácia 86-97%
Especificidade
p/ definir
lesão
Acurácia de
98%
Desvantagens Invasivo
S/ dx de diafragma e
retroperitônio
Operador dependente
S/ dx de diafragma e
retroperitônio
Alto custo
S/ dx de
diafragma e
algumas
lesões de
delgado
Rx
Rx tórax AP e bacia são recomendados (exame primário) p/ avaliar pctes c/
traumatismo contuso multissistêmico
Rx de abdome (exame secundário) no pcte estável
Se pcte está hemodinamicamente normal e tem trauma penetrante acima
do umbigo ou uma suspeita de lesão toracoabdominal, um Rx de tórax
vertical é útil p/ excluir um hemotórax ou pneumotórax associado, ou p/
determinar a presença de ar intraperitoneal
C/ marcadores radiopacos ou clipes aplicados a todas as feridas de
entrada e saída, um Rx abdominal em supino pode ser obtido em pctes c/
trauma penetrante hemodinamicamente normal p/ demonstrar o trajeto
do projétil e determinar a presença de ar retroperitoneal
Obtenção de duas vistas (isto é, AP e lateral) pode permitir a orientação
espacial de corpos estranhos
Avaliação focada com sonografia no trauma (FAST)
Operador dependente, o FAST é um estudo aceito, rápido e confiável p/
identificar líquidos intraperitoneais
Repetível e também pode detectar tamponamento pericárdico, uma das
causas não hipovolêmicas de hipotensão
Inclui o exame de quatro regiões: o saco pericárdico, a fossa hepatorrenal,
a fossa esplenorrenal e a pélvis ou saco de Douglas
Subxifoide Avaliação dos seios cardiofrênco e pericárdico
QSD Avaliação do seio costofrênico D, espaço de Morrison, fígado e
rim D
QSE Avaliação do seio costofrênico E, baço e rim
Suprapúbico Avaliação da bexiga e fundo de saco de Douglas
Lavagem peritoneal diagnóstica (DPL/LPD)
Incisão infra-umbilical
Incisão supra-umbilical (grávidas/trauma pélvico)
Estudo rapidamente realizado p/ identificar hemorragia
Requer descompressão gástrica e urinária p/ prevenção de complicações
Raramente usado porque é invasivo e requer perícia cirúrgica
CI relativas ao DPL incluem operações abdominais anteriores, obesidade
mórbida, cirrose avançada e coagulopatia preexistente
Aspiração de conteúdo gastrointestinal, fibras vegetais ou bile através do
cateter de lavagem exige laparotomia
Aspiração de 10cc (centímetros cúbicos = ml) ou mais de sangue em pctes
anormais hemodinamicamente requer laparotomia
Critérios de positividade no LPD
Conteúdo GI - sangue não coagulável
Bactérias pelo Gram
100.000 hemácias/mL
500 leucócitos/mL
Amilase > 175mg/dL
Tomografia computadorizada (TC)
Requer o transporte do pcte p/ o scanner (ou seja, a remoção do pcte da
área de ressuscitação), administração de contraste IV e exposição à
radiação
Procedimento demorado (embora nem tanto c/ os modernos tomógrafos)
que deve ser usado apenas em pctes hemodinamicamente estáveis, nos
quais não há indicação aparente de uma laparotomia de emergência
Não realize a TC se atrasar a transferência de um pcte p/ um nível mais
elevado de atendimento
Fornece informações relativas à lesão e extensão de órgãos específicos e
dx lesões de órgãos retroperitoneais e pélvicos
CI relativas ao uso da TC incluem um atraso até que o scanner esteja
disponível, um pcte não cooperativo que não possa ser seguramente
sedado e alergia ao meio de contraste
TC pode perder algumas lesões gastrointestinais, diafragmáticas e
pancreáticas
Na ausência de lesões hepáticas ou esplênicas, a presença de líquido livre
na cavidade abdominal sugere lesão do trato gastrintestinal e / ou do
mesentério, e muitos cirurgiões do trauma acreditam que esse achado seja
indicação de intervenção cirúrgica precoce
Laparoscopia e laparotomia dx
Método aceito p/ avaliação de trauma hemodinamicamente normal,
penetrante, traumatizado, c/ potencial lesão tangencial e s/ indicação de
laparotomia
Laparoscopia é útil para dx lesão diafragmática e penetração peritoneal
Instabilidade hemodinâmica, peritonite, evisceração, sangue na cavidade
abdominal (mesmo estável)
Exames de contraste
Podem auxiliar no dx de lesões especificamente suspeitas, mas não devem
retardar o atendimento de pctes anormais hemodinamicamente; incluem
Urografia excretora
Uretrocistografia (trauma pélvico)
Pielograma/pielografia IV
Estudos de contraste gastrointestinal
Uretrografia deve ser realizada antes de inserir um cateter urinário quando
houver suspeita de lesão uretral
Um cistograma ou cistografia p/ TC é o método mais eficaz de dx uma
ruptura da bexiga intraperitoneal ou extraperitoneal
Se a TC não estiver disponível, o pielograma intravenoso (IVP) fornece uma
alternativa
Quando houver suspeita de lesão de uma dessas estruturas, a TC c/
contraste, os estudos de contraste IV gastrointestinal superior e inferior
específicos e os estudos de imagem pancreatobilíaca podem ser úteis
Avaliação de lesões penetrantes específicas
Etiologia da lesão (p/ ex: ferimento p/ arma branca ou p/ arma de fogo),
localização anatômica (p/ ex: toracoabdominal, anterior, posterior ou flanco) e os
recursos disponíveis influenciam a avaliação do trauma abdominal penetrante
Se trauma penetrante, a cirurgia imediata pode ser necessária p/ o dx e tto
Maioria das feridas p/ arma de fogo abdominal é controlada p/ laparotomia
exploratória
Incidência de lesão intraperitoneal significativa se aproxima de 98% quando a
penetração peritoneal está presente
Facadas no abdômen podem ser tratadas de forma mais seletiva, mas
aproximadamente 30% causam lesão intraperitoneal
Indicações p/ laparotomia em pctes c/ feridas abdominais penetrantes incluem
Anormalidade hemodinâmica
Ferimento p/ arma de fogo c/ trajetória transperitoneal
Sinais de irritação peritoneal
Sinais de penetração peritoneal (p/ exemplo, evisceração)
Feridas toracoabdominais
Pctes s/ indicação de laparotomia imediata
Possíveis lesões no diafragma e nas estruturas abdominais superiores
sugerem a toracoscopia, laparoscopia, DPL e TC
Feridas no abdome anterior: manutenção não-cirúrgica
55% a 60% de todosos pctes c/ facadas que penetram o peritônio anterior
têm hipotensão, peritonite ou evisceração do omento ou do intestino delgado
Necessitam de laparotomia de emergência
Manejo não operatório pode ser considerado em pctes hemodinamicamente
normais s/ sinais peritoneais ou evisceração
Embora um FAST (+) possa ser útil nessa situação, um FAST (-) não exclui a
possibilidade de uma lesão visceral s/ um grande volume de líquido intra-
abdominal
TC e DPL podem permitir o dx precoce da lesão em pctes relativamente
assintomáticos
Lesões em flancos e costas: manutenção não-cirúrgica
Espessura do flanco e dos músculos das costas protege as vísceras
subjacentes contra ferimentos causados p/ muitas facadas e alguns
ferimentos a bala
Opções dx menos invasivas incluem exames físicos seriados (c/ ou s/ exames
FAST em série), TC de duplo ou triplo contraste e DPL
TC deve permitir o dx precoce de lesão quando ela é realizada
adequadamente
Raramente, as lesões retroperitoneais podem ser perdidas p/ exames em série
e TC de contraste
Um DPL positivo é uma indicação p/ uma laparotomia urgente
Indicações p/ laparotomia
Trauma abdominal contuso c/ hipotensão, c/ FAST (+) ou evidência clínica de
sangramento intraperitoneal, ou s/ outra fonte de sangramento
Hipotensão c/ uma ferida abdominal que penetra na fáscia anterior
Ferimentos de bala que atravessam a cavidade peritoneal
Evisceração
Sangramento do estômago, reto ou trato geniturinário após trauma penetrante
Peritonite
Ar livre, ar retroperitoneal ou ruptura do hemidiafragma
TC c/ contraste que demonstra ruptura do TGI, lesão da bexiga intraperitoneal,
lesão pedicular renal ou lesão parenquimatosa visceral grave após traumatismo
contuso ou penetrante
Trauma abdominal contuso ou penetrante c/ aspiração de conteúdo
gastrointestinal, fibras vegetais ou bile do DPL, ou aspiração de 10cc ou mais de
sangue em pctes anormais hemodinamicamente
Cirurgia de controle de danos
Repercussões clínicas de gravidade
Hipotermia
Acidose metabólica
Coagulopatia
Alta chance de óbito pela falência metabólica
Damage control - controle de hemorragia
Prevenção da contaminação
Indicações clássicas
pH < 7,2
Tax < 32ºC
Transfusões múltiplas > 10UI [ ] de hemácias
Princípios técnicos
Acesso xifopúbico
Empacotamento dos 4 quadrantes
Acesso ao retroperitônio
Exame rápido
Realização do indispensável → evitar anastomoses, próteses e shunts
Acesso ao retroperitônio → Cattel e Mattox
Garroteamento do pedículo hepático
Manobra de Pringle
Fechamento da parede
Necessidade de reintervenção
Sd compartimental
Dica → bolsa de bogotá
Tto não operatório
Principais indicações
Trauma fechado
Estabilidade hemodinâmica
Vísceras sólidas (fígado, baço e rins)
Reconsiderações
Hematimétricos
Peritonite
Queda de consciência
Avaliação de outras lesões específicas
Lesões diafragmáticas
Lesões contusas podem ocorrer em qualquer porção do diafragma, embora o
hemidiafragma E esteja mais frequentemente lesionado
Anormalidades no Rx inicial de tórax incluem elevação ou “embaçamento” do
hemidiafragma, hemotórax, sombra gasosa anormal que obscurece o
hemidiafragma ou tubo gástrico posicionado no tórax
Lesões duodenais
Ruptura duodenal é classicamente encontrada em motoristas desenfreados
envolvidos em colisões de veículo motorizado de impacto frontal e pctes que
sustentam golpes diretos no abdômen, como de guidón de bicicleta
Um aspirado gástrico sangrento ou ar retroperitoneal
Lesões pancreáticas e vias biliares
Lesões pancreáticas geralmente resultam de um golpe epigástrico direto que
comprime o pâncreas contra a coluna vertebral
Lesões de cabeça tendem a ser mais graves que lesões de cauda
Às vezes drenagem externa e reconstrução em segundo tempo
Um nível sérico normal precoce de amilase não exclui trauma pancreático
importante
Exploração cirúrgica do pâncreas pode ser garantida após estudos dx
equivocados
Classificação de lesão pancreática
Grau I Contusão ou laceração sem envolver ducto principal
Grau II Transecção distal ou laceração distal c/ lesão ductal
Grau III Transecção proximal ou lesão do parênquima c/ provável lesão ductal
Grau IV Lesão combinada do pâncreas e duodeno c/ papila e vascularização
preservadas
Grau V Lesão maciça: papila e desvascularização
Lesões genitourinárias
Contusões, hematomas e equimoses das costas ou do flanco são marcadores
de potencial lesão renal subjacente e justificam uma avaliação (TC ou PIV) do
trato urinário
Hematúria macroscópica é uma indicação p/ imagem do trato urinário
Hematúria macroscópica e hematúria microscópica em pctes c/ um episódio
de choque são marcadores de maior risco de lesões abdominais renais
TC de abdome c/ contraste IV pode documentar a presença e a extensão de
uma lesão renal contusa, que frequentemente pode ser tratada de forma não
cirúrgica
Fratura pélvica anterior geralmente está presente em pctes c/ lesões uretrais
As rupturas uretrais são divididas naquelas acima (posterior) e abaixo
(anterior) do diafragma urogenital
Tto de lesões urinárias
Rim → rafias/nefrectomia total ou parcial
Tem outro rim?
Ureter - debridamento - rafia ou anastomose - duplo J
Bexiga extraperitoneal - conservador SVD
Bexiga intraperitoneal - rafia
Lesões de vísceras ocas
Equimose transversa linear na parede abdominal (sinal do cinto de segurança)
ou fratura p/ distração lombar (isto é, fratura por Chance) no Rx deve alertar
os médicos p/ a possibilidade de lesão intestinal
Embora alguns pctes apresentem dor e sensibilidade abdominal precoces, o
dx de lesões ocas pode ser difícil, uma vez que nem sempre estão associados
à hemorragia
Principais manobras cirúrgicas
Estômago, duodeno, intestino delgado e cólon
Estômago: rafias - gastrectomias
2ª porção do duodeno → PROBLEMA!
Exclusão duodenal → cirurgia de Vaughan
Intestino delgado
Lesões até 50% do diâmetro → sutura
Diversas lesões em um mesmo segmento → enterectomia e anastomose
Cólon
Anastomose primária X colostomia
Fatores determinantes
Instabilidade hemodinâmica → colostomia
Tempo de lesão e peritonite → se algumas horas, anastomose; se
for 12h ou mais, avaliar colostomia
Reto baixo
Rafia
Colostomia proximal
Retroperitônio
Acesso
Direita → manobra de Cattell / manobra de Kocher
Esquerda → manobra de Mattox
Hematomas retroperitoneais
Zonas Limites anatômicos Condutas
I Central: compreende o pâncreas, a
aorta e a cava abdominal
Devem ser explorados
cirurgicamente (M Kocher e
gastroepiploico)
II Laterais: compreendem os rins, o
baço e as porções retroperitoneais do
cólon
Devem ser explorados os
hematomas expansivos ou
pulsáteis (M Cattell e M
Mattox)
III Compreende a pelve Não devem ser abordados
Arteriografia dx e terapêutica
Lesões de órgãos sólidos
Fígado, baço e rim que resultam em choque, anormalidade hemodinâmica ou
evidência de hemorragia contínua são indicações de laparotomia urgente
Avaliação p/ um cirurgião é essencial
Trauma esplênico (baço)
Órgão comumente mais lesado nos traumas abdominais fechados
Quando
suspeitar?
Fraturas de arcos costais à E
Dor subescapular à E (sinal de Kehr)
Funções do
baço
Princiapal → Produção de IgM → importante na opsonização de
bactérias capsuladas
Complicações devidas à lesão→ principalmente nos pediátricos
→ sepse fulminante pós-esplenectomia. Agentes etiológicos: S.
pnuemoniae, H. influenzae
Indicações de
conduta
conservadora
Estabilidade hemodinâmica
Exame abdominal negativo p/ irritação peritoneal
Ausência de indicações de laparotomia ou lesões que
necessitem de intervenção cirúrgica
Ausência de condições clínicas que aumentem o risco de
sangramento
Lesões esplênicas graus I-III
Trauma hepático
Param espontaneamente na maioria
Várias manobras cirúrgicas
Suturas, balão, tampões de peritônio
Ressecções segmentares
Grau da lesão Descrição
I Hematoma Subcapsular não expansivo, < 10% da superfície
Laceração Não sangrante, < 1 cm de profundidade
II Hematoma Subcapsular, não expansivo, 10-50% da superfície
Laceração 1-3 cm de profundidade, < 10 cm de extensão
III Hematoma Subcapsular, expansivo, > 50% da superfície ou
intraparenquimatoso> 2cm
Laceração > 3cm de profundidade
IV Hematoma Intraparenquimatoso roto sangrante
Laceração Envolvendo 25-50% do lobo
V Laceração Parenquimatosa, envolvendo mais de 50% do lobo
Vascular Veias justa-hepáticas, veias hepáticas principais ou
cava retro-hepática
VI Vascular Avulsão hepática
Hemobilia → arteriografia (dx e
Trauma renal
 
Fraturas pélvicas e lesões associadas
Pctes c/ hipotensão e fraturas pélvicas apresentam alta mortalidade
Tomada de decisão sólida é crucial p/ o resultado ideal do pcte
Fraturas pélvicas associadas à hemorragia comumente envolvem a ruptura do
complexo ligamentar ósseo posterior (isto é, sacroilíaca, sacroespinhal,
sacrotuberoso e pélvico fibromuscular), evidenciada p/ fratura sacral, fratura
sacroilíaca e/ou luxação da articulação sacroilíaca
Mecanismos de lesões e classificação
Fraturas pélvicas são classificadas em 4 tipos, c/ base nos padrões de
força da lesão: compressão da PA, compressão lateral, cisalhamento
vertical e mecanismo combinado
Lesão por compressão da PA é frequentemente associada a uma
motocicleta ou a um acidente c/ veículo motorizado frontal
Este mecanismo produz rotação externa do hemipelvis c/ separação da
sínfise púbica e ruptura do complexo ligamentar posterior
Anel pélvico rompido se alarga, rompendo o plexo venoso posterior e os
ramos do sistema arterial ilíaco interno
Hemorragia pode ser grave e ameaçar a vida
Lesão de compressão lateral, que envolve força direcionada lateralmente
à pelve, é o mecanismo mais comum de fratura pélvica em uma colisão de
veículo motorizado
Em contraste c/ a compressão AP, a hemipelve gira internamente durante
a compressão lateral, reduzindo o volume pélvico e reduzindo a tensão nas
estruturas vasculares pélvicas
Essa rotação interna pode direcionar o púbis p/ o sistema geniturinário
inferior, potencialmente causando lesões na bexiga e/ou na uretra
Podem produzir morbidade grave e permanente, e pctes idosos podem
desenvolver sangramento significativo de fraturas pélvicas p/ esse
mecanismo
Quando isso ocorre, esses pctes necessitam de técnicas precoces de
controle da hemorragia, como a angioembolização
Deslocamento vertical da articulação sacroilíaca também pode romper a
vasculatura ilíaca e causar hemorragia grave
Neste mecanismo, uma força de cisalhamento de alta energia ocorre ao
longo de um plano vertical através dos aspectos anteriores e posteriores do
anel
Este corte vertical perturba os ligamentos sacrospinoso e sacrotuberoso e
leva a uma grande instabilidade pélvica
Mortalidade em pctes c/ todos os tipos de fraturas pélvicas é de
aproximadamente um em seis (5%-30%)
Mortalidade aumenta p/ aproximadamente 1:4 (10%-42%) em pctes c/
fraturas pélvicas fechadas e hipotensão
Pctes c/ fraturas pélvicas abertas, a mortalidade é de aproximadamente
50%
Hemorragia é o principal fator potencialmente reversível que contribui p/ a
mortalidade
Manutenção
Tto inicial do choque hipovolêmico associado a uma ruptura pélvica
importante requer controle rápido da hemorragia e ressuscitação de
fluidos
Controle da hemorragia é obtido através da estabilização mecânica do anel
pélvico e contrapressão externa
Um lençol, aglutinante pélvico ou outro dispositivo pode produzir fixação
temporária suficiente p/ a pelve instável quando aplicada no nível dos
trocânteres maiores do fêmur
Embolização angiográfica é frequentemente empregada p/ a hemorragia
arterial relacionada a fraturas pélvicas
Embora o manejo definitivo de pctes c/ choque hemorrágico e fraturas
pélvicas varie, um algoritmo de tto é mostrado
Recursos significativos são necessários p/ cuidar de pctes c/ fraturas
pélvicas graves
Consideração antecipada da transferência p/ um centro de trauma é
essencial, em ambientes limitados p/ recursos
Pegadinha
Vítima de trauma abdominal, após reposição volêmica inicial está estável
hemodinamicamente e FAST mostrou líquido livre no fundo de saco: qual é a
próxima conduta a proceder? TC
Questões
�. [AMRIGS 2013] Mulher, 20a, dirigindo s/ cinto de segurança, perde o controle
em curva, batendo frontalmente em outro veículo. Trazida ao PS, chega
sudoreica, c/ palidez importante, extremidades frias e agitada. Após o
atendimento inicial ATLS, o FAST mostra líquido livre na goteira parietocólica
de 800mL. Após a reposição volêmica inicial, encontra-se instável
hemodinamicamente. A próxima conduta deve ser:
a. Aguardar a evolução c/ monitorização invasiva
b. Indicar laparotomia exploradora de imediato
c. Realizar punção abdominal p/ caracterizar o líquido detectado
d. Realizar RNM p/ avaliar c/ maior precisão o volume de líquido
e. Realizar nova US p/ melhor investigar a instabilidade
�. [AMP 2013] C/ relação a avaliação complementar do trauma abdominal,
assinale a alternativa incorreta:
a. Nos pctes estáveis hemodinamicamente, uma US c/ líquido intraperitoneal
livre indica uma exploração cirúrgica imediata
b. O objetivo da US, no trauma abdominal, é buscar líquido intraperitoneal livre
c. Rx de tórax pode mostrar pneumoperitônio, conteúdo abdominal no tórax ou
fratura de costelas inferiores
d. TC avalia lesão de órgão sólido e, no pcte c/ US (+), permite graduação da
lesão orgânica
e. TC é o método mais indicado p/ avaliar o pcte estável c/ traumatismo
abdominal fechado
�. [UFRN 2011] Homem, 65a, levou uma facada no dorso à D, posteriormente ao
flanco D. Testemunhas afirmaram que a arma utilizada fora uma faca pequena.
FC 90bpm, PA 128x72mmHg, e FR 24irpm. A conduta mais apropriada nesse
momento é:
a. Urografia excretora
b. Colonoscopia
c. Exame físico seriado
d. Sutura do ferimento e seguimento ambulatorial
e. Nenhuma das anteriores
�. [HIVS 2015] Nos traumatismos abdominais fechados, a chamada hemorragia
em 2 tempos deve-se a:
a. Tamponamento do vaso pela alça
b. Sangramento após a retirada de coágulos
c. Rotura de cápsula esplênica
d. Hematoma de parede intestinal
e. Discrasia sanguínea
�. [CERMAM 2011] Pcte vítima de atropelamento dá entrada no setor de
emergência c/ dor no dorso e na região inferior do abdome. EF revela palidez
cutaneomucosa, hipotensão arterial e taquisfigmia. Rx mostra fratura de bacia
e o lavado peritoneal realizado é (-). O dx provável é de:
a. Hematoma retroperitoneal
b. Lesão de reto
c. Rotura esplênica
d. Embolia gordurosa
e. Choque neurogênico
�. [UFPR 2010] Pcte, 32a, vítima de atropelamento há 48h, desenvolve dor
abdominal localizada no HD, palidez, icterícia, hematêmese e melena. Qual é a
conduta que melhor atende a situação clínica atual?
a. Arteriografia abdominal
b. TC do abdome
c. LPD
d. Laparotomia exploradora
e. EDA
�. [SES-GO 2016] Homem, 30a, dá entrada no PS c/ história de acidente
automobilístico, s/ cinto de segurança. Apresenta equimoses sobre o esterno e
queixa-se de dores torácica e abdominal. Observam-se PA 90x40mmHg, pulso
120bpm e Glasgow 15. Encontra-se verbalizando e taquipneico, c/ MV audível
bilateralmente e percussão normal. O abdome, p/ sua vez, apresenta defesa
involuntária e descompressão dolorosa. O pcte mantém o quadro descrito
após reposição volêmica adequada. A melhor conduta subsequente é realizar:
a. Laparotomia exploradora
b. FAST
c. TC de abdome
d. LPD
e. Nenhuma das anteriores
�. [UFRJ 2016] A falência metabólica desenvolvida em pctes politraumatizados
c/ lesões complexas, que indicam cirurgia p/ controle do dano, é causada por
acidose:
a. Metabólica, coagulopatia e hipotermia
b. Respiratória, coagulopatia e hipertermia
c. Metabólica, hipercoagulobilidade e hipertermia
d. Respiratória, hipercoagulobilidade e hipotermia
e. Nenhuma das anteriores
�. [UFRJ 2016] Homem, 56a, sofre acidente c/ contusão abdominal inferior e
apresenta hematúria macroscópica. A cistografia revela fratura dos ossos
pélvicos e extravasamento de contraste, formando uma coleção organizada e
unilateral. A principal hipótese dx é rotura de:
a. Mucosa vesical
b. Uretra anterior
c. Cúpula vesical c/ comunicação intraperitoneal
d. Cúpula vesical s/ comunicação intraperitoneal
e. Nenhuma das anteriores
��. [INCA 2016] Pcte vítima de trauma abdominal fechado apresenta-seestável
hemodinamicamente, sendo realizada US abdominal evidenciando líquido
livre na cavidade abdominal. Qual seria a próxima conduta?
a. TC abdominal
b. Rx de abdome
c. Repetição de US após 2h
d. Analgesia e atb
e. Nenhuma das anteriores
��. [AMRIGS 2017] Nos traumatismos abdominal, a especial atenção que deve
balizar o atendimento do médico na sala de emergência é:
a. FR
b. Glasgow
c. Estado hemodinâmico
d. Lesões musculoesqueléticas
e. Lesões térmicas
��. [AMP 2013] Pcte c/ traumatismo penetrante de abdome e
hemodinamicamente instável é submetido a laparotomia exploradora. Durante
o inventário da cavidade, observa-se, dentre outras lesões, um hematoma
retroperitoneal na zona 2. Qual é a conduta?
a. Tratar as demais lesões s/ explorar o hematoma, observando a evolução
b. Tratar as demais lesões s/ explorar o hematoma e realizar uma angiografia p/
o dx de lesão do pedículo vascular renal
c. Tratar as demais lesões s/ explorar o hematoma e relizar uma TC no pós-
operatório p/ avaliar o grau da lesão renal e necessidade de reintervenção
d. Realizar US c/ Doppler no transoperatório p/ avaliar o pedículo renal. Caso
esteja comprometido, explorar o hematoma
e. Explorar o hematoma, visto que a provável lesão renal não foi previamente
avaliada por TC ou pielografia venosa
��. [SES-GO 2017] Pcte de 30a, vítima de acidente automobilístico, causado p/
colisão frontal em alta velocidade, é trazido ao PA c/ queixa de dor abdominal
generalizada. Na avaliação inicial, observa-se os itens abaixo. Rx de tórax e Ht
são normais. Qual deve ser a conduta subsequente?
i. Vias aéreas livres, verbalizando, c/ colar cervical
ii. MV audível bilateralmente, FR 30irpm
iii. PA 90x60mmHg e FC 120bpm
iv. Glasgow 15
v. Dor intensa à descompressão brusca do abdome e espasmo involuntário
muscular no hipogástrio
a. LPD
b. FAST
c. TC de abdome
d. Laparotomia exploradora
��. [AMRIGS 2015] Vítima de acidente de trânsito chega ao hospital
hemodinamicamente estável. US demonstra líquido livre na cavidade
peritoneal. É realizada TC, que mostra lesão no baço. A conduta mais
adequada a seguir é:
a. Realizar videolaparoscopia
b. Realizar laparotomia
c. Conservadora, se mantiver a estabilidade hemodinâmica
d. Realizar arteriografia imediata
e. Dar alta p/ tto ambulatorial
��. [
Gabarito
1 - B; 2 - A; 3 - C; 4 - C; 5 - A; 6 - A; 7 - A; 8 - A; 9 - D; 10 - A; 11 - C; 12 - E; 13 - D;
14 - C; 15 -