Aula gravidez ectópica - 8ª ETAPA

Prévia do material em texto

Laís de Campos Bento – Medicina Unicid 
Definição: 
Implantação do ovo fecundado fora da superfície endometrial da cavidade uterina. 
Pode ser tubária, abdominal, cervical ou intersticial. 
Representam 1% das gestações e está entre as principais causas de morte materna 
no primeiro tri. 
Gestação tubária representa 98,3% dos casos (79,6% ampulares, 12,3% ístmicas, 
6,2% fimbriais e 1,9% intersticiais). Gestação ovárica representa 0,15 dos casos. 
Rotura tubária costuma ocorrer mais no istmo. 
*Prenhez heterotópica: gravidez na tuba uterina e na cavidade endometrial, 
costuma ocorrer em pcte que foi submetida a inseminação. 
Etiologia e patogênese: 
Fatores que dificultem ou impeçam o trânsito do ovo para o útero ou antecipe sua 
implantação podem levar À gravidez ectópica. 
Fatores: 
✓ Infecções genitais: por C. trachomatis e N. gonorrhoeoae →possível obstrução 
tubária, diminuição de número e movimento ciliar, aglutinação das dobras da 
mucosa, estreitamento de luz tubária e formação de micro divertículos e a 
destruição de fimbrias. 
o Antecedentes de doença inflamatória pélvica →aumento do risco em 
2-7,5x. 
✓ DIU →quando há falha no método. 
✓ Cirurgias tubárias prévias →salpingectomia, reanastomose tubária, 
fimbrioplastia e aderências conferem maior risco; sendo que após cirurgia 
tubária a chance de gravidez nas tubas é de 4-5x maior. 
✓ Gestações ectópicas prévias →risco de 6-8x maior em desenvolver gestação 
ectópica. 
✓ Técnicas de fertilização assistida: tais pctes submetidas possuem tubas 
anormais com movimento insuficientes para impulsionar o ovo ao local 
correto. Além disso, o uso de altas doses de estrogênio e progestógeno 
também influenciam a motilidade tubária. 
✓ Endometriose. 
✓ Falha na contracepção de emergência com uso de progestogênicos, início de 
atividade sexual precoce, múltiplos parceiros sexuais e tabagismo conferem 
risco aumentado para gravidez ectópica. 
Fisiopatologia: 
Gestação ectópica primaria: a nidação ocorre em único sítio do aparelho genital. 
Gestação ectópica secundária: ovo se desprende do local de implantação e se 
desenvolve em outro local. 
→Gestação ovariana: 
Implantação superficial(ovo na periferia da gônada) ou profunda(ovo circundado 
pela gônada). Costuma ocorrer rotura precoce, ovo passa para cavidade 
abdominal, sucedendo hemorragia, que não costuma se grave; pode permanecer 
envolto em coágulo sanguíneo ou até ocorrer reabsorção total deste. Gravidez não 
é viabilizada. 
→Gestação intersticial: 
Nidação que ocorre em um dos ângulos superiores do útero. Tem evolução normal, 
exceto nas primeiras 10-12 semanas. Sua implantação ocorre no local onde as 
trompas se abrem na cavidade uterina. 
Dor localizada, pequenas perdas sanguíneas levam a distensão do ângulo uterino. 
Pode haver retardo do crescimento com formação de divertículo cavitário e 
consequente abortamento e rotura uterina. 
→Gestação cervical: 
Ovo implantado no canal cervical. A endocérvice é consumida pelo trofoblasto e a 
gravidez se desenvolve na parede fibrosa do canal cervical. Quanto mais alta for a 
implantação, maiores as chances de se desenvolver e causar hemorragia. 
Laís de Campos Bento – Medicina Unicid 
Raramente ultrapassa 20 semanas e costuma necessitar de intervenção cirúrgica 
por conta de sangramento genital. 
→Gestação abdominal: 
Ovo se implanta inicialmente na superfície serosa peritoneal e após pode ter rotura 
ou abortamento ou após desprendimento da superfície ovariana. 
Tem causas como migração anômala do óvulo, defeito de captação e aspiração 
pelo pavilhão tubário. O ovo costuma se localizar no fundo de saco de Douglas ou 
áreas adjacentes. 
É alta a incidência de malformações congênitas por quantidade insuficiente de 
líquido amniótico e raramente os fetos evoluem até serem termos. 
Tratamento: conservador com hospitalização. Pode-se usar MTX se gravidez 
íntegra e pcte estável. Planejar a técnica cirúrgica a fim de proporcionar mais 
segurança a gestante e se próximo à 34semanas →dar corticoide, faz laparotomia 
e retira feto. 
*Se retirar placenta a depender da localização = hemorragia intensa, então não 
costuma retirar. 
→Gestação tubária: 
A maioria dos casos ocorre na área ístmica e ampular. Sendo assim o ovo influencia 
todo o sistema genital com aumento do útero, amolecimento, reação decidual e 
modificações idênticas a gestação uterina normal. 
A tuba aumenta de volume, fica amolecida, assim como útero também aumenta 
de volume. O tecido trofoblástico pode romper vasos e provocar hemorragia. A 
morte embrionária acontece precocemente. 
Após 2 meses iniciais de sua evolução a gestação tubária pode terminar em rotura 
(intensa hemorragia interna)uterina (mais provável de ocorrer no istmo) ou 
abortamento.(ovo na cavidade abdominal com hemorragia discreta). 
Quadro clínico: 
Pode variar entre assintomático ou com leve dor abdominal, que acompanha ou 
não sangramento vaginal até hemorrágico grave, com instabilidade 
hemodinâmica. 
A tríade consiste em dor abdominal (lancinante/ tipo cólica), sangramento vaginal 
(por descamação do endométrio por queda de concentrações hormonais) e atraso 
menstrual. 
Outros sintomas incluem náuseas, vômitos e aumento e volume e sensibilidade de 
mamas. 
Fenômeno de arias stella: deciduação sem a presença de trofoblasto 
Exame físico: 
Em rotura tubária → variações da PA e FC, possível choque hemorrágico 
Abdome: dor a palpação, localizada ou generalizada, pode haver sinais de irritação 
peritoneal, distensão abdominal, DB positivo e diminuição ou ausência de RH e 
sinal de Lafon (sinal de irritação peritoneal com dor em ombro direito). 
Laís de Campos Bento – Medicina Unicid 
Exame ginecológico: sangramento vaginal (fundo de saco), amolecimento uterino 
(ao toque). Massa anexial dolorosa pode ser palpada, e se houver sangramento 
intracavitário pode haver sinais de peritonite. 
Diagnóstico: 
Anamnese e exame físico são capazes de diagnosticar quadros agudos de rotura 
tubária em pcte com sintomatologia característica; contudo gestações ectópicas 
iniciais costumam apresentar quadros subagudos e necessitam de investigação 
mais apurada. 
Dosar B-HCG em gestação ectópica significa valores menores do que os 
comumente observados na gestação normal em mesma IG. Em gestação norma, 
BHCG costuma duplicar entre 37-72h e se em 2 dosagens consecutivas o aumento 
for menor que 54%, trata-se de gestação ectópica em 85% das vezes. 
O USG vaginal é essencial ao identificar sinais característicos da gravidez ectópica 
tais como: saco gestacional extrauterino, embrião com ou sem batimentos 
cardíacos, saco gestacional extrauterino com vesícula vitelínica, anel tubário, 
massa solida ou complexa na pelve. 
Doppler transvaginal auxilia no diagnostico ao identificar fluxo vascular na artéria 
tubária de velocidade relativamente alta e resistência baixa. Possível anel tubário 
que indica gravidez ectópica tubária 
O uso de BHCG e USG são padrão-ouro para diagnostico de gravidez ectópica. 
 
*BHCG pode ser >1500mUI/ml = saco gestacional na cavidade 
Tratamento: 
Depende do estado hemodinâmico do paciente, integridade tubaria e desejo de ter 
filhos. 
TTO pode ser cirúrgico ou clinico, contudo em casos de gestação ectópica 
rota→salpingectomia por laparotomia é o tratamento de escolha. 
Caso gestante queira ter filhos, prefere-se à via laparoscópica, pois evita 
manipulações excessivas e diminui aderências aos órgãos pélvicos. Já gestações 
Laís de Campos Bento – Medicina Unicid 
ampulares requerem tto cirúrgico conservado com salpingectomia, ressecção 
parcial e reanastomose. 
O metotrexato é a medicação mais utilizada no tto de gravidez ectópica integra, 
podendo ser adm. IM ou no saco gestacional. 
Critérios para uso de MTX: gestação íntegra de até 4cm de diâmetro, estabilidade 
hemodinâmica, desejo de procriação, BHCG < 5000 e crescente em 2 dosagens 
consecutivase líquido restrito à pelve. 
Critérios de contraindicação ao MTX: sensibilidade à medicação, necessidade de 
laparoscopia de diagnóstico, impossibilidade de seguimento adequado e 
compreensão insatisfatória do tratamento proposto. 
A falha terapêutica se deve à persistência de elevador valores de BHCG ou na 
presença de sinais clínicos ou ultrassonográficos de rotura tubária. 
*Se hemorragia grande com instabilidade: laparotomia e salpingectomia (retira 
esta tuba) 
*Se hemorragia com instabilidade: videolaparoscopia 
*Conduta expectante(SE FOR ÍNTEGRA): muitas se resolvem espontaneamente 
*MTX é um antagonista do ácido fólico e evita multiplicação celular, para fazer 
efeito tenho que ter saco gestacional <3,5cm, se tiver embrião este deve ter 
ausencia de batimento cardíaco e BHCG <5000. 
*MTX pode ser em dose única ou doses múltiplas 
Conduta com MTX dose única: 
Dia 1: dosar BHCG + adm. MTX 
Dia 4: dosar BHCG 
Dia 7: dosar BHCG, HMG, AST, ALT e creatinina. 
Ou 
Conduta com MTX múltiplas doses 
Dia 1: MTX 
Dia 2: ácido fólico 
Dia 3: MTX 
Dia 4: ácido fólico, dosar BHCG (pode aumentar, deveria diminuir) 
Dia 5:MTX 
Dia 6: ácido fólico 
Dia 7: MTX, dosar BHCG (deve diminuir mais que 15% do valor anterior) 
Questões: 
1. Questão – Em relação ao tratamento da gravidez ectópica marque a alternativa 
CORRETA: 
A. O Metotrexate é um antagonista do ácido fólico que é administrado por via 
subcutânea para erradicar o tecido trofoblástico na gravidez ectópica cujo 
diâmetro da massa anexial não seja superior a 6 cm. 
B. A salpingotomia linear é o procedimento cirúrgico de eleição nos casos de 
gravidez ectópica rota com hemoperitônio. 
C. O tratamento com o Paclitaxel pode ser considerado o de eleição para a gravidez 
cervical verdadeira. 
D. A maioria das gestações tubárias pode se resolver sem tratamento 
2. 
 
3. 
Laís de Campos Bento – Medicina Unicid 
 
4. 
 
5. Após uma gravidez ectópica, há um aumento no risco de uma gravidez ectópica 
subsequente, em alguns casos deixando a mulher estéril. Muitas variáveis 
dificultam a avaliação prévia do risco de desenvolver essa condição. Com relação 
aos fatores de risco de uma gravidez ectópica, é correto afirmar: 
(A) as mulheres fumantes apresentam menor risco de desenvolver gestação 
tubária. 
(B) as mulheres que realizaram a reversão da esterilização são pessoas fora da faixa 
de risco de gravidez ectópica. 
(C) um processo inflamatório de uma das tubas uterinas é um fator de risco para a 
gestação na cavidade abdominal. 
(D) o uso de dispositivo intrauterino (DIU), por ser um método contraceptivo, reduz 
as chances de gestação fora do útero. 
(E) a clamídia, por ser causadora de infecções urinárias, apresenta relação 
desprezível com o surgimento dessa gravidez. 
 
6. Não é causa de prenhez ectópica: 
A. Endometriose 
B. Hipermaturação ovular (ovo nida na tuba) 
C. tumores justatubários 
D. infecção urinária 
 
7. Qual dos critérios é o mais fidedigno para predizer o sucesso do tratamento 
medicamentoso com metotrexate na gravidez ectópica integra? 
a.líquido livre na cavidade peritoneal 
b. diâmetro da massa anexial 
c. BhCG quantitativo 
Laís de Campos Bento – Medicina Unicid 
d. aspecto da imagem ao USG 
E. doppler colorido. 
 
8.Tercigesta com seis semanas refere dor em baixo ventre e sangramento vaginal 
há 3 horas, associado a vômitos e dor no ombro direito. Exame físico: palidez 
cutâneo-mucosa, taquicardia e PA de 80x40mmHg, presença de pequena 
quantidade de sangue em fundo de saco vaginal e dor à mobilização do colo 
uterino. Hipotese diagnostica mais provável é: 
a.gravidez ectópica 
b.apendicitie aguda 
c. doença inflamatória pélvica 
d. descolamento coriomaniotico 
e. aborto infectado. 
 
9. Atualmente, em gravidez ectópica integra com 6cm de massa anexial pode-se 
utilizar como terapêutica: 
a. metotrexate parenteral 
b. ocitocina 
c. metotrexate oral 
d. só o tratamento cirúrgico é possível. 
 
 
 
1D, 2B, 3C, 4B, 5D, 6D, 7C, 8A, 9D