Aterosclerose - Julio - Prática - P1

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P1- Semiologia Médica I Raissa Fidelis - XLVI
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Aterosclerose
Aterosclerose
Arteriosclerose: é o endurecimento das artérias. Se refere ao espessamento e perda da elasticidade da parede arterial. 
Existem 3 padrões diferentes:
1. Arteriosclerose: afeta pequenas artérias e arteríolas
· Pode causar lesão isquêmica distal
· Variantes: hialina e hiperplásica
2. Esclerose medial de Monckeberg: quando acontece depósitos calcificados em artérias musculares
· Mais comum em pessoas com mais de 50 anos
· Lesões não invadem a luz dos vasos
· Não apresentam manifestações clinicas significativas
3. Aterosclerose: é o padrão mais frequente e clinicamente mais importante. 
É uma doença sistêmica da parede vascular caracterizada por lesões na cama intima, chamadas de ateromas/placas ateromatosas/ateroscleróticas. Hoje é considerada como uma doença inflamatória.
· São lesões elevadas.
· Centro mole e grumoso de lipídios (principalmente colesterol) recoberto por uma cápsula fibrosa.
· As placas podem obstruir mecanicamente o lúmen do vaso e se romper, virando uma trombose catastrófica dos vasos.
· Enfraquece a média e pode levar à formação de aneurismas.
· Ocorre principalmente na aorta, carótida, ilíacas (grandes artérias elásticas) e nas coronárias, artérias renais e poplíteas (grandes artérias musculares) - mais comum que a aterosclerose tenha manifestações clinicas relacionadas com isquemia no coração, cérebro, rins e MMII.
· As principais consequências da aterosclerose são IAM, AVC, aneurisma da aorta e doença vascular periférica.
Fatores de Risco
Genéticos - os antecedentes familiares são o principal fator de risco:
· Hipertensão.
· Diabetes - associado ao aumento dos níveis circulantes de colesterol.
· Hipercolesterolemia familial.
Idade - as lesões geralmente são silenciosas até uma certa idade (40-60 anos).
Gênero.
· Mulheres na pré-menopausa são relativamente protegidas contra aterosclerose.
Hiperlipidemia e hipercolesterolemia: é essencial para o desenvolvimento da aterosclerose.
· Quando mais LDL maior o risco
Tabagismo.
Inflamação - presente em todas as etapas de formação da placa e intimamente relacionadas com a progressão e ruptura da placa
Níveis de PCR - a PCR é uma proteína sintetizada na fase aguda, principalmente pelo fígado, em resposta a várias citocinas inflamatórias.
· É secretada por células dentro das placas ateroscleróticas
· Pode ativar as células endoteliais aumentando sua adesividade e estimulando um estado pró-trombótico
· Os níveis de PCR predizem forte e independentemente o risco de infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, doença arterial oclusiva periférica, morte cardíaca súbita, mesmo entre indivíduos aparentemente saudáveis
Hiper-homocisteinemia.
Síndrome metabólica.
Níveis de lipoproteína A - é uma partícula semelhante ao LDL.
Patogenia
O modelo da hipótese da resposta à lesão considera a aterosclerose como uma resposta inflamatória crônica da parede arterial à lesão endotelial. Então, a aterosclerose começa com a agressão ao endotélio por vários fatores, como estresse mecânico e LDL oxidada. A progressão dessa lesão depende da interação entre lipoproteínas modificadas, macrófagos, linfócitos T e constituintes celulares da parede da artéria.
Depois de lesado, o endotélio começa a ter disfunção, aprisionando mais LDL no espaço subendotelial, na camada intima (mis interna da artéria). Moléculas de adesão leucocitária começam a aparecer e atraem monócitos e linfócitos para a parede arterial. Vai acontecer as etapas da inflamação, como a adesão e diapedese, e os leucócitos mononucleares viram células espumosas, devido ao acumulo de lipídeos. O musculo liso se prolifera, tendo deposição de colágeno e matriz extracelular e lipídeos extracelulares.
· A placa possui um núcleo lipídico e pouco denso e uma capa fibrótica - quanto maior o componente fibrótico, menores as chances de rompimento.
· O conteúdo lipídico da placa é altamente trombogênico - quando em contato com a corrente sanguínea, por ruptura da capa fibrosa ou erosão endotelial, ocorrem os fenômenos de adesão e agregação plaquetária, produção de trombina e fibrina, com formação de trombo sobrejacente, que representa o ponto inicial comum das síndromes isquêmicas coronarianas agudas
A placa pode continuar quietinha por anos, mas pode se tornar instável, gerando as manifestações agudas da aterosclerose, como IAM, angina ou AVC.
Apesar da estenose luminal por placa aterosclerótica e vasoconstrição anormal ser basicamente a causa de sintomas das doenças cardiovasculares, é a superimposição de um trombo por erosão ou ruptura de placas que causa a maior parte dos sintomas e manifestações clinicas mais graves dessas doenças.
· Trombose coronariana é a principal responsável por síndromes coronarianas agudas - angina instável, IAM<, morte súbita
Quando está no começo, a camada media se remodela, preservando o diâmetro do vaso por aumentar sua circunferência. Elas passam a ser criticas quando há aproximadamente 70% de oclusão fixa, e aí, em repouso, os pacientes apresentam perfusão cardíaca adequada, mas, no mínimo esforço, a demanda excede a oferta e a dor no peito surge devido à isquemia cardíaca (angina instável).
Formação de Placa
As lipoproteínas de baixa densidade (LDL) transitam da corrente sanguínea para a íntima arterial e acumulam-se sob a camada de células endoteliais. As partículas de LDL sofrem modificação oxidativa na íntima (indicada por picos nas partículas de LDL) conduzindo, assim,a sua ligação ao receptor varredor e entrada nos macrófagos, que acumulam colesterol e se desenvolvem em células espumosas. 
O efluxo de colesterol para lipoproteína de alta densidade (HDL) neutraliza a tendência para a formação de células espumosas. As moléculas liberadas do LDLoxidado ativam as células endoteliais para expressar as moléculas de adesão de leucócitos,que promovem a ligação de monócitos e célulasT na superfície da artéria.
 As quimiocinas estimulam monócitos e células T para migrar para a íntima, onde os monócitos diferenciam-se em macrófagos. Embora muitos macrófagos desenvolvam-se em células espumosas, alguns são ativados, levando à liberação de citocinas pró-inflamatórias, eicosanoides, radicaise proteases. 
As células T, que entram através de mecanismos similares aos monócitos, podem reconhecer os antígenos locais,como os componentes de LDL,que são apresentados a elas porcélulas apresentadoras de antígeno (célulasdendríticas e macrófagos) que expressam as moléculas HLA. As células T cujos receptores podem reconhecer os antígenos locais são ativadas ,levando à liberação de uma série de citocinas que podem ativar os macrófagos e aumentar a inflamação vascular.
Plascas Vulneráveis: 
Principais componentes da placa:
· Núcleo lipídico (colesterol e fosfolipídios).
· Capa fibrosa (colágeno, proteoglicanos e fibronectina)
· A quantidade de colágeno é proporcional à resistência mecânica e estabilidade
· O colágeno é sintetizado principalmente pelas células de musculo liso - se perde essas células - enfraquece a cápsula.
· Essa capa estabiliza mecanicamente a placa e cria uma barreira entre os componentes hemostáticos do sangue arterial trombogênico da placa.
· Células inflamatórias.
Tanto propriedades intrínsecas da placa (vulnerabilidade) como forças extrínsecas que agem sobre ela levam ao risco de ruptura.
Placas mais propensas à se romperem:
· Maiores.
· Remodelamento positivo.
· Núcleo lipídico ocupando mais de 40% da placa.
· Muitos macrófagos, com infiltração deles e de outras células inflamatórias na capa fibrosa e adventícia.
· Capa fina, com poucas células musculares lisas.
· Maior neovascularização.
· 
OBS
Um núcleo lipídico grande e excêntrico pode conferir desequilíbrio mecânico.
Placas com elevado conteúdo lipídico são mais trombogênicas que as fibróticas → macrófagos são a principal fonte do fator trombogênico.
As placas vulneráveis das artérias coronárias são geralmente pouco estenóticas e têm grande conteúdo lipídico. 
Já as placas mais graves localizadasnas carótidas são bem estenóticas, heterogêneas, com predomínio de fibrose e não necessariamente ricas em lipídios (por isso são placas de alto risco não vulneráveis). 
A erosão ou ruptura da placa normalmente desencadeiam um quadro de trombose, evoluindo para obstrução vascular parcial ou total e, muitas vezes, para o infarto tecidual.
Então, há uma parcela muito grande de pacientes assintomáticos, mas com risco catastrófico para um evento coronariano.
· A ruptura, ulceração ou erosão da superfície luminal de placas expões substancias altamente trombogênicas → formação de trombos, os quais podem ocluir parcial ou completamente o lumen → isquemia.
· Pode ter hemorragia no interior da placa, causada pela ruptura da capsula fibrosa ou da parede fina dos vasos em áreas de neovascularização → pode evoluir para uma rápida expansão ou ruptura da placa.
Quando a placa se rompe, pode liberar resíduos ateroscleróticos na corrente sanguínea, produzindo êmbolos → Ateroembolismo.
A pressão induzida pela aterosclerose ou atrofia isquêmica da media com perda de tecido elásticos causa enfraquecimento da estrutura dos vasos → dilatação aneurismática e ruptura.
Extras
A hipercolesterolemia é poligênica, mas tem pessoas que com apenas uma mutação vai definir a presença da doença.
Existem 4 tipos:
1. Hipercolesterolemia elevada;
2. Hiperlipidemia mista;
3. Colesterol alto;
4. Triglicerídeos altos.
Quando há oxidação da lipoproteína ou migração dela para o espaço subendotelial, gera uma inflamação (devemos saber esse processo passo a passo). A lipoproteína migra para esse local e estimulam várias citocinas, chamando mais células e mais processo inflamatório. Mas, existe um receptor chamado scavenger, que não tem saturação, então ele começa a endocitar o LDL infinitamente.
Efeito Glagov: foi descoberto que a artéria modula, vai dilatando, na tentativa de manter a sua luz estável.
O nosso organismo faz alguns mecanismos de fibrinólise quando há muita obstrução. Se houver predominância da trombose, o paciente infarta. 
Se a fibrinólise for maior, ele reverte o processo de isquemia, não tendo mais dor. Se teve um tempo suficiente para ter necrose miocárdica paciente teve infarto. Se não chegar ater necrose, tem-se a angina instável. O que define o infarto ou não então é o tempo.
Como saber se o paciente tem placa aterosclerótica? Analise dos fatores de risco. Alguns fatores de risco estão mais associados a algumas doença que outros. Mas todos os fatores de risco são potencializadores.
Placa aterosclerótica na aorta pode gerar embolia para membros inferiores.. na carótida também.
As manifestações clinicas dependem do território afetado. 
É uma doença sistêmica. 
Angina mesentérica, por exemplo, fica com dor depois da alimentação.
Claudicação intermitente → angina instável nos membros inferiores. 
Dor que limita o esforço por isquemia. Quando para de caminhar, a dor cessa.