Doença do Refluxo Gastroesofagico

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Fonte: aula da professora Vanina. 
1 Melinna Cardoso – P6 
DRGE 
INTRODUÇÃO: 
DEFINIÇÃO: 
A DRGE decorre da falha da barreira normal 
antirrefluxo em proteger contra quantidades 
frequentes e anormais de refluxo gastroesofágico. 
o Refluxo gastroesofágico: conteúdo gástrico em 
movimento retrógrado sem esforço a partir do 
estômago para esôfago. 
 
OBS: A maioria dos sintomas decorrem do pH ácido ao 
qual o epitélio do esôfago não está “acostumado”. 
OBS: Há, ainda, o refluxo alcalino que é mais difícil de 
tratar e causa muitos sintomas extra-esofágicos. 
OBS: Sempre que o paciente se queixar de “azia”, deve-
se perguntar o que é azia para ele, pois alguns chamam 
a pirose de azia e outros denominam por azia uma 
queimação localizada no epigástrio. 
EPIDEMIOLOGIA: 
 Acomete 12% da população urbana brasileira; 
 Sexo: igual entre homens e mulheres, mas entre 
homens é mais comum a apresentação de casos 
mais graves, como esofagite e esôfago de Barrett; 
 Aumento da idade é um fator importante na 
prevalência de complicações da DRGE. 
FATORES DE RISCO POPULACIONAIS 
 Idade: aumenta com a idade; 
 Gestação: aumenta durante a gestação  
aumento da pressão intra-abdominal/ alterações 
hormonais; 
 Obesidade: é mais frequente no obeso  aumento 
do volume intra-abdominal; 
 Hérnia Hiatal  principalmente por deslizamento: 
relaciona-se às formas mais graves; 
 Fatores genéticos: sugerem participação genética. 
Na imagem abaixo, observa-se uma Hérnia de Hiato 
por deslizamento  o estômago desliza para a 
cavidade torácica. 
 
Abaixo, observa-se uma imagem por Endoscopia 
Digestiva alta. A  esôfago distal (onde ocorrem a 
maioria das lesões por DRGE. 
o O normal é que a transição esôfago-gástrica 
(TEG) esteja no pinçamento diafragmático. 
Através da EDA, pode-se fazer o diagnóstico de 
hérnia hiatal por deslizamento e medir o 
tamanho da hérnia. 
o Nas imagens que vemos o aparelho de 
endoscopia, estamos vendo a cárdia e o fundo 
gástrico. O normal é que a cárdia esteja 
ajustada ao aparelho. Não estar justa pode ser 
um sinal indireto de DRGE, porém, até mesmo 
a sedação pode relaxar o esfíncter esofágico 
inferior. 
o Assim, através da EDA não se pode dar o 
diagnóstico de Hipotonia do Esfíncter 
Esofágico Inferior (quem faz isso é a 
Manometria), mas sim sugerir que a Cárdia não 
está ajustada ao aparelho. 
 
ETIOPATOGENIA 
As lesões características da DRGE ocorrem quando a 
mucosa do órgão é exposta ao refluxato gástrico que 
contém agentes agressores: ácido, pepsina, sais 
biliares e enzimas pancreáticas. 
Refluxo fisiológico: refluxo de curta duração e rápida 
depuração  todos possuem. 
 
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Refluxo patológico: tem como principal causa as 
aberturas transitórias ou relaxamentos transitórios do 
esfíncter esofágico inferior e hipotensão esfincteriana 
 ocorre várias vezes ao dia, de modo que o paciente 
não consegue depurar o ácido que vai para o esôfago. 
Dilatação do espaço intercelular: mudança 
morfológica mais precocemente observada no epitélio 
esofágico  por isso, a EDA pode ser normal e o 
paciente mesmo assim ter DRGE com sintomas. 
OBS: O refluxo ácido é muito mais comum do que o 
refluxo não ácido; 
OBS: Refluxo não ácido  envolvido na gênese de 
sintomas extraesofágicos como tosse, pigarro e globus 
(“bolo na garganta”). 
OBS: Globus faríngeo também pode estar presente no 
refluxo ácido. 
FATORES PATOGÊNICOS NA DRGE 
A gravidade da doença vai depender de: 
 Episódios de refluxo gastroesofágico: frequência; 
volume ou extensão do refluxato; aberturas 
transitórias e hipotensão do EEI; 
 Redução da capacidade de depuração esofágica; 
 Agressividade do material refluído: ácido, álcalis, 
pepsina e hiperosmolaridade; 
 Redução na resistência tecidual ao conteúdo 
refluído; 
 Natureza do refluxato: líquido ou gasoso; 
CLASSIFICAÇÃO DA DRGE 
1. Doença de refluxo não erosiva: forma mais 
comum  quando possui os sintomas, mas o 
esôfago está normal à endoscopia; 
2. Doença de refluxo erosiva: apresentação clássica; 
 
Imagem de endoscopia digestiva alta, região do esôfago distal, 
onde observa-se que a TEG está um pouco acima e há uma erosão 
longitudinal. Pela classificação de Los Angeles, que vai de A – D de 
acordo com a gravidade, a imagem está na classificação B  lesão 
maior que 5mm que não faz confluência com nenhuma outra 
erosão. Nesse caso, a biópsia não é necessária, a EDA é suficiente 
para classificar. 
OBS: Helicobacter pylori não tem relação com a DRGE; 
ESÔFAGO DE BARRETT: 
Substituição do epitélio escamoso estratificado do 
esôfago por epitélio colunar com metaplasia intestinal; 
o Diagnóstico: Endoscopia Digestiva Alta e Biópsias 
 obrigatoriamente, o diagnóstico é 
histopatológico; 
OBS: Com a metaplasia, a célula esofágica se 
modifica e fica semelhante à célula intestinal; 
o Dano maior: ocorre mais pelo tempo prolongado 
de exposição ao pH ácido inferior a 4. 
o Condição pré-maligna  aumenta o risco de 
adenocarcinoma do esôfago distal. 
OBS: Há a classificação em Barret Curto (lesões de até 
3cm  é preciso ser muito certeiro na hora de biopsiar, 
pois o esôfago sangra muito) e Barret Longo (é mais 
fácil para biopsiar, mas geralmente já possui displasia); 
OBS: Histopatologicamente, a Metaplasia Intestinal 
fecha o diagnóstico de Esôfago de Barret; A presença 
de Displasias de baixo/ alto grau mudam o tratamento 
e o acompanhamento. 
 
Na imagem acima, observa-se que a TEG está um pouco acima do 
nível do pinçamento diafragmático (hérnia hiatal por 
deslizamento). Além disso, é marcante a diferença de coloração  
semelhante a um prolongamento da mucosa gástrica, 
característico do esôfago de Barret. É necessário biopsiar a 
irregularidade. 
DIAGNÓSTICO DA DRGE 
Anamnese cuidadosa: escutar com cuidado para não 
induzir respostas. 
 Sintomas típicos: 
Pirose; 
Regurgitação. 
o Sintomas típicos 2 ou mais vezes por semana, 
durante 4 a 8 semanas; 
o Sintomas associados: sialorréia, eructação e 
sensação de opressão retroesternal; 
 
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 Sintomas atípicos: Extra-esofágicos 
Dor torácica não cardíaca (DTCN); 
Globus faringeus; 
Asma – microaspirações; 
Tosse Crônica; 
Fibrose Pulmonar idiopática; 
Apneia do sono; 
Pneumonias de repetição; 
Otite média; 
Sinusite crônica; 
Rouquidão; 
Pigarro; 
Desgaste do esmalte dentário; 
 Sinais ou sintomas de alerta: independente da 
idade, são indicação para realizar EDA 
Anemia; 
Hemorragia digestiva; 
Emagrecimento; 
Disfagia; 
Odinofagia. 
TESTES DIAGNÓSTICOS 
TESTE DIAGNÓSTICO TERAPÊUTICO: 
III consenso da DRGE Brasileiro  tem recomendação 
A: IBP em dose plena, por um período de 4 semanas, 
em pacientes com menos de 45 anos. 
OBS: O teste diagnóstico terapêutico só pode ser feito 
em pacientes que não possuem sinais de alarme. É 
observada a resposta ao tratamento – se o paciente 
respondeu bem, pode-se fechar o diagnóstico sem 
exames complementares. 
OBS: Acima dos 45 anos, mesmo sem sinais de alarme, 
é necessário fazer a EDA. 
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA: 
Método de escolha  é o mais importante por 
permitir a visualização de complicações; entretanto, o 
exames padrão-ouro são a pHmetria e a 
bioimpedância. 
Permite a visualizar se a presença de erosões 
esofágicas, suas características e realizações de 
biópsias; 
OBS: É feita por um endoscopista e um anestesista, 
pois a droga de escolha para a sedação do paciente é o 
propofol  caso não tenha o anestesista, é preciso ter 
2 endoscopistas na sala; caso só haja um endoscopista, 
ele pode utilizar midazolam/ fentanil e precisa de uma 
auxiliar de enfermagem. 
OBS: É necessário fazer uma boa triagem antes da 
endoscopia, tendo em vista que é um exame invasivo e 
possui seus riscos. 
Indicações de biópsias: complicações de DRGE: 
o Estenose esofágica; 
o Úlcera de esôfago; 
o Esôfago de Barrett. 
 
Na imagem acima,observa-se complicações  possui úlceras e a 
erosão é mais profunda, com base mais alargada, a camada é grossa 
de fibrina e conflui com outras erosões; possui também estenose 
que dificulta a progressão do aparelho. Há indicação de biópsia. 
OBS: A forma não erosiva é quando o paciente possui 
os sintomas típicos, mas a sua EDA é normal. Enquanto 
a forma erosiva é classificada abaixo. 
A classificação endoscópica de Los Angeles é a 
preconizada para caracterizar os achados 
endoscópicos da DRGE; 
 
 Grau A: Erosões mais sutis, <5mm, longitudinais, 
pode haver mais de uma, entretanto, não fazem 
confluência entre elas; 
 Grau B: diferencia-se da A por ter erosões >5mm; 
 Grau C: além de serem >5mm, confluem-se; 
 Grau D: diferencia-se da C pelo fato da confluência 
ocupar mais de 75% da luz do esôfago  chance 
de evoluir para úlceras, estenoses e esôfago de 
Barret. 
 
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RAIO-X CONTRASTADO DE ESÔFAGO 
(ESOFOGRAMA OU SERIOGRAFIA): 
Indicação restrita  casos de disfagia e odinofagia; 
OBS: Consegue observar estenose, acalásia. 
 
CINTILOGRAFIA COM INGESTÃO DE CONTRASTE 
COM TC99: 
Utilizado em crianças e em investigações de 
manifestações atípicas (extra-esofágicas); 
MANOMETRIA CONVENCIONAL E MANOMETRIA 
ESOFÁGICA DE ALTA RESOLUÇÃO: 
Indicações: 
o Antes de realização de pHmetria  definir o 
local exato dos esfíncteres; 
o Pré-operatório da DRGE, afastando acalasia ou 
distúrbios importantes de motilidade de 
esôfago, como por exemplo, a esclerose 
sistêmica; 
o Investigação complementar de disfagia: 
esôfago em quebra-nozes e espasmos 
esofágico difuso. 
PHMETRIA ESOFÁGICA DE 24 HORAS: 
Método específico e sensível para o diagnóstico do 
refluxo ácido gastroesofágico e sua correlação com os 
sintomas referidos pelos pacientes. 
OBS: Ao contrário da bioimpedância, vê apenas 
refluxos ácidos (maioria). 
Indicações de pHmetria: 
o Para documentar a exposição acida em 
pacientes com endoscopia negativa; 
o Pacientes com sintomas típicos de DRGE, com 
endoscopia negativa e refratários (que não 
responderam) ao tratamento com IBP; 
o Adequação de tratamento com supressão 
ácida em pacientes com Esôfago de Barrett; 
o Em paciente com sintomas atípicos, EDA 
negativa e refratários ao tratamento com IBP. 
Phmetria sem fio  cápsula Bravo; 
o Permite o registro prolongado do pH esofágico 
por 96 horas; 
o Seu uso é ainda restrito  alto custo. 
BIOIMPEDÂNCIA: 
Refluxos ácidos e não ácidos. 
Permite que o refluxato possa ser categorizado como: 
o Ácido (pH <4) 
o Fracamente ácido (pH entre 4 e 7) 
o Fracamente alcalino (pH > 7); 
Indicação: avaliação de paciente com sintomas de 
pirose e regurgitação e endoscopia negativa, a 
despeito de terapia adequada com IBP. 
Em pacientes com queixas primárias de dor torácica ou 
sintomas extraesofágicos. 
OBS: Possui as mesmas indicações que a pHmetria, 
porém, é bem mais cara, os convênios não cobrem e 
em Maceió, até então, não houve a aderência de 
nenhum serviço. 
TRATAMENTO 
Objetivo: controle dos sintomas, cicatrizar as lesões e 
prevenir complicações da DRGE; 
Pode ser cirúrgico, clínico e endoscópico (em fase de 
investigação); 
CLÍNICO: 
Medidas comportamentais e farmacológicas: 
MODIFICAÇÕES COMPORTAMENTAIS: 
 Elevação da cabeceira da cama  assim como não 
deitar de estômago cheio; 
 Moderação na ingesta dos seguintes alimentos: 
alimentos gordurosos, cítricos, café, chocolate, 
bebida alcoólica, hortelã, tomates e derivados; 
 Medicações de risco: anticolinérgico, teofilina, 
antidepressivos tricíclicos, bloqueadores do canal 
de cálcio, alendronato; 
 Redução ou cessação do tabagismo; 
 Redução do peso corporal. 
OBS: café, chocolate e refrigerante possuem xantinas 
 aumentam o relaxamento do esfíncter esofágico 
inferior. O café descafeinado possui uma menor 
quantidade de xantinas; entretanto, durante as fases 
de exacerbação, é importante cortar esses alimentos. 
FARMACOLÓGICO 
Alcalinos e sucralfatos: pouco utilizados, tendo em 
vista que produzem apenas alívio sintomático 
passageiro, não chegam a tratar as lesões  Em 
 
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gestantes, o Hidróxido de Mg e de Al são utilizados, 
pois o IBP é contraindicado. 
Bloqueadores dos receptores H2 de Histamina: 
Cimetidina, Ranitidina, Famotidina e Nizatidina; 
o Apresentam Taquifilaxia  usando por mais de 15 
dias, o medicamento perde efeito por conta da 
produção de anticorpos contra ele; 
o Como a DRGE é uma doença crônica, o tratamento 
feito geralmente é de, no mínimo, 2 meses; de 
modo que não adianta tratar apenas com 
bloqueadores de H2. São bons para a supressão 
ácida noturna; 
o Prescritos em situações onde IBP não podem ser 
prescritos. 
Procinéticos: 
Metoclopramida, Domperidona e Bromoprida. 
o Utilizados em associação com IBP, principalmente 
em pacientes com dismotilidade associada a DRGE. 
IBP (Inibidores da Bomba de Prótons): 
o Mais eficazes; 
o Índices de cicatrizações são elevados; 
o Seguros para uso de longo prazo  entretanto, é 
necessário acompanhamento para observar 
possíveis complicações. 
o IBPS disponíveis no Brasil: 
Omeprazol 40 mg; 
Lansoprazol 30 mg; 
Pantoprazol 40 mg. 
Esomeprazol 40 mg 
Rabeprazol 20 mg; 
Dexlansoprazol 60 mg. 
OBSERVAÇÕES: 
 Tempo de tratamento: casos agudos – 04 a 08 
semanas; 
 Sintomas extraesofágicos ou complicações: dose 
dobrada por até 180 dias; 
 Eventos adversos: cefaleia, diarreia, constipação e 
dor abdominal; 
 Na gravidez, o omeprazol enquadra-se na categoria 
C. 
CIRÚRGICO 
Indicações: 
o Esofagites recidivantes após tratamentos bem 
sucedidos, de no mínimo 06 meses; 
o Pacientes que apresentam complicações da DRGE, 
inclusive extraesofágicas; 
o Perspectiva de uso de IBP por longos anos 
(pacientes de baixa idade); 
o Hérnias de grande volume em pacientes com risco 
de volvo ou perfuração. 
Tipo de cirurgia indicada: fundoplicaturas totais 
(Nissen) ou parciais (Lind ou Toupet) e s/n associada a 
fechamento do hiato esofágico; 
Complicação cirúrgica mais frequente: disfagia; 
Acompanhamento pós-cirúrgico: principalmente nos 
portadores de esôfago de Barrett: 
o Sem a presença de displasia – EDA a cada 03 anos; 
o Displasia de baixo grau: a cada ano; 
o Displasia de alto grau: revisão de lâmina após 
cirurgia ou ablação endoscópica.